摘要: 刘丽教授认为“肾虚痰湿”是痰湿型多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome, PCOS)不孕症发生发展的核心病机，提出以温肾健脾，化痰除湿为治疗原则，以补肾健脾、活血利水为治疗根本，调补冲任为治疗核心，将理气化痰法贯穿全程，依据三因理论，灵活运用苍附导痰化裁方，指导患者从饮食、起居、情绪管控等方面来进一步调节患者异常代谢和生殖内分泌症状，改善受孕情况等。
Abstract: Professor Liu Li believes that “kidney deficiency and phlegm-dampness” is the core pathogenesis of infertility of phlegm-dampness polycystic ovary syndrome (PCOS), and proposes to warm the kidney and strengthen the spleen, remove phlegm and dehumidification as the treatment principle, tonifying the kidney and strengthening the spleen, promoting blood circulation and rehydrating water as the treatment basis, and regulating adjusting the Chong and Ren as the treatment core. The method of regulating qi and eliminating phlegm throughout the whole process, according to the theory of three factors, flexibly use modified Cangfu Daotan Decoction decoction to guide patients to further regulate abnormal metabolism and reproductive endocrine symptoms from the aspects of diet, daily living, emotional control, etc., and improve pregnancy.
1. 引言
研究显示20%~30%的不孕症与PCOS相关，PCOS所致的不孕症病程迁延日久、病情冗杂，是现代妇科疾病中的热点和难点问题[1]。现代医学可通过促排卵药进行治疗，但损伤卵巢功能的风险较大；利用辅助生殖技术的经济负担过重。中药及其复方制剂在此方面独具优势，不仅疗效佳且安全性高[2] [3]。刘丽教授认为肾阳衰微是痰湿型多囊卵巢综合征不孕症的发病之本，痰瘀博结是发病之关键。刘教授灵活应用苍附导痰汤加减治疗该类型不孕症，取得了满意效果。笔者有幸随其临证并有所感悟，现将刘丽教授治疗经验总结如下，以期对提高不孕不育疗效有所裨益。
刘丽，第一届龙江省名中医，第二届全国百名杰出青年中医，是第五批全国名老中医学术继承人。从事医疗、教育、科研工作35年余，继承国医大师马宝璋教授“冲任学说”([4], p. 1)，擅长不孕症和盆腔炎性疾病后遗症的诊治。
2. 肾虚、湿滞、痰凝、血瘀
多囊卵巢综合征，临床以不孕、月经紊乱、多毛、痤疮、肥胖及双侧卵巢持续性增大、雄激素过高、持续性无排卵为特征，祖国医学没有PCOS确切的病名，但根据其临床表现可归属“月经后期”“月经过少”“闭经”“崩漏”“不孕”等范畴，近年有文献归纳出临床上脾虚、痰湿型患者占多数，超过半数的患者体重超重[5]。刘教授依据多年临床经验指出该病本在肾虚，病理因素不外乎湿滞、痰凝、血瘀三大方面。
肾气亏虚即先天禀赋不足，加之后天脾虚，调理失宜，致肾气不足，肾精匮乏，天癸至迟，的候不现，冲任欠盈，血海不满，故月经稀发，量少色淡，甚经闭而难以受孕。《傅青主女科》云：“女子以血为本”“血足则子宫易于容物，皆有有子之道也”。《景岳全书·妇人规》云：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成”“凡男女胎孕所由，总在气血……其有不能孕者，无非气血薄弱。”刘丽教授认为血乃妊娠的物质基础，脾肾二脏是参与血生成的重要脏器，女性生殖功能与气血密切相关。脾乃后天之本，水谷生化精血之源，若后天脾胃功能虚弱，脾阳虚、脾不统血或脾不生血，化源无力，则无以荣养肌肉四肢百骸，气血虚弱则胞脉不充，十二经脉气海不能满溢，导致经水不按时来潮，轻则月经后错、形成PCOS，重则不能摄精受孕([4], p. 2)。痰湿内蕴，冲任受阻，因痰湿之邪易于阻碍气机，气机不畅易加重气虚，两者相互影响后造成本更虚，标更实。《女科切要》曰：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”患者体形肥胖为痰湿之体，躯脂满溢，遮隔子宫，不能摄精成孕，或痰阻气机，不能启动氤氲孕育之气而致不孕。明代李诞谓：“大凡经水不通，肥人多气弱有湿痰，瘦人多血怯有火。”痰一旦形成，病位广泛，病情复杂、缠绵、变化多端。湿滞、痰阻进一步造成瘀阻胞宫，可见情绪不稳定，皮肤干涩，胸闷烦躁，少腹刺痛，等证候，而凝血内蕴不散，津液黏附，着而不去，化为痰饮。“血不利”和“痰水”互为因果。痰、水均为阴邪，形成后又进一步阻碍气机，壅塞脉络，继而加重血瘀，痰瘀互结，胶结难解，胎孕难成[6] [7]。
3. 临证用药特色
3.1. 苍附导痰加减方补肾健脾，理气导痰
苍附导痰汤加减方(茯苓20 g，白术20 g，山药25 g，川芎15 g，红花10 g，醋三棱10 g，醋莪术15 g，麸炒苍术15 g，山萸肉15 g，醋香附15 g，炒山桃仁15 g，牡丹皮15 g，赤芍20 g，炙淫羊藿15 g，盐菟丝子20 g，蜜远志10 g，首乌藤15 g，北柴胡15 g，醋青皮10 g，麸炒枳实15 g)温通并用，攻补兼施，补血亦活血，温肾健脾不留瘀。淫羊藿体轻气雄，可壮阳益精；菟丝子补肾助阳；茯苓、白术、山药健脾化痰；赤芍活血化瘀疗效佳；川芎，为血中气药，有活血化瘀之功，再配以炒桃仁、红花，共奏活血通络行滞之效；麸炒苍术、山萸肉健脾疏肝；北柴胡、醋香附、醋三棱、醋莪术、醋青皮、牡丹皮、麸炒枳实破气行滞；蜜远志、首乌藤安神交通心肾，诸药合用，阳长阴消，瘀滞得散，经水通畅，胎孕可成。
另外，刘丽教授在临床上治疗多囊卵巢综合征时常加入荷叶、皂角刺、通草、石菖蒲、胆南星之类，重视“祛痰除湿，通便导滞”之法，给予邪气以出路。据《本草纲目》云：“荷叶服之，令人瘦劣”。随着对荷叶降脂减肥作用机制研究的深入研究，荷叶的降脂减肥作用渐渐被人们所接受，且已在临床治疗中取得了较好的效果[8]。皂角刺、通草二药合用畅达冲任。现代药理学研究表明，皂角刺的重要有效成分黄酮类化合物能增强机体免疫功能，调节机体新陈代谢，运用包含皂角刺在内的消癥散结方治疗子宫肌瘤，临床上已经取得显著疗效[9]-[11]。石菖蒲豁痰之力强，配伍远志则可祛痰开窍，胆南星可清热痰，郁金行气解郁疏肝，以上四味药是刘教授在临床常用的中药，共奏化痰除湿、理气通络、调理冲任之功效[12]。针对临床中肾虚症状明显的患者，刘教授善用菟丝子和杜仲两味药。菟丝子温其性柔润，温而不燥，补而不峻，使阳生阴长。研究表明[13]，菟丝子具有性激素样作用，可增加大鼠卵巢、子宫的质量，丰富子宫内膜。杜仲性温味甘，归肝、肾经，具有温补肝肾之效，《本草汇言》曰：“凡下焦之虚，非杜仲不补。”
3.2. 分期调理月经周期
刘丽教授认为“求子之法，莫先调经”，《万氏妇人科》曰：“女子无子，多因经候不调……此调经为种子紧要也。”月经不调病邪多涉及肝脾肾三脏，重点在肾。现代药理学研究证实，补肾类方药可促进实验动物子宫腺体及血管增生，改善子宫血流供应，增加子宫内膜雌、孕激素受体的数量[14]；活血化瘀类中药可增加子宫及卵巢血供，改善子宫内环境，利于精卵结合，并可使受精卵顺利着床[15] [16]。刘教授根据月经的不同阶段各有侧重，有研究显示，不孕症患者采取中医周期疗法治疗可显著提高患者妊娠率，对于改善患者子宫内膜容受性、提高受孕率具有重要临床价值[17]。《女科经论》引何松庵语：“古方一主于湿，大率脾虚者多，脾虚不运则清浊不分，须以补脾兼分利。”都强调了子宫病理因素。若胞宫内阴阳二气不调，有瘀血、痰湿等病理因素，或胞宫的藏泻失职，再加上经养不周，将影响胎儿的生长发育，导致不孕不育。
刘教授指出治疗应本着“若欲通之，必先充之”的原则，突出补益之法，使得脏腑平衡，气血恢复，血海充盛，经调则种子之期可待。既能调经，又不伤及冲任，使机体阴阳维持一个相对平衡的状态而不大起大落。女子冲任相资，气血调和，血海蓄溢正常，月信稳准方能摄精成孕。正如《医宗金鉴·妇科心法》中所云：“不孕之故伤任冲，不调带下经漏崩，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫。”刘教授认为子宫位于心肾之间，须水火既济、阴阳协调而后能变化生人。加之《傅青主女科·种子篇》云：“夫寒冰之地……今胞宫既寒，何能受孕。”风寒之邪侵袭子宫，则绝孕无子，非得温暖药，则无以去风寒而资化育之妙。唯用辛温剂，加引经药至下焦，走肾及心胞经，驱散风寒、温暖子宫，对此，刘教授临床常加入肉桂、肉苁蓉、小茴香、乌药之属以温经散寒通脉，配以川椒、细辛，是以川椒温通督脉，细辛宣阳通痹，借艾条芳香温通，以流通气机，温补心肾，使火生保暖，阳回大地，则孕育有期，收效颇丰。
4. 典型病例
某患者，女，33岁，已婚。初诊时间：2023年3月8日。
主诉：身高1.55 cm，体重65 kg，腰围86 cm，体重指数(BMI) 27.06，腹形肥胖。结婚同居未避孕2年未孕，其配偶诸检查均正常。患者曾经在某医院诊治，服用炔雌醇环丙孕酮及多个周期氯米芬促排卵治疗，仍未孕。月经6~7天/(60~90)天。量中，色淡红。2023年3月2日查内分泌性六项：LH3.07 mIU/mL，FSH1.74 mIU/mL，PRL26.09 ng/mL，E2 179.00，P9.20 ng/mL，T42.04 ng/dL。B超：双侧卵巢增大，内有多囊性卵泡，提示多囊卵巢。诊见：形体肥胖，四肢冰凉，头晕，纳差，疲倦，腰酸，大便秘结，舌暗，苔薄白，脉沉滑。妇科检查示：外阴正常，阴道畅，宫颈柱状，子宫前位、常大，无明显压痛，双附件未扪及明显异常。中医诊断：不孕症。西医诊断：原发性不孕症；多囊卵巢综合征。证型：肾虚痰湿证。予苍附导痰丸化裁方治疗。处方：苍附导痰化裁方加上荷叶20 g，皂角刺10 g，炒薏苡仁15 g，夜交藤20 g，共7剂，水煎后分早晚两次温服，每日1剂，月经来潮时停服。
二诊(2023年4月14日)：末次月经为4月9日，5天干净。头晕减轻，疲倦、腰酸、大便情况如前，饮食、睡眠可。舌暗红，苔薄白，脉沉弱。处方：淫羊藿、巴戟天、当归各10 g，上方去夜交藤，炒薏苡仁加至25 g，加熟地、当归各20 g，共7剂，服法同上。
三诊(2023年5月29日)：末次月经为05月15日，6天干净。以上诸症减轻，纳、眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉缓。现可见透明拉丝白带，基础体温呈双相。此为排卵期，指导计划妊娠。建议查卵泡发育情况：卵泡大小15 mm × 15 mm，遂告知患者开始试孕。
四诊(2023年7月11日)：月经未至，查尿妊娠试验阳性，查B超：宫内胎囊26 mm × 24 mm × 10 mm，囊内可见胎芽长8 mm，可见心管搏动。
5. 结语
多囊卵巢综合征为妇科内分泌常见疾病，临床可以表现为月经后期，严重者导致不孕，刘教授认为该案例为本虚(肾脾两虚)而标实(痰湿)之证，四诊合参，审证求因，应立补肾健脾、祛痰化湿之法。苍附导痰汤出自《叶天士女科全书》，能理气健脾，祛湿化痰，原方主治“形盛多痰，气虚，至数月而经始行；形肥痰盛经闭；肥人气虚生痰多下白带”，现代临床多用于PCOS，方中茯苓、白术、山药除湿浊之实邪，巴戟天、淫羊藿壮肾中阳气，与健脾渗湿之炒薏苡仁同用治大便溏。香附疏肝解郁、行气散结。此时辨证为脾肾两虚，以阳虚为甚，肾阳亏虚，不能温煦脾土，大肠传导无力，可见大便秘结。立补肾健脾之法，通过不同经期选用相应的药物治疗，使机体阴平阳秘，冲任通调，顺应卵泡生长规律，使成熟卵泡适时排出，并择“氤氲期”同房，而摄精成孕。另外，“肥人多痰湿”，生活方式的调整对于PCOS患者、尤其是肥胖的PCOS合并不孕的患者是不可或缺的举措[18]。刘教授指出，减重干预以低热量饮食和加强耗能锻炼为主，切不可过度减重，一蹴而就。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。