1. 引言
非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)，是一种无过量饮酒史及其他明确的损肝因素而有各种因素引起的以肝实质细胞脂肪变和脂肪储积为特征的临床病理综合征[1] 。近年来随着生活水平的提高和生活方式的改变，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的发病率不断升高，而且发病年龄日趋提前。尽管大部分单纯性脂肪肝预后良好，但有部分患者仍可沿着单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化及脂肪性肝硬化的病理演变顺序发展 [2] 。而NASH是NAFLD进展的重要病理阶段，启动了肝纤维化的进程 [3] 。因此，早期有效治疗NASH以防止其发展显得至关重要。我们在临床上遵循辨病与辨证结合的原则。采用泄浊化瘀方治疗非酒精性脂肪性肝炎取得比较满意的疗效，现总结报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
病例均来自2013年6月至2015年12月3家医院专科门诊治疗的患者，其中宁波市中医院140例，慈溪市中医院30例，宁波高新区梅墟医院30例。采用随机数字表法，随机分为治疗组和对照组各100例。治疗组中男84例，女26例；年龄最小为22岁，最大为63岁，平均年龄(40.24 ± 10.35)岁；病程最短者2.5个月，最长者12年，平均病程(32.46 ± 7.22)月。对照组中男82例，女28例；年龄最小为21岁，最大为62岁，平均年龄(39.57 ± 10.86)岁；病程最短者3个月，最长者13年，平均病程(31.52 ± 6.85)月。经t检验及Ridit检验，两组患者在性别、年龄、病程、病情方面比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
2.2. 诊断标准
西医诊断标准：参照执行中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组发布的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(2010修订版) [4] 中非酒精性脂肪性肝炎诊断标准制定：1) 无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/周(女性 < 70 g/周)；2) 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；3) 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状，体检可发现肝脾肿大；4) 血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，血脂升高；5) 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。凡具备上述第1)~4)项和5)项者即可诊断。
中医辨证标准：本病中医辨证标准参照王伯祥等主编的《肝胆病中西医诊疗学》 [5] ，结合临床实际辨证为肝脾失和，浊瘀内结型，制定以下标准。主症：1) 体倦乏力2) 胁肋胀痛3) 脘腹胀满。次症：1)食少纳呆2) 大便不爽3) 形体肥胖4) 胁下痞块5) 苔白腻或黄腻6) 脉弦或弦滑或濡。凡具备上述主症第1)~3)项和次症任意2项及舌、脉者即可诊断。
纳入标准：1) 符合上述西医诊断标准，中医辨证标准者；2) 临床试验获宁波市中医院伦理委员会批准，所有患者都签署知情同意书；3) 年龄在18~65周岁。
2.3. 治疗方法
治疗组：给予自拟泄浊化瘀方，方由苍术15 g、泽泻20 g、制大黄10 g、生山楂30 g、郁金20 g、丹参30 g、茜草20 g、生山栀10 g组成。水煎剂，1剂/d，每次煎药取500 ml，分早、晚2次饭后1小时口服。对照组：给予硫普罗宁片(河南省新谊药业股份有限公司，批准文号：国药准字H410202799) 0.1 g，口服，每次1粒，3次/d；壳脂胶囊(内蒙古福瑞医疗科技股份有限公司，批准文号：国药准字Z20050665) 0.25 g，口服，每次5粒，3次/d。基础治疗：两组患者均在正常按时服药的基础上，嘱之调整饮食结构，控制体重，注意休息，适当运动。两组疗程均为8周。
2.4. 观察指标
症状和体征：包括胁痛、乏力、腹胀、纳差、腹泻等症状，形体肥胖、胁下痞块、舌象、脉象等体征，按照临床证候分级量化计分方法，两组均于治疗前和治疗后，观察记录2次。
血清生化指标：采用BECKMAN全自动生化仪检测，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)血清水平；甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)血清含量，两组均于治疗前后各测定1次。
影像学检查：两组肝脏B超及上腹部CT均于治疗前后各检查1次。
2.5. 疗效判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则(2002试行)》 [6] 及中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年发布的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》制定 [4] 。临床痊愈：临床症状消失或者基本消失，证候的积分下降 ≥ 90%；肝功能指标恢复正常(包括ALT、AST、GGT)；血脂指标恢复正常(包括TG及TC)。显效：临床症状明显改善，证候积分下降 ≥ 70%；肝功能指标恢复正常或者ALT和/或者GGT下降 ≥ 40%；血脂正常，或者TG指标下降 ≥ 40%和/或TC指标下降 ≥ 20%。有效：临床症状好转并且证候的积分下降 ≥ 30%；肝功能即使没有恢复正常，但ALT和，或GGT下降 ≥ 20%；血脂没有恢复正常，TG指标下降 ≥ 20%但<40%，TC指标下降 ≥ 10%但<20%。无效：症状没有明显改善，甚至加重，证候积分下降 < 30%。
2.6. 统计学方法
全部数据均采用SPSS17.0统计分析，计量资料均以平均数 ± 标准差(
)表示；组间比较采用t检验；临床疗效判断采用c2检验；等级资料采用Ridit分析。P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组患者临床综合疗效比较
见表1。
3.2. 两组患者治疗前后肝功能检测结果比较
见表2。
3.3. 两组患者治疗前后血脂检测结果比较
见表3。
Table 1. Comparison of clinical effects of two groups of patients [n (%)]
表1. 两组患者临床综合疗效比较 [n (%)]
与对照组比较：∆P < 0.05。
Table 2. Comparison of liver function changes before and after treatment in two groups (± S)
表2. 两组患者治疗前后肝功能变化比较(
± S)
注：同组治疗前后比较，*P < 0.05；与对照组治疗后比较，∆P < 0.05。
Table 3. Comparison of blood fat changes before and after treatment in two groups (± S)
表3. 两组患者治疗前后血脂变化比较(
± S)
同组治疗前后比较，*P < 0.05；与对照组治疗后比较，∆P < 0.05。
3.4. 两组患者治疗前后B超声像图变化情况
所有患者治疗前均有肝区回声近场弥漫性增强，远场回声衰减，血管网欠清的B超声像图改变。疗程结束后治疗组76例(76%)恢复正常，对照组43例(43%)恢复正常，两者比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
3.5. 不良反应
治疗过程中治疗组有6例开始服药第1周出现大便次数增多，继续服药恢复正常。对照组有4例出现轻微皮疹，5例有轻微腹胀未使用药物治疗自行好转。
4. 讨论
非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)，是指肝病理学有肝细胞大泡性脂肪变性、气球样变性和小叶内炎症等与酒精性肝炎的病理学改变相似，但无过量饮酒史(摄入酒精 < 40 g/周)的疾病 [1] 。近代研究认为，NASH是非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的一种病理阶段，是在非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver, NAFL)基础上的发展，亦是非酒精性脂肪性肝硬化的前期改变 [2] 。流行病学研究表明与NASH有关的最常见的危险因素有：肥胖症、2型糖尿病、高脂血症。NASH患者10~15年内肝硬化发生率高达15%~25%，可出现肝功能衰竭甚至肝癌等并发症。在NAFLD漫长病程中，NASH为NAFL发生肝硬化的必经阶段 [3] 。因此，有效阻止NASH进展是降低相关肝硬化和肝细胞癌发病率的有效途径之一。NASH的发病机制尚未明确，目前普遍接受的是Day等的“二次打击”学说，即第一次“打击”是指肥胖、胰岛素抵抗等引起的肝脏脂质贮积和脂肪变性；第二次“打击”则为在一次打击基础上产生的氧化应激、脂质过氧化、线粒体损害等导致肝脏发生炎症、坏死及纤维化 [7] 。
非酒精性脂肪性肝炎是经历了一个从轻至重，循序渐进的过程，该病在早期阶段的时候一般比较少或者无任何明显的自觉症状，患者多数是在检查身体的时候发现，其随着病情的发展，可出现周身乏力、纳差、脘腹胀满、右胁胀痛、口干口苦、肝肿大、大便溏薄或干结、形体丰腴等症状，按照其临床证候特点可将其分属于中医学“胁痛”、“肝癖”、“黄疸”等范畴。最早在《难经·五十六难》有记载：“肝之积，名日肥气” [8] ，故亦称为肥气病。非酒精性脂肪性肝炎多以嗜食肥甘厚味，伤食碍胃，或久卧久坐，素体肥胖，或情志失调为病因。病变部位在肝，与胆、脾、胃、肾等脏腑有关。对其发病机理，多数中医学者认为是肝失疏泄，脾失健运，痰浊内生，瘀血阻滞，肝郁化热而最终形成湿、痰、瘀、热互结，痹阻肝脏脉络形成非酒精性脂肪性肝炎 [9] 。
我们发现非酒精性脂肪性肝炎病程冗长，患者多形体肥胖，常有体倦乏力、胁肋胀痛、脘腹胀满、口干口苦、食少纳呆、大便不爽粘滞、胁下痞块，苔白腻或黄腻，脉弦或弦滑，或濡等症状和体征。其中医基本病机为肝脾失调，浊瘀内积。气滞湿浊蕴结中焦，清浊相混，壅阻气机，肝为浊滞而失调达，脾为浊阻而失健运，气血浊瘀相互搏结，停于肝脏而成本病，其浊瘀为本病的关键，为病多实。故非酒精性脂肪性肝炎其病位在肝，涉及脾、胃。针对其病机特点，治疗遵仲景“五脏元真通畅，人即安和”之旨，以“通”为主，采用疏肝健脾、泄浊化瘀法。浊祛瘀化，脾得健运，肝复条达，气血通畅，则肝疾自愈。泄浊化瘀方由 [10] ：苍术、泽泻、制大黄、生山楂、郁金、丹参、茜草、生山栀八味药组成。苍术燥湿健脾；泽泻化湿泄浊；制大黄、生山楂、丹参清热利湿，导滞泄浊祛脂；丹参与山楂配伍有消食健胃，活血化瘀之功效；郁金、茜草活血化瘀，疏通肝络；生山栀清三焦之热；全方合用能起泄浊祛脂，活血消积，疏肝健脾之效。现代药理研究证明 [11] [12] ，泽泻能抑制外源性TG在肝内合成，抑制肝内脂肪堆积明显降低血清TC、TG和LDL-C (低密度脂蛋白胆固醇)，促进血清HDL-C (高密度脂蛋白胆固醇)水平升高，并能改善肝功能。大黄所含的大黄多糖，可使高脂饲料诱导的高脂血症小鼠血清和肝脏总胆固醇、甘油三酯和过氧化脂质(LPO)明显下降，大黄醇提取物有明显降低血清总胆固醇的作用，大黄水提取物(大黄煎剂)也有降脂作用。丹参能降低肝脂质沉积，从而降低了肝脂的含量，具有降低TC、TG、抗脂蛋白氧化作用。山楂及山楂黄酮能显著降低血清和肝脏丙二醛(MDA)的含量，增强红细胞和肝脏超氧化物歧化酶(SOD)的活性，抑制脂质过氧化物，预防脂质代谢紊乱，降低血脂，减轻肝内脂质沉积。本次研究证实：泄浊化瘀方能明显改善非酒精性脂肪性肝炎症状及体征，恢复肝功能及血脂，有较好的降脂降酶作用，临床疗效确切，值得进一步推广应用。
基金项目
宁波市社会发展项目(2013C50051)。
*通讯作者。