1. 引言
玫瑰痤疮(Rose Acne)是一种常见的慢性炎症性皮肤病，好发于面颊部及鼻周，主要侵犯血管及毛囊皮脂腺单位 [1] 。临床上以暂时性或持续性的面部红斑、潮红和毛细血管扩张为主要表现，常被称为酒渣鼻。
流行病学调查表明，不同国家玫瑰痤疮患病率不一，患病率从2%到22%不等 [2] [3] ，美国玫瑰痤疮患病率为5.3%，俄罗斯玫瑰痤疮患病率为5.0%，德国玫瑰痤疮总患病率为12%，其中红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮患病率为9%，丘疹脓疱型玫瑰痤疮患病率为3% [4] ，在这两种亚型玫瑰痤疮中，女性患病率较男性稍高 [5] [6] 。我国目前暂没有流行病学大数据调查，仅有某城市小样本流行病学调查数据，其结果显示玫瑰痤疮患病率为6.5% [7] 。根据玫瑰痤疮的临床表现和形态学特征，将其主要分为以下四种亚型 [8] ：红斑毛细血管扩张型(Erythema telangiectasia rosacea, ETR)又称为I型；丘疹脓疱型(Papular pustular rosacea, PPR)是我们熟悉的II型；III型即鼻赘型(Pachyntic hypertrophic rosacea, PHR)；IV型则为眼型(Ocular rosacea, OR)。其中II型玫瑰痤疮发病率相对较高 [9] 。
II型玫瑰痤疮是指在以面部炎症损害和慢性红斑为主的I型玫瑰痤疮的基础上，缓慢出现丘疹、脓疱等临床表现，往往在面颊部、口周及鼻部等部位多见。患者常常自觉面部干燥、瘙痒，严重者甚至感觉到灼热、刺痛等不适。有研究表明，玫瑰痤疮家族史者，其患该病的可能性更大：美国有一项研究调查表明有15%~40%的玫瑰痤疮患者有家族遗传倾向；Steinhoff等 [10] [11] 研究发现玫瑰痤疮亚型不同，基因表达也不同，且玫瑰痤疮的基因表达不同于健康者。有玫瑰痤疮家族史者，出现玫瑰痤疮的概率远较健康者高，甚至高达4倍。Toll样受体2 (Toll-like receptor 2, TLR2)基因在4q32，速激肽受体3 (Tachykinins receptors 3, TACR3)基因在4q25，两者相邻，TACR3基因多态性也许通过上调丝氨酸蛋白酶激肽释放酶5 (Kallikrein5, KLK5)增加LL-37的表达，最终参与II型玫瑰痤疮的形成 [12] 。Karpouzis等 [13] 通过研究发现具有TACR3 rs3733631 G等位基因的男性患者患II型玫瑰痤疮的可能性更大。
目前发现，存在于人体内唯一一种Cathelicidin类抗菌肽是LL-37 [14] ，其主要由角质形成细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及巨噬细胞等多种细胞产生 [15] 。LL-37包含37个氨基酸残基，N端的前两个氨基酸残基为亮氨酸(L)，故此得名。众多因素可以通过多种方式影响分泌细胞增加LL-37的分泌，提高LL-37的活性，从而诱导疾病的产生和加重疾病的发展。LL-37不仅能促进炎症介质及细胞因子的释放，还能起到细胞趋化作用，引起免疫细胞分化，从而调节免疫功能，同时它还具有直接抗菌作用 [16] 。此外，LL-37还能促进肥大细胞脱颗粒，促进内皮细胞的增殖，并影响血管生成。在细胞因子的影响下，LL-37以不同的途径增强天然的免疫反应 [17] 。LL-37这些作用可加重玫瑰痤疮的炎症反应，刺激血管形成，导致血管扩张，在临床上主要表现为面部潮红、毛细血管扩张、丘疹、脓疱等玫瑰痤疮样症状 [18] 。在健康者皮肤中，角质形成细胞中内很少检测到LL-37的表达 [19] 。然而，玫瑰痤疮患者因为异常的抗菌肽产生和蛋白酶的激活，增加LL-37表达水平，使其在皮肤中可以被检测到。在玫瑰痤疮患者皮肤中取少许肽片段注射到小鼠皮肤内，小鼠同样表现出了玫瑰痤疮样表现，故证明了玫瑰痤疮中的抗菌肽有致病作用 [20] 。
PDT有红光和蓝光两种治疗，红光到达的深度较蓝光为甚，因PPR皮损相关较深，故选红光照射治疗。红光不仅能直接杀灭皮肤深部的蠕形螨，还可以抑制环氧合酶的表达与前列腺E2的释放，减少炎症反应。
本课题研究选取PPR患者为研究对象，治疗组采用PDT治疗，对照组采用口服盐酸多西环素片治疗，一方面通过患者自觉症状和临床医师评判病情是否缓解；另一方面通过测定血清中LL-37表达水平，比较治疗前后LL-37表达水平变化情况，探讨LL-37在PDT治疗PPR中为缓解症状而发挥的作用。本课题选取：2019年9月~2022年10月应用光动力疗法治疗仪治疗60例II型玫瑰痤疮患者，取得满意疗效，现报告如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
按照随机数字表法将2019年11月至2020年10月青海大学附属医院皮肤科门诊就诊的PPR患者60例分为治疗组(予以光动力治疗)和对照组(予以口服盐酸多西环素片治疗)，每组各30例。本课题研究经该校附属医院伦理委员会批准，60例患者均自愿参加并签署知情同意书。
入选标准：
1) 符合2004年NRSEC玫瑰痤疮诊断标准，且为II型者；
2) 年龄18~60岁患者，男女不限；
3) 过去三个月内未口服或外用维甲酸，或过去一个月内未口服糖皮质激素、抗感染药物、抗过敏药，未使用任何其他方法治疗玫瑰痤疮者；
4) 能坚持完成疗程和定期随访者；
5) 患者知晓情况且同意，并签署同意书者；
6) 征得青海大学附属医院伦理委员会同意，并获得受试者同意者。
排除标准：
1) 不符合玫瑰痤疮诊断标准II型，年龄在18岁以下或60岁以上者；
2) 在治疗期间，使用其他任何方法治疗玫瑰痤疮者；
3) 正处于哺乳期或妊娠期女性者；
4) 有系统性疾病或传染性疾病者；
5) 面部皮肤有较严重的急性期感染、破溃者；
6) 有光敏史患者；既往对艾拉光动力制剂、多西环素类药物过敏者；
7) 合并精神疾病或不能配合完成治疗者。
2.2. 药物、试剂和仪器
1) 主要药物：盐酸氨酮戊酸外用散(艾拉，上海复旦张江生物医药股份有限公司，118 mg/瓶，国药准字：H20070027)；盐酸多西环素片(林诺清，河北东风药业有限公司，0.1 g/片，国药准字：H13021945)。
2) 主要仪器：LED-IB型光动力治疗仪(徐州科诺医学仪器设备有限公司)。
3) 主要试剂：人LL-37 ELISA试剂盒(上海信裕生物科技有限公司)。
2.3. 治疗方法
a) 治疗前准备：
详细询问并记录研究对象基本信息(姓名、性别、年龄、职业、地址及联系方式等)，并向其交代病情，告知治疗目的、预期、费用，以及可能出现的不良反应及注意事项。研究对象了解情况后自愿签署操作治疗的知情同意书。通过研究对象自觉瘙痒程度评分，专业医师对研究对象治疗前后红斑、丘疹及脓疱严重程度判断并评分，以及采用King UV皮肤检测仪治疗前后影像对比图进行疗效的评定，治疗前后提取研究对象2 ml外周静脉血，用ELISA法检测血清LL-37的表达水平，并对上述数据、资料记录、汇总及分析。
b) 治疗组治疗：
治疗组予以光动力治疗，每2周1次，共3次。嘱研究对象在治疗期间避免阳光直晒，做好面部保湿和防护(尽可能的用医用化妆品)，同时清淡饮食，避免食用辛辣刺激物、咖啡因、避免暴晒，戒烟限酒等。
1) 治疗前向研究对象说明相关事宜，并在知情同意书上签字；
2) 清洁面部皮肤；
3) 将艾拉配制成浓度为5%的新鲜胶液；
4) 将新鲜配制的胶液涂抹于病变处及其周围0.5 cm正常的皮肤和粘膜上；
5) 避光封包(1~2)小时，然后使用洁净水清洗面部，直至皮肤无油腻感；
6) 研究对象戴防护镜，应用LED-IB型光动力治疗仪，输出波长(633 ± 10) nm，局部照射，输出功率60~100 mW/cm2，灯与其面部皮损处距离约10 cm，每次照射时间为20分钟；
7) 术后立即采用冷喷或冷敷至少30分钟，治疗48小时内严格避光，待痂皮自然脱落约1周时间，期间不化妆、不热水浴，不要搔抓治疗部位。
c) 对照组治疗：
治疗前向研究对象说明注意事项，签署知情同意书，予以口服盐酸多西环素片，每次0.1 g，每天1次，连用6周。嘱研究对象在治疗期间避免阳光直晒，做好面部保湿和防护(尽可能的用医用化妆品)，同时清淡饮食，避免食用辛辣刺激物、咖啡因、避免暴晒，戒烟限酒等。
2.3.1. 观察指标及疗效判定
a) 每次治疗前，研究对象自觉主观评定：瘙痒程度有4个等级，依次计为0~3分。无，记0分；轻度(轻微痒感)，记1分；中度(瘙痒可以忍受)，记2分；重度：瘙痒难以忍受，记3分。专业医师主观评定(见表1)：每次在治疗前，均由同一名医师根据皮损情况(红斑、丘疹、脓疱)对面部进行评分；
b) 专业医师客观评定：主要采用King UV皮肤检测仪(生产国：韩国，功率：330 W，镜头参数：F5.6 IS0800 AWB)通过影像对比患者治疗前后的皮肤。
Table 1. Subjective scoring criteria of physician
表1. 医师主观评分标准
c) 在治疗前后提取所有研究对象各2 ml外周静脉血，用ELISA法检测血清LL-37的表达水平并记录数值。具体操作步骤如下：
1) 将血清标本提前从冰箱取出，在室温下放置20分钟后，从铝箔袋中取出必要的板，剩余的板条密封好放回4℃的冰箱；
2) 配置洗涤液：蒸馏水按1:2稀释，剩下的洗涤缓冲液放回4℃冰箱；
3) 设置标准品孔和样本孔，将不同浓度(4000、2000、1000、500、250、125 pg/ml)的标准品50 μl加入到标准品孔内；
4) 样本孔中加入待测样本50 μl，空白孔不加；
5) 除空白孔外，标准品孔和样本孔各孔均加入100 μl的辣根过氧化物酶(HRP)标记的检测抗体，反应孔用密封膜密封，然后放入37℃恒温箱，温育时间为60 min；
6) 倒掉液体，在吸水纸上敲打晾干，每个孔内加满洗涤液(350 μl)，静静放置1 min，倒掉洗涤液，继续在吸水纸上敲打晾干，如此反复洗板5次；
7) 每个孔加入50 μl底物A和50 μl底物B，在37℃恒温箱温育15 min，期间注意避光；
8) 最后在每孔内加入50 μl的终止液，在450 nm波长处测定各孔OD值(不超过15 min)，并计算出对应的样本浓度。
2.3.2. 疗效判定
评判标准：疗效指数 = (治疗前总积分 − 治疗后总积分)/治疗前总积分 × 100%。疗效分治愈、显效、有效及无效四个等级。疗效指数不小于90%者为治愈；疗效指数在60%至89%内者为显效；疗效指数在20%至59%内者为有效；疗效指数小于20%者为无效。总有效率 = (治愈数 + 显效数 + 有效数)/治疗例数 × 100%。
2.3.3. 安全性评价
治疗期间，密切观察并询问两组患者出现所有不良反应，光动力治疗可能出现的不良反应有烧灼感、刺痛感、局部水肿、渗出、红斑以及色素沉着等；口服多西环素主要不良反应为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不适。随访2月，患者病情恢复情况及是否有无新发皮损等。
2.4. 统计学方法
数据处理采用SPSS 20.0软件，对检测指标数据进行分析。符合正态分布的计量资料用均数 ± 标准差(
)描述，两组间计量资料的比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。两组疗效(有序数据：治愈、显效、有效、无效)，属于等级资料，两组疗效比较采用秩和检验。
3. 结果
3.1. 两组患者一般资料的比较
将本次纳入符合条件的60例PPR研究对象的一般资料进行统计学分析，治疗组男性12例，女性18例，平均年龄(34.40 ± 9.33)岁。对照组男性11例，女性19例，平均年龄(30.73 ± 7.83)岁，结果显示两组研究对象在年龄、性别上均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性(详见表2)。
Table 2. Comparison of general information between two groups of type II rose acne (
)
表2. 两组II型玫瑰痤疮患者一般资料的比较(
)
3.2. 两组患者有效率的比较
经过一个治疗周期(6周)后，比较两组的疗效分布，治疗组的总有效率(93.33%)，高于对照组(83.33%)，该有效率属于等级资料，经秩和检验，差异有统计学意义(Z = −2.242, P < 0.05)，提示治疗组的临床疗效优于对照组(详见表3)。
Table 3. Comparison of effective rates between two groups of patients [n (%)]
表3. 两组患者有效率的比较[n (%)]
3.3. 两组患者治疗前后血清LL-37表达水平的比较
治疗前，治疗组与对照组血清LL-37表达水平相比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；治疗后，治疗组与对照组血清LL-37表达水平比较，差异有统计学意义(P < 0.05)；治疗组治疗前后血清LL-37表达水平比较对比，有统计学意义(P < 0.001)；对照组治疗前后血清LL-37表达水平比较，差异有统计学意义(P < 0.001) (详见表4、图1)。
Table 4. Comparison between two groups of patient’s serum LL-37 before and after treatment (
, pg/ml)
表4. 两组患者治疗前后血清LL-37水平的比较(
, pg/ml)
Figure 1. Comparison between two groups of patient’s serum LL-37 before and after treatment (pg/ml)
图1. 两组患者治疗前后血清LL-37水平的比较(pg/ml)
4. 讨论
玫瑰痤疮的确切发病机制尚不清楚，可能与玫瑰痤疮患者皮损处天然免疫异常有关，紫外线、毛囊蠕形螨感染等刺激导致异常的血管扩张、充血，临床上甚至还可能出现丘疹、脓疱等损害。LL-37在健康人体皮肤中含量较少，不易被检测出，但受到外界刺激如感染，炎症及紫外线辐射时，蛋白抗菌肽18是无活性LL-37前体，被释放到细胞外，再通过KLK5加工成具有活性的LL-37。LL-37刺激血管内皮细胞增殖，由甲酰基肽样受体-1 (Formyl peptide receptor-like 1, FPRL-1)所介导，LL-37促进前列腺素E2 (Prostaglandin E2, PGE2)合成，是借助于环氧合酶信号途径，从而促进血管形成，在玫瑰痤疮患者中表现为弥漫性持久性面部红斑和毛细血管扩张。LL-37通过不同通道激活肥大细胞，促进肥大细胞释放趋化因子及其他炎症因子 [21] 。肥大细胞进一步导致血管扩张，促进血管形成等加重炎症反应。LL-37还具有趋化炎症因子的作用。研究表明，在玫瑰痤疮患者皮损内可检测到较多的炎症细胞，如淋巴细胞、中性粒细胞及肥大细胞等 [22] 。由此可见，LL-37严重影响玫瑰痤疮疾病的发生及发展，故我们考虑可以通过降低LL-37的表达水平，或阻断LL-37的效应达到治疗玫瑰痤疮的效果。
目前玫瑰痤疮治疗方法很多，不仅有局部外用药物治疗，还有口服药物治疗及手术治疗等，但主要以药物为主 [23] 。本课题研究中，对照组患者使用的是口服盐酸多西环素片，多西环素是中国酒渣鼻诊疗专家共识中认可治疗PPR的一线治疗，是一类广谱抗菌药物，不仅能抑制白细胞趋化，还能选择性抑制细胞免疫，从而达到减轻炎症反应的目的。褚娜等研究显示 [24] ，多西环素通过下调炎症因子，抑制活性氧及中性粒细胞趋化，减弱金属蛋白酶的活性，抑制血管内皮细胞生长因子活性，从而达到抑制血管扩张，减少炎症反应。
目前，PDT治疗玫瑰痤疮的机理不清，其可能的机制有：1) 利用光能激活光动力效应，产生单线态氧和自由基等细胞毒性物质，使细胞结构和功能被破坏，从而抑制皮脂过度分泌、促进皮损愈合等作用；2) 光动力能影响Toll样受体表达及细胞因子分泌，影响成纤维细胞分泌基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinase, MMP) 1和MMP3 [25] ，调节免疫系统、诱导T淋巴细胞凋亡 [26] [27] ；3) 毛囊蠕形螨等微生物因自身能合成和储存大量的卟啉，促进光化学反应，而被红光直接杀伤；4) 抑制真皮内血管扩张；5) 通过调节炎症因子，进而改变局部炎性微环境 [28] 。
本课题研究收集病例共60例，治疗组男性12例，女性18例，平均年龄(34.40 ± 9.33)岁。对照组男性11例，女性19例，平均年龄(30.73 ± 7.83)岁，结果显示两组患者在年龄、性别上均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。治疗组30例患者，经予以光动力治疗后，治愈6例，显效14例，有效8例，无效2例，总有效率93.33%；对照组30例患者，经予以口服盐酸多西环素片治疗后，治愈2例，显效10例，有效13例，无效5例，总有效率83.33%。两组患者总有效率比较，差异具有统计学意义(P < 0.05)。研究结果表明，光动力治疗II型玫瑰痤疮的临床效果确切，且光动力治疗效果较口服多西环素效果明显。治疗组，治疗前血清LL-37表达水平均值为(1262.90 ± 209.81) pg/ml，治疗后血清LL-37表达水平均值为(927.70 ± 200.41) pg/ml；对照组，治疗前血清LL-37表达水平均值为(1206.59 ± 196.29) pg/ml，治疗后血清LL-37表达水平均值为(1044.07 ± 244.59) pg/ml。统计学分析结果提示，治疗前，两组患者血清LL-37表达水平经比较，无统计学意义(P > 0.05)；治疗后，两组患者血清LL-37表达水平值均较治疗前下降，差异有统计学意义(P < 0.001)；且治疗后治疗组(光动力治疗)下降幅度较对照组(多西环素治疗)大，差异有统计学意义(P < 0.05)。结果表明可以通过降低血清LL-37表达水平，即减少LL-37的生成或阻断LL-37的效应进而达到治疗。研究结果提示PDT可能在调节免疫功能方面发挥作用，通过抑制维生素D通路、Toll样受体2途径及内质网应激途径等减少LL-37产生，从而达到抑制炎症反应及血管的扩张。治疗组30例患者均对光动力治疗耐受，无光敏剂过敏，6例患者治疗中和治疗后出现疼痛，术后出现干燥、红肿等不适，通过予以冷敷及保湿剂后缓解，术后(1~3)天不适症状消失。对照组30例患者有4例患者出现轻微恶心，腹部不适，嘱患者饭后服用，症状缓解，能继续参加研究治疗。随诊两个月后，治疗组患者无明显新发皮损，对照组患者有2例患者在原皮损处出现新发皮损。
但由于在本课题研究中，患者均来自于本地，患者来源较单一，未在其他省市进行随机对照研究，且因为该疗法相对而言，患者接触和了解有限，推广力度不够，以至于收集病例数量偏少，属于小样本研究，结果可能存在偏差。下一步需要扩大样本量，必要时考虑增加治疗次数，进一步评估光动力治疗PPR的效果。
综述所述，光动力是一种无创、操作简单，安全性高，起效快，不良反应少且轻微的新型治疗II型玫瑰痤疮的方法，值得临床推广使用。
基金项目
2019年青海大学附属医院青年基金项目编号ASRF-2020-YB-09。
NOTES
*通讯作者。