中西医结合治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛的研究进展

Research Progress on the Combination of Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Unstable Angina Pectoris of Qi Deficiency and Blood Stasis Type

摘要: 不稳定型心绞痛(unstable angina, UA)是由于不稳定粥样硬化斑块糜烂或破裂，引起冠状动脉血流急剧减少，导致冠状动脉内血栓形成所致，胸痛为其最主要的临床表现。其发病机制有二种理论：一：是冠状动脉管腔因粥样硬化斑块导致的进行性狭窄；二：是不稳定的粥样斑块突然破裂。不稳定型心绞痛作为冠心病(coronary heart disease, CHD)的常见类型，西医治疗主要是手术治疗和药物治疗，其最终目的都是改善心肌血流供血，以缓解心绞痛等症状，药物治疗主要是以控制和防止血小板聚集、降低血脂和稳定住已形成的斑块，让其不再快速进展，但长期服用西药治疗，易导致肝肾功能受损、产生耐药等不良反应，且单纯使用西药治疗在改善患者长期预后等方面临床疗效欠佳。中医药治疗原则是整体观念，辨证论治，若与西医联合疗法，不仅临床效果能进一步的提高，在改善病人生存质量、延长患者寿命、减少长期服用西药带来的不良反应方面有大大的优势，因此，本文对中西医结合治疗不稳定型心绞痛的综述如下。

Abstract: Unstable angina (UA) is caused by erosion or rupture of unstable atherosclerotic plaques, which causes a sharp decrease in coronary blood flow, resulting in intra-coronary thrombosis, and chest pain is the main clinical manifestation. There are two theories of its pathogenesis: one is the progressive narrowing of coronary lumen caused by atherosclerotic plaque; the other is the sudden rupture of unstable atherosclerotic plaques. Unstable angina pectoris, as a common type of coronary heart disease (CHD), is mainly treated by Western medicine through surgery and medication, with the ultimate goal of improving myocardial blood flow and supply to alleviate symptoms such as angina pectoris. The main purpose of drug treatment is to control and prevent platelet aggregation, reduce blood lipids and stabilize the plaque that has been formed, so that it will not progress rapidly. However, long-term use of western medicine is easy to lead to liver and kidney function impairment, drug resistance and other adverse reactions, and the use of Western medicine alone has poor clinical efficacy in improving the long-term prognosis of patients. The principle of TCM treatment is a holistic concept and treatment based on syndrome differentiation. If it is combined with Western medicine, not only can the clinical effect be further improved, but also has great advantages in improving the quality of life of patients, extending the life span of patients and reducing the adverse reactions caused by long-term use of Western medicine. Therefore, this paper summarizes the treatment of unstable angina pectoris by combining Chinese and Western medicine as follows.

1. 病因病机

汉代张仲景在《金匮要略》提出胸痹的基本病机为“阳微阴弦”，以脉象对其定论，为上焦阳虚、阴寒内盛，故胸阳不振，寒饮阻滞，即为“阳微阴弦”的明确所指。《素问•举痛论》中写到胸痹因寒邪客于经脉内外，致“不通则痛”之实痛和“不荣则痛”之虚痛，《三因极——病症方论》曰：“六淫天之常气”，是外因，“七情人之常性”，是内因。张松峰[1]认为心脾两脏母子相及，若子脏有病，必然会累及其母子脏，最终导致母子两脏皆异常。饮食、情志、劳倦等因素，均可伤及脾胃，运化失健，痰浊内生，上犯心胸，胸阳失旷；病久脾胃渐虚，气血生化乏源，不能濡养心脉，心脉拘急而痛。

2. 内治法

2.1. 中药

随着中医药迈向国际大舞台，中医的神奇也再次让国人大放异彩，中医药采用益气活血法治疗不稳定心绞痛气虚血瘀型方面疗效显著、安全性高。舟无水则停，血无气则瘀，段富津(国医大师) [2]认为胸痹本虚多气虚、标实多血瘀，运用益气活血之“三参丹饮”治疗气虚血瘀型胸痹。寇林利等[3]通过“络虚通补法”治疗气虚血瘀型CHD心绞痛取得了良好的疗效。治疗气虚血瘀型胸痹心痛当以益气活血为治则，“平治于权衡，去宛陈莝”。袁海波教授[4]治疗胸痹心痛时，以益气散瘀为治疗思路。同时，将血瘀作为发病的关键致病因素，袁老将消瘀之法总结以下几个方面。① 理气化瘀 ② 温通化瘀 ③ 消痰祛瘀 ④ 益气化瘀。袁老将丹参、延胡索、三七、没药等作为化瘀基础药，针对气滞，常配合枳壳、陈皮、佛手等理气药，已达气行则血行之功。针对阳虚，常与温阳之药如桂枝、仙灵脾配伍，已达温通血脉之功。针对痰湿留滞，常选择藿香、佩兰芳香之品，已行气消痰祛瘀之功。针对气虚，配合人参、黄芪、山药补气之品，已达补气行血之功[5]。王智灿等通过临床观察59例患者对照着给予阿司匹林肠溶片100 mg 1日/次饭前口服。阿托伐他汀钙片20 mg 1次/日口服。琥珀酸酸美托洛尔片23.75~47.5 mg 1日/次口服，根据病情选择合适剂量。试验组给予常规西药联合培元逐瘀汤，每天2次，每次1袋，早晚饭后，150 ml开水冲服。连续治疗4周后发现联合培元逐瘀汤治疗能更好地提高临床疗效，改善气虚血瘀型稳定型心绞痛患者的临床症状、中医证候和心电图。同时，能改善患者TC、LDL-C水平，降低hs-CPR水平，提示培元逐瘀汤可能具有降低炎症因子水平、调节血脂代谢的作用。高媛等[6]运用西医常规治疗加中药补阳还五汤和丹参饮加减治疗冠心病心绞痛患者，结果显示观察组心绞痛症状疗效总有效率为90%，对照组为73.3%，两组比较，差异具有统计学意义(P < 0.01)，季昭臣通过Meta分析[7]总结得出，参松养心胶囊、麝香保心丸均可以改善临床症状，减少心绞痛发作，减少硝酸甘油用量，对心电图有改善效果。侯丽娜[8]采用益气活血汤治疗冠心病心绞痛，服药1个月后，总有效率为90.0%，说明益气活血汤能活血行气，祛瘀止痛，改善心绞痛症状。

2.2. 西药

冠心病心绞痛的首选治疗方式是药物疗法。它不仅能够缓解心绞痛的症状，还改善供血、血脂浓度及血液高凝状态。临床上常用的包括硝酸酯类，抗血小板聚集药物，调脂类等经典药物。

2.2.1. 抗栓治疗

环氧化酶(cycloxygenase, COX)抑制剂，通过抑制COX活性而阻断血栓素A2 (thromboxane A2, TXA2)的合成，达到抗血小板聚集的作用。阿司匹林是抗血小板治疗的基石，所有病人只要无禁忌都应该使用。P2Y12受体拮抗剂，通过阻断血小板的P2Y12受体抑制剂ADP诱导的血小板活化，稳定型冠心病病人主要应用氯吡格雷，临床上对阿司匹林过敏或无效者，可选用本药作为替代治疗。常冠楠等[9]通过研究得出阿司匹林联合50 mg氯吡格雷的疗效最好，二者合用是针对老年UA患者的最佳治疗方案。有研究表明阿司匹林可降低心肌梗死或死亡的发生率，ACS后连续服用阿司匹林2年，可以减少46%主要血管事件[10]。

2.2.2. 抗凝治疗

抗凝治疗是通过抑制各种凝血因子，来达到阻止血液凝固，血栓形成的目的。临床上常用低分子肝素、利伐沙班等。王晋华[11]将100例不稳定型心绞痛患者，依据治疗方式不同分为参照组(55例)和观察组(45例)。参照组给予除抗凝之外的其他冠心病的常规治疗，观察组对比对照组加用抗凝治疗。结果表明在不稳定型心绞痛患者治疗过程中，予以抗凝治疗，可以明显减少心绞痛发作次数，程度等，提高对于UA的治疗效果。

2.2.3. 抗心肌缺血治疗

此类药物主要通过降低心率，血压，心肌收缩力或心室预负荷有效减少心肌耗氧量，以及通过冠状动脉的扩张增加心肌供氧[12] [13]，缓解心肌缺血的症状。

意大利一项多中心的随机试验比较了2456名稳定型心绞痛患者透皮和口服硝酸盐后的心绞痛缓解情况以及发作频率，试验结果表明无论是透皮还是口服给药均可在24小时内缓解大多数稳定型心绞痛患者的心绞痛症状，使用透皮硝酸甘油后2周内无心绞痛的患者比例从12%増加到54%，使用口服硝酸盐后从15%增加到49%，同时两种给药方式的心绞痛患者的心绞痛发作频率均降低，头痛是其最常见的副作用，相较于透皮给药，口服给药方式更常见[14]。

2.2.4. 调脂治疗

不稳定型心绞痛一个重要的发病机制便是不稳定斑块的存在，低密度脂蛋白(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)作为构成斑块的重要部分，降低LDL-C对于UA的防治，有着重大的意义。

他汀类药物具有抗炎、抗氧化、抑制血小板聚集和血栓形成、调脂稳定斑块、抑制泡沫细胞溶解形成LDL、抑制心肌重塑和减少心肌细胞凋亡的作用[15]，常用药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等。

3. 外治法

3.1. 中医

凡病多从外入，故医有外治法。《素问·至真要大论》曰“从内者调其内，从外者治其外”，现代医学大量文献明确指出，中、西医内治法配合外治法如针灸疗法、中药足浴疗法、穴位贴敷疗法、雾化吸入疗法等，能进一步提高的临床疗效。

3.1.1. 针灸疗法

中医针灸疗法认为本病是由于气血阻滞不通，经气运行不畅所致。《灵枢·经脉》指出：“手心主之别，名曰内关，……系于心包，络心系，实，则心痛；虚，则为心烦”。针灸对于本病的治疗原则是行气活血、疏经通络。临床研究表明针灸治疗或针灸配合常规中西药治疗冠心病不稳定型心绞痛具有良好的疗效，能明显减轻患者心绞痛症状，改善患者心肌缺血，促进患者心功能的恢复。现代研究表明针灸预处理后能明显减少心肌细胞的凋亡程度，减轻心肌损伤，提高细胞自噬能力，对心肌具有保护作用。同时，针灸能降低细胞炎症因子，有抗炎、改善血管内皮功能障碍和心脏自主神经功能障碍等作用。并且针灸能通过改善心肌能量代谢、影响神经体液传导通路、调节肠道菌群等方面起到治疗和保护作用。徐文博等[16]研究发现，针刺心肌梗死大鼠模型的内关、心俞穴，可以促进血管内皮生长因子的表达，对心肌梗死后心肌组织的损伤具有保护作用。傅家明等[17]发现，对于心肌缺血再灌注损伤，针刺心俞穴可以显著的降低大鼠血液中血清CK、LDH含量，从而起到治疗作用。动物研究[18]提示，针灸治疗能降低心肌热休克蛋白20 (HSP20)和HSP27的含量、减少心肌梗死面积、保护心脏功能。临床研究[19]表明通过、对膻中穴、心俞穴穴位外治疗法，能有效改善心电图缺血性改变，且没有任何的不良反应。冯润芬[20]等通过外敷心俞，能明显缓解冠心病心绞痛患者的症状、改善心电图指征以及缺血面积。高血压也是冠心病重要危险因素之一，卫彦等[21]发现，膈俞穴穴位埋针针法治疗原发性高血压效果显著，不仅具有降压作用，同时还能维持血压的稳定。临床研究[22]发现足三里穴位注射治疗具有调节心率、改善心功能、抗心衰的作用。Mei-Yao Wu等[23]发现，针刺能够降低各年龄组的冠心病发病率，降低纤维肌痛患者冠心病的发病风险，不管患者是服用口服类固醇、非甾体抗炎药还是他汀类药物，针灸组患冠心病的人数均少于非针灸组。研究[24] [25]表明，针灸治疗对心脏缺血性损伤和心力衰竭有预防和治疗作用。此外，Wang Q [26]等试验表明，在急性心梗患者经皮冠状动脉介入治疗之前，对患者进行针刺预治疗可减轻介入手术对心脏损伤。陈晨等[27]通过电针治疗冠心病心绞痛，观察在常规西药治疗的基础上联合使用电针(膻中、内关、心俞)的疗效，治疗四周后，电针组总有效率为93.%，优于西药组76.7% (P < 0.05)，电针组的心绞痛持续时间、发作频率均低于西药组，差异有统计学意(P < 0.05)，说明在内关、膻中等穴行电针治疗能疏调气机，降低患者心绞痛的发作频率，预后较好。

3.1.2. 中药足浴疗法

足疗起源于古代中国，早在几千年前，中医就发现了“足是人之根，泡脚治全身”的妙处。中药足浴是中药与水相煮，通过中药释放到水的药理作用，舒张毛细血管，改善血液循环，且足底存在脏腑器官的反射区，刺激反射区吸收中药液，并输送到全身，达到疏经通络的作用。马维辉等[28]用中药足浴联合西医常规治疗UAP患者，治疗15天后，结果显示心绞痛疗效(93.3%)明显高于常规组(75.0%)，且两组治疗后均无明显不良反应。研究表明[29]药物足浴可使药物通过皮肤进入机体，使其有效成分更好的被人体吸收，从而更好的发挥药物作用。孙健[30]在对照组西医对症治疗的基础上，试验组采用养心汤联合足浴疗法，研究目的是探究其临床疗效，疗程结束后分析相关指标，结果显示试验组养心汤联合足浴在稳定型心绞痛的治疗效果上明显优于对照组。研究发现[30]人体足部有300多个穴位，将足部浸泡于中药汤液时，药物可以通过足部皮肤进人体，通过血液循环遍及全身，在缓解疲劳的同时，还可以增强脏腑各项功能，从而起到防病治病的作用。

3.1.3. 穴位贴敷疗法

穴位贴敷疗法，又称“天灸”“敷灸”“药物灸”“贴药”等，穴位贴敷是指将不同功效的中药，通过一定比例的调配，再经过加工，而后制成膏药，贴敷在特定穴位上，逐层渗透进皮肤，发挥疗效作用。贯淼[31]将102例诊断为气滞血瘀型的心绞痛患者随机分为2组。对照组予常规西药治疗，治疗组予以上治疗外，加用穴位贴敷治疗。结果显示穴位贴敷治疗组在心绞痛症状改善总有效率、中医证候积分等方面均优于对照组，且差异有统计学意义。穴位贴敷能有效减少气滞血瘀型心绞痛患者的心绞痛发作次数和程度。现代药理研究证明[32]，穴位贴敷疗法可通过皮肤–神经–内分泌网络对机体的免疫功能和内分泌功能进行调节，并具有增强吞噬细胞生理功能的作用，从而促进炎症消散、吸收作用。目前医学所研究的透皮治疗系统，是中医穴位贴敷疗法在当今社会的一种创新与发展[33]，敷贴疗法类似于现代医学的透皮治疗系统，通过皮肤吸收药物有效成分，达到疾病治疗与预防目的，在保持药物疗效的同时避免了药物所引起的胃肠道反应以及肝、肾功能损伤等的负面影响[34]。具有其他药物疗法，具有其他药物疗法无可比拟的优势。

3.1.4. 五运疗法

宋一亭老师[35]认为运动疗法(太极拳、八段锦、五禽戏)是治疗冠心病的核心，通过促进气血循环，改善预后具有重要意义。其中，八段锦作为康复的运动处方，对于调整脏腑阴阳，未病防治，具有很重要的指导意义。郑景启观察[36] [37]老年冠心病病人行太极拳的康复训练效果。老年冠心病患者经太极拳康复训练后，舒张压较空白组降低，1 min储备心率亦较之改善。推拿及整脊疗法：郝克倩等[38]对冠心病心绞痛病人进行穴位推拿及整脊疗法等康复治疗。治疗后均能改善心电图、血压结果，并显著降低冠心病心绞痛严重程度。

3.1.5. 耳穴压豆法

李健等[39]运用耳穴压豆治疗冠心病心绞痛，对照组常规服用西药，观察组予以西药联合耳穴压豆Ｃ心脏点、心、神门、胸等)治疗，治疗2个疗程后，观察组总有效率为97.0%，明显优于对照组79.41% (P < 0.05)，说明联合耳穴压豆疗法，能减少心绞痛发作频率及发作时间，优化治疗效果。张敏等[40]将60例UA患者随机分为研究组(30例)和对照组(30例)，西药治疗两组相同，研究组在其基础上根据脏腑理论和耳穴功能选择相应耳穴进行压豆治疗，治疗2周后研究组在胸痛症状、硝酸甘油停减率等方面改善明显。

3.2. 西医

手术治疗的越发成熟，已成为当下时代不可或缺的技术，冠状动脉血运重建术有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(GABG)，血运重建术可以缓解心绞痛，但通常只用于对充分的药物治疗没有反应或收效甚微以及急性心肌梗死的患者。整体上GABG术效果优于PCI术，但风险更大，通常用于左主干合并2支以上冠脉病变，或多支血管病变合并糖尿病的患者。

4. 小结

随着时代的变迁，人们饮食习惯、生活方式的改变，加之当代人学习压力、工作压力变大，致使患心血管疾病的人数呈大幅度增加。据有关研究数据显示：心血管疾病(cardiovascular diseases, CVD)是导致我国居民死亡的主要原因之一，患病率及死亡率仍处于持续上升阶段，且呈现出年轻化发展趋势。而在临床治疗方面，单纯使用西药治疗有一定的局限性，中医与西医可以互相取长补短，联合治疗不仅可以减轻患者的临床症状，还能改善预后、降低并发症发生的机率等等，故中医药联合西药治疗，两者内外兼修、相辅相成，具有疗效确切、安全性强的特点，具有很高的临床价值。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。