单通道内镜与单侧双通道内镜(UBE)减压治疗腰椎管狭窄症临床疗效的Meta分析
A Meta-Analysis of Clinical Effects of Uniportal Compared with Unilateral Biportal Endoscopic Decompression for the Treatment of Lumbar Spinal Stenosis
摘要: 目的:通过Meta分析对比单通道内镜及单侧双通道内镜(UBE)在治疗腰椎管狭窄症的临床疗效。方法:检索PubMed、Cochrane Library、Embase和Web of Science等数据库(从建库到2023年10月)对单通道内镜和单侧双通道内镜治疗腰椎管狭窄症疗效的临床研究进行检索。提取纳入研究的结局指标,包括:腰部和腿部疼痛的VAS评分、术后ODI评分、手术时间、住院天数、并发症发生率、手术优良率。使用Revman 5.3软件对数据进行统计学分析,单个率采用优势比(odds ratios, OR),连续性变量采用加权平均差异(weighted mean difference, WMD),并给出可信区间(confidence interval, CI)为95%。结果:总共有6项研究,515名患者被纳入该Meta分析。UBE手术相对于单通道内镜有着更短的手术时间(WMD −12.37, 95%CI −22.15~−2.6, P = 0.01)。两组患者在腰痛VAS评分[术后第一天(WMD 0.27, 95%CI −0.29~0.82, P = 0.35)、末次随访(WMD −0.02, 95%CI −0.1~0.06, P = 0.63)]、腿痛VAS评分[术后第一天(WMD −0.17, 95%CI −0.43~0.09, P = 0.20)、末次随访(WMD 0.03, 95%CI −0.15~0.15, P = 0.51)、ODI评分(WMD −0.1, 95%CI −0.67~0.47, P = 0.73)、并发症(OR 0.72, 95%CI 0.37~1.41, P = 0.34)、住院天数(WMD −0.06, 95%CI −0.27~0.15, P = 0.56)、手术优良率(OR 1.32, 95%CI 0.69~2.53, P = 0.56)等方面均无明显差异。结论:UBE和单通道内镜治疗腰椎管狭窄症的临床疗效和并发症发生率无明显差异。而UBE与单通道内镜组相比有着更短的手术时间。
Abstract: Objective: To compare the clinical efficacy of uniportal endoscoppic and biportal endoscopic (UBE) decompression for the treatment of lumbar spinal stenosis through meta-analysis. Methods: PubMed, Cochrane Library, Embase and Web of Science databases were searched (from the establishment of the database to October 2023) to compare the clinical studies on the clinical efficacy of uniportal and biportal endoscopy in the treatment of lumbar spinal stenosis. The outcome indicators included in the study were extracted, including VAS score of lumbar and leg pain, postoperative ODI score, operation time, length of hospital stay, complication rate, and surgical excellence rate. Statistical analysis was performed using Revman 5.3 software. A fixed or random effects model was used with odds ratios (OR) for single rate and weighted mean difference (WMD) for continuous variables, and confidence intervals CI was 95%. Results: A total of 6 studies with 515 patients were included in this meta-analysis. Compared with uniportal endoscopy, UBE surgery had a shorter operation time (WMD −12.37, 95%CI −22.15~2.6, P = 0.01). There was no significant difference between groups in VAS scores for low back pain (first day after surgery (WMD 0.27, 95%CI 0.29~0.82, P = 0.35), final follow-up (WMD −0.02, 95%CI 0.1~0.06, P = 0.63), and leg pain first day after surgery (WMD −0.17, 95%CI −0.43~0.09, P = 0.20), final follow-up (WMD 0.03, 95%CI −0.15~0.15, P = 0.51), ODI score (WMD −0.1, 95%CI −0.67~0.47, P = 0.73), complications (OR 0.72, 95%CI 0.37~1.41, P = 0.34), length of hospital stay (WMD −0.06, 95%CI 0.27~0.15, P = 0.56), and rate of excellent operation (OR 1.32, 95%CI 0.69~2.53, P = 0.56). Conclusion: There is no significant difference in clinical efficacy and complication rate between UBE and single channel endoscopy in the treatment of lumbar stenosis. Compared with the single channel endoscopic group, UBE has a shorter operation time.
文章引用:刘云涛, 马良, 苏莱曼, 王艺, 何传宇. 单通道内镜与单侧双通道内镜(UBE)减压治疗腰椎管狭窄症临床疗效的Meta分析[J]. 临床个性化医学, 2024, 3(3): 1236-1245. https://doi.org/10.12677/jcpm.2024.33175

1. 引言

腰椎管狭窄症是中老年人常见病多发病之一,伴随着人口老龄化的加剧,腰椎管狭窄症的发病率呈逐年上升趋势,目前腰椎管狭窄症的手术治疗主张在保持生物力学稳定性的基础上微创、精准、小创伤进行椎板开窗减压,进而充分解除神经根压迫,缓解腰部及下肢神经症状,降低患者围术期相关并发症风险[1]。其中后路脊柱内镜手术可以安全有效地切除椎板、去除增生肥厚的小关节和黄韧带、处理突出椎间盘等,达到成形减压的目的,同时有效避免了椎旁肌肉韧带等软组织的大范围剥离,避免去神经化和去血管化等不可逆损伤,有利于维系责任节段稳定性,同时术后可进行快速康复[2] [3]。既往有多篇文献对单通道内镜手术在治疗腰椎管狭窄中疗效给予肯定,且因其创伤小恢复快一度成为治疗老年腰椎管狭窄症的主要手段[4] [5]。近年来随着单侧双通道内镜(unilateral biportal endoscopy, UBE)技术的不断成熟,UBE技术得到广泛关注,该技术通过独立的工作通道可使用常规手术器械,有利于进行椎管狭窄减压等操作,受到广泛推崇[6]-[8]。但两种手术方式在腰椎管狭窄症治疗过程中到底谁更具优势一直存在争议。本研究对单通道内镜与单侧双通道内镜技术治疗腰椎管狭窄症的临床研究进行荟萃分析,从而为2种术式在腰椎管狭窄的治疗中的疗效和安全性提供循证医学证据。

2. 材料与方法

2.1. 搜索策略

检索2023年10月前国内外关于对比单通道内镜和UBE对比研究的相关文献。采用主题词和自由词相结合的方式在PubMed、Cochrane Library、Embase和Web of Science等数据库进行检索,检索词为:“endoscopic spine surgery”,“uniportal or biportal endoscopic spine surgery”和“spinal tenosis”。并对万方及知网相关文献进行筛选补充。

2.2. 文献筛选

由2位研究员通过独立阅读题目、摘要根据纳入及排除标准进行筛选,如果不能从题目和摘要中做出决定,则检索全文。如果纳入文献存在分歧,通过协商及讨论决定是否纳入或者排除,并记录和描述不合格或排除研究的原因。纳入标准:(1) 对比单通道内镜及单侧双通道内镜单纯减压治疗腰椎管狭窄症的相关文献,研究方法不限,语种不限;(2) 研究中至少包括以下基本数据中的一项:腰部和腿部疼痛视觉模拟评分(VAS)、功能障碍指数评分(ODI评分)、并发症、手术时间和住院时间;(3) 研究中包含受试人群基线数据。排除标准:(1) 研究数据缺失;(2) 病例报告,专家意见、会议纪要;(3) 无法获取全文;(4) 研究涉及内固定、颈椎及胸椎减压手术。

2.3. 数据提取及质量评价

两名研究员使用对研究数据进行独立提取。提取的研究数据主要包括:(1) 基线数据:作者、发表年份、研究类型、疾病的诊断、随访时间、样本量、年龄、性别比例、术前腰部和腿部疼痛的VAS评分、术前的ODI评分;(2) 结局指标:腰部和腿部疼痛的VAS评分、术后ODI评分、手术时间、住院天数、并发症发生率、手术优良率。随机对照试验(RCTs)采用。Cochrane偏倚风险评估工具[9]评价纳入的文献质量。病例对照研究,队列研究采用NOS量表进行评估。评分 ≥ 6分为高质量的研究,评分 < 4分为低质量研究。纳入研究的质量评价及偏倚风险评估由2名研究员独立完成,如果存在分歧则通过协商解决。

2.4. 统计学分析

提取的数据使用Review Manager 5.3软件进行分析。二分类变量使用比值比(ORs)和95%可信区间分析;连续变比采用均数加减标准差和95%可信区间进行分析。用χ2检验对纳入研究进行异质性判断当I2 ≤ 50%,则采用固定效应模型,如果I2 > 50%,则使用随机效应模型。以P < 0.05为差异有统计学意义,使用漏斗图评估发表偏倚。

3. 结果

3.1. 文献筛选

检出相关文献531篇,文献检索流程图见图1。使用End Note软件进行排除重复文献后剩余379篇,通过阅读题目和摘要进行筛选,剩余26篇与本研究相关。通过获取全文,有7篇为系统综述和荟萃分析;有1篇为注册研究目前暂无研究结果;有8篇文章仅对其中某一种技术进行研究,有4篇文献针对的是椎间盘突出疾病进行分析;故共排除20篇文献。因此,最终我们共纳入6项研究[10]-[15],中文1篇,英文5篇;前瞻性队列研究1篇,回顾性队列1篇,回顾性病例对照研究4篇;研究共纳入患者515例。

Figure 1. Flow chart of the literature search

1. 文献检索流程图

Table 1. Basic characteristics of the included studies

1. 纳入研究的基本特征

作者

发表时间

研究

类型

随访

时间(月)

病历数

UBE

(男/女)

单通道内镜 (男/女)

年龄

(UBE/单通道内镜)

疾病类型

术前腰痛

VAS评分

(UBE/单通道内镜)

术前腿痛

VAS评分(UBE/单通道内镜)

ODI

(UBE/单通道内镜)

NOS评分

Heo

et al.

2019

回顾性病例对照研究

12

64

15/22

11/16

66.7 ± 9.4/

67.3 ± 9.9

单节段腰椎中央管狭窄

7.0 ± 1.34/

7.04 ± 1.48

8.05 ± 1.08/

7.93 ± 1.07

58.68 ± 5.57/

56.70 ± 5.66

9

Hua

et al.

2022

回顾性配对病例对照研究

12

72

15/21

14/22

56.7 ± 8.9/

57.3 ± 10.9

单节段腰椎管狭窄

5.6 ± 1.4/

5.4 ± 1.2

7.2 ± 0.8/

7.0 ± 0.9

53.2 ± 4.5/

51.4 ± 4.2

8

Xu

et al.

2022

回顾性队列研究

18

177

52/58

31/35

75.1 ± 10.4/

77.2 ± 13.1

1~2个节段椎管狭窄

6.2 ± 1.7/

6.1 ± 1.3

6.7 ± 1.2/

6.5 ± 1.1

46.3 ± 11.2/

43.8 ± 10.1

9

Cheng

et al.

2023

回顾性病例对照研究

12

77

12/27

14/24

69.0 ± 7.2/

69.4 ± 7.2

单节段腰椎管狭窄

7.2 ± 0.9/

7.3 ± 0.9

7.5 ± 0.9/

7.6 ± 1.1

67.3 ± 8.2/

68.5 ± 8.1

8

He

et al.

2023

回顾性病例对照研究

12

65

20/13

15/17

67.72 ± 8.99/

62.50 ± 8.37

单节段腰椎管狭窄

4.5 ± 0.97/

4.54 ± 0.83

6.95 ± 0.58/

7.12 ± 0.67

59.97 ± 5.83/

60.56 ± 6.18

9

Wu,

et al.

2023

前瞻性队列研究

12

61

13/16

16/16

64.1 ± 11.3/

63.9 ± 12

1~3个节段椎管狭窄

4.9 ± 2.5/

5.5 ± 2.9

6.6 ± 2.3/

6.6 ± 2.4

30.4 ± 10.8/

37.2 ± 11.6

7

3.2. 荟萃分析

3.2.1. 术后腰痛VAS评分

3篇文献报道了术后1天的腰痛VAS评分;共纳入患者202例,其中UBE组105例、单通道内镜组97例;指标合并后显示组间存在异质性(P = 0.01, I2 = 77%),采用随机效应模型;meta分析结果显示UBE组与单通道内镜组术后第一天腰痛VAS评分无明显差异[WMD = 0.27, 95%CI (−0.29, 0.82), P = 0.35,图2(a)]。6篇文献报道了末次随访腰痛VAS评分,共纳入患者515例,其中UBE组284例、单通道内镜组231例;指标合并后显示组间无异质性(P = 0.30, I2 = 17%),采用固定效应模型合并;meta分析结果显示UBE组与单通道内镜组末次随访腰痛VAS评分无明显差异[WMD = −0.02, 95%CI (−0.1, 0.06), P = 0.63,图2(b)]。

(a)

(b)

Figure 2. VAS score of postoperative low back pain ((a): VAS score of low back pain 1 day after surgery; (b): last follow-up)

2. 术后腰痛VAS评分((a):术后1天的腰痛VAS评分;(b):末次随访腰痛VAS评分)

3.2.2. 术后腿痛VAS评分

3篇文献报道了术后1天的腿痛VAS评分;共纳入患者202例,其中UBE组105例、单通道内镜组97例;指标合并后显示显示组间无异质性(P = 0.68, I2 = 0%),采用固定效应模型合并;meta分析结果显示UBE组与单通道内镜组术后第一天腿痛VAS评分无明显差异[WMD = −0.17,95%CI (−0.43, 0.09),P = 0.20,图3(a)]。6篇文献报道了末次随访腿痛VAS评分;共纳入患者515例,其中UBE组284例、单通道内镜组231例;指标合并后显示组间存在异质性(P = 0.07, I2 = 50%),采用固定效应模型合并;meta分析结果显示UBE组与单通道内镜组末次随访腿痛VAS评分无明显差异[WMD = 0.03,95%CI (−0.06, 0.13),P = 0.51,图3(b)]。

3.2.3. 术后ODI评分

6篇文献报道了末次随访ODI评分;共纳入患者515例,其中UBE组284例、单通道内镜组231例;指标合并后显示组间无异质性(P = 0.15, I2 = 35%),采用固定效应模型合并;meta分析结果显示UBE组与单通道内镜组末次随访ODI评分无明显差异[WMD = −0.1,95%CI (−0.67, 0.47),P = 0.73,图4]。

(a)

(b)

Figure 3. VAS score of leg pain ((a): VAS score of leg pain at 1 day after surgery, (b): VAS score of leg pain at the last follow-up)

3. 腿痛VAS评分((a):术后1天的腿痛VAS评分,(b):末次随访腿痛VAS评分)

Figure 4. The postoperative ODI score

4. 术后ODI评分

3.2.4. 手术时间

6篇文献报道了手术时间;共纳入患者515例,其中UBE组284例、单通道内镜组231例;指标合并后显示组间存在异质性(P < 0.05, I2 = 97%),采用随机效应模型合并;meta分析结果显示UBE组相较于单通道内镜组在治疗椎管狭窄时手术时间更短,组间差异有统计学意义。[WMD = −12.37,95%CI (−22.15, −2.6),P = 0.01,图5]。

3.2.5. 并发症

6篇文献报道了手术后并发症;共纳入患者515例,其中UBE组284例、单通道内镜组231例;指标合并后显示组间无异质性(P = 0.59, I2 = 0%)图6,采用固定效应模型合并;meta分析结果显示UBE组与单通道内镜组并发症发生率无明显差异[OR = 0.72,95%CI (0.37, 1.41),P = 0.34,图7]。

3.2.6. 住院天数

4篇文献报道了手术后并发症;共纳入患者275例,其中UBE组140例、单通道内镜组135例;指标合并后显示组间无异质性(P = 0.14, I2 = 45%),采用固定效应模型合并;meta分析结果显示UBE组与单通道内镜组住院天数明显差异[WMD = −0.06,95%CI (−0.27, 0.15),P = 0.56,图8]。

Figure 5. Time of the surgery

5. 手术时间

Figure 6. Funnel diagram of surgical complications in UBE group and single-channel endoscopic group

6. UBE组及单通道内镜组手术并发症漏斗图

Figure 7. Complications

7. 并发症

Figure 8. Hospital days

8. 住院天数

3.2.7. 手术优良率

4篇文献报道了手术优良率;共纳入患者390例,其中UBE组218例、单通道内镜组172例;指标合并后显示组间无异质性(P = 0.99, I2 = 0%),采用固定效应模型合并;meta分析结果显示UBE组与单通道内镜组手术优良率无明显差异[OR = 1.32,95%CI (0.69, 2.53),P = 0.56,图9]。

Figure 9. Excellent rate of surgery

9. 手术优良率

4. 讨论

通过荟萃分析我们发现,单通道内镜及单侧双通道内镜(UBE)下减压手术技术对于腰椎管狭窄症的治疗都是安全有效的。UBE手术相对于单通道内镜有着更短的手术时间。两组患者在腰痛VAS评分(术后第一天、末次随访)、腿痛VAS评分(术后第一天、末次随访)、末次随访ODI评分、并发症发生率、住院天数、手术优良率等方面均无明显差异。手术时间的差异考虑原因主要由以下几点:首先UBE手术可以使用传统的开放减压器械,减压效率更高,可以有效的减少手术时间;其次与单通道内镜相比单侧双通道技术因不受工作套管限制可以使用更大的磨钻使得骨性结构的磨除时间缩短;同时UBE技术相对应单通道内镜技术学习曲线更平缓,更易掌握使得脊柱外科医生能有更好的熟练度从而缩短手术时间[16]。既往有meta分析[17]对两种手术方式对腰椎退变性疾病治疗进行对比,最终得出和我们类似的结论,这也进一步证明我们的结果是可信的。虽然该研究认为单通道内镜在减轻患者术后即刻腰背部疼痛方面更具优势,这和我们的研究结果略有不同,考虑为该研究纳入单纯腰椎间盘突出患者,在单纯髓核摘除手术中因单通道内镜手术相对UBE手术对骨性结构破坏更小所以可以有效降低患者术后即刻腰痛的发生。

通过对纳入研究数据的提取分析不难发现对于腰椎管狭窄症,无论是UBE还是单通道内镜技术均能取得良好的临床治疗。而且在纳入的515例患者中术后均未出现严重的并发症,证明两种术式的安全性较高。同时既往有多项研究表明与传统开放手术相比,两种术式均减少了手术时间、术中失血量及患者术后疼痛,进而减少住院时间及节省治疗费用[18]-[21]。虽然我们的研究结果表明单通道内镜及UBE对于椎管狭窄治疗的临床疗效差异不大,但其实在临床工作中两种手术方式都有着各自的优势和局限性。单通道内镜的优势在于① 灵活控制水压可以达到良好的止血作用,辅之内窥镜对手术视野的放大,使手术周围解剖结构更为清晰[22];② 操作器械较小对周围神经干扰更小;③ 因通道位置较为固定不易发生减压间隙错误;④ 对于单纯的椎间孔区域狭窄减压更有优势。但单通道内镜也存在一定的局限性如:① 技术难度较大,学习曲线陡峭;例:视野和操作空间限制、神经和血管保护、减压效果等。② 对于增生退变严重的腰椎管狭窄减压不彻底;③ 因减压时间较长水压较大,患者术后易出现高颅压反应;④ 需要专用器械,在基层医院推广困难。而UBE等优势有以下几点:① UBE赋予了操作工具更大的操作范围、灵活度和选择范围;② 术中透视次数少;③ 水压较小术后不易出现高颅压反应;④ 手术过程中与开放手术器械相配合即可进行手术,在应对复杂性LSS时具有一定优势;⑤ 学习曲线平缓,无需专用器械,更易推广[23]。而UBE的局限性主要在于① 脊柱后方韧带复合体破坏较单通道内镜大,术中对正常小关节及峡部椎板的医源性破坏会影响脊柱稳定性[24];② 因操作通道空间不固定,早期开展时易出现减压节段错误,需要多次透视定位;所以不管哪种手术技术都不是完美的,都需要长时间的经验积累;而且两种手术方式在某种程度上是可以互补的,而对于手术医师,熟练掌握两种手术技术,根据患者个体情况选择合适的手术方式才能真正做到最小创伤和最大的临床收益。

本研究的局限性:(1) 纳入前瞻性队列研究1篇,回顾性队列1篇,回顾性病例对照研究4篇,缺乏高质量随机对照研究,因此证据等级偏低;(2) 纳入的研究数量有限,需要更高质量、更大样本量的临床试验来支持该研究的结果;(3) 不同外科医生的技术水平差异可能会影响我们的研究结果。尽管研究存在局限性,但纳入研究NOS评分较高,异质性较低,使得研究结果有一定的临床指导意义。

总之,我们的研究结果显示,尽管两种技术存在一定的差异,但对于腰椎管狭窄症的治疗都是安全有效的。而相对于单通道内镜技术UBE可以更好的缩短手术时间。但因本研究纳入病例数量较少需要更多更高质量的前瞻性随机对照试验来进一步验证。

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参考文献