1. 引言
宫内外复合妊娠(Heterotopic pregnancy, HP)是胚胎在宫腔内和其他任何部位同时种植并发育的一种病理妊娠状态。在自然妊娠状态下，发病率约1/30,000 [1] 。然而，随着辅助生殖助技术的开展，HP的发病率可高达１%~3% [2] 。宫内合并宫角妊娠(Cornual heterotopic pregnancy, CHP)是指胚胎在宫内和宫角同时妊娠，发生率约占HP总数的2% [3] ，死亡率高达2%~2.5% [4] 。因此，及时诊断、及时处理能有效改善患者预后，这对妇产科医生来说是很大的挑战。
由于CHP的发病率低，只有少数报道讨论或总结了治疗方式。本文报道1例宫内合并宫角妊娠，腹腔镜手术中清除宫角妊娠，成功保留宫内妊娠，最后分娩一健康男婴。旨在引起临床重视，加深对该疾病的认识，并加强管理，以期改善母儿结局。报道如下。
2. 病例资料
患者，女，29岁，G2P1。患者主因体外受精–胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)术后41天，阴道出血26天，下腹隐痛1天入院。因继发性不孕，2022年2月28日于我院生殖遗传科行IVF-ET治疗，成功移植2个胚胎。根据胚胎移植日推测LMP：2022-2-11。在IVF-ET胚胎移植后12天，尿妊娠试验阳性。在胚胎移植后14天，经阴道超声提示“宫内早孕”。孕6 + 2周，患者出现阴道出血，就诊于我院，查阴道超声提示“宫内妊娠”(图1)。孕8 + 2周，患者再次出现阴道出血伴下腹痛，就诊于我院查阴道超声B超示：宫内早孕，左宫角混合回声团(异位妊娠？)，大部分向外凸，其中央可见一直径约15 mm的液性暗区，内似可见卵黄囊样回声(图2)，高度怀疑CHP收住院。
为避免宫角异位妊娠囊破裂，在积极术前准备下行腹腔镜手术。术中见子宫如孕50+天大小，左侧宫角至输卵管间质部局部膨大、增粗，直径约4 cm，可见1 mm破裂口(图3)。自左侧宫角凸起处荷包缝合打结预防出血，双极电凝患侧输卵管系膜至左侧宫角，剪刀离断，并切除左侧宫角妊娠病灶部位，内可见绒毛组织。此外，我们考虑到宫角血供丰富，组织薄弱，采用10号双丝线缝合左侧宫角，并加固一次。用取物袋取出妊娠病灶组织及左侧输卵管。术后，组织学检查证实存在绒毛(图4)。
3. 术后随访
患者术后定期的产检，孕期平稳。最后，孕36 + 6周，于我院产科在腰硬联合麻醉下行瘢痕子宫下段剖宫产术，娩一男婴，体重2800 g，生后Apgar评分第1分钟为10分，第5分钟为10分，第10分钟为10分。术中探查子宫(左侧宫角缺如)可见陈旧性手术瘢痕，表面可见缝线，无渗血(图5)。
Figure 1. Transvaginal ultrasonography: intrauterine pregnancy germ
图1. 阴道超声：宫内妊娠囊
Figure 2. Transvaginal ultrasonography of CHP: left cornual mixed echo-mass
图2. CHP阴道超声：左侧子宫角混合回声团块
Figure 3. Laparoscopy showing a ruptured left cornual gestational sac
图3. 术中腹腔镜：左侧宫角异位妊娠破裂
Figure 4. Histological examination consequence of cornual gestational sac
图4. 腹腔镜术后病理：左侧宫角妊娠组织，组织学证实存在绒毛
Figure 5. Stumps of left uterine cornua after cesarean section
图5. 剖宫产术中：左侧宫角
4. 讨论
4.1. CHP的临床表现、诊断
CHP临床表现不典型，诊断依赖于超声检查和血清HCG。由于宫内和宫角同时存在妊娠囊，血清HCG的值可能高于正常，导致诊断困难且延迟 [5] [6] 。由于诊断延误，容易发生宫角破裂，甚至部分CHP患者在妊娠早期发生子宫破裂。比如，有文章报道了1例CHP患者在胚胎移植后23天发生子宫破裂 [3] 。据统计，CHP的孕产妇死亡率约为2%~2.5% [7] 。因此，早期诊断对降低CHP的发病率和死亡率非常重要。
4.2. CHP的发病机制
目前，CHP的发病机制尚不清楚，可能受多种因素的影响。有学者认为既往盆腔手术，特别是输卵管手术史(异位妊娠史)，还有慢性盆腔炎及输卵管炎症，以及促排卵、IVF-ET等均为高危因素 [8] [9] 。为了提高妊娠率，会选择多胚胎移植。有相关报道称，CHP的风险可能与多胚胎移植密切相关 [6] [10] ，这可能与囊胚的发育潜能高于卵裂期胚胎以及子宫内膜对囊胚有着较高的容受性有关。因此，有学者建议进行单胚胎移植，可有效降低异位妊娠 [11] 。然而，有研究表明，胚胎移植数量并不是CHP的危险因素 [12] 。本例患者与之相似，曾有剖宫产的盆腔手术史，此次妊娠接受了辅助生殖技术并移植了两个胚胎。
4.3. CHP的治疗方式
目前对于CHP的治疗方式尚无统一共识或指南，大多数都是病例报道。治疗的难点不仅在于需要清除宫角的异位妊娠囊，还要成功保留宫内妊娠囊，降低继续妊娠的潜在风险。因此，CHP的管理涉及许多决策和技术挑战。CHP的主要治疗方案包括手术和保守治疗。
常见手术方式包括经腹或腹腔镜下宫角切开取胚或者宫角楔形切除。Xu等人报道了14例CHP患者，其中10例患者行腹腔镜下患侧宫角切除术，成功保留宫内妊娠至足月分娩，获得良好的妊娠结局 [3] 。与保守治疗相比，手术会破坏子宫结构的完整性，手术时间更长，可能刺激子宫收缩从而增加流产的风险 [13] 。因此，在我们的手术过程中，是有经验的腹腔镜医师进行手术，操作轻柔，减少手术时间，减少对子宫的刺激；因为宫角血运丰富且组织薄弱，精湛的缝合技术，可以很好地避免孕晚期宫角破裂的风险。除此之外，需要患者良好的依从性，术后必须进行严密的产科监测和随访，以确保母儿的安全。对于CHP术后的分娩方式，为降低分娩时宫角破裂的风险，一般会选择剖宫产。
CHP的另一种治疗方式是超声引导下减胎术。有学者报道了5例CHP患者，通过阴道超声引导下选择性减胎术，成功终止了宫角的异位妊娠，最后2例足月产，2例早产，1例死产 [14] 。然而，氯化钾、甲氨蝶呤等减胎药物的有效性和安全性还有待进一步探究，应避免使用。因此，可以选择单纯的宫角胚胎抽吸，却容易出现组织物残留，增加持续性异位妊娠，最终导致子宫角破裂出血的风险。
在本案例中，患者宫角妊娠破裂，不适合保守治疗，进行腹腔镜下行患侧宫角切开 + 妊娠病灶清除术，使宫内胎儿继续妊娠，最后获得良好的母胎结局。一方面，说明腹腔镜下行患侧宫角切开 + 妊娠病灶清除是治疗CHP的有效方法；另一方面，说明手术时机的选择、手术医师的操作技术及经验、术后严密监测都是病例成功的关键因素。因此，CHP治疗方案的选择应根据患者的实际情况以及临床医生的经验，制定个体化的诊疗方案。
5. 结论
总之，CHP是一种严重的妊娠并发症。早期诊断离不开超声检查，其发病率随着辅助生殖技术的应用而逐渐升高，临床医生需加强相关知识的学习，正确认识和评估，尽早诊断、及时处理，有助于改善CHP的妊娠结局。手术应该在训练有素的妇科腹腔镜医生和经验丰富的支持团队的医疗机构中进行。
NOTES
*通讯作者。