摘要: 肩周炎作为骨科临床常见病，发病率长期居高不下，其临床治疗手段虽日渐丰富，但疗效不一。圆运动理论作为一个分析人体气机平衡运动的理论模型，近年来与多学科均有不同结合，但基于该理论探析肩周炎病因病机并指导临床诊疗的研究颇为少见。本文通过在理法方药体系中对圆运动理论的运用与发展，对肩周炎的病因病机进行理论探讨，并对肩周炎的临床诊疗做出指导，以期能够对肩周炎的临床诊疗有所帮助。
Abstract: As a common clinical disease in orthopedics, the incidence of frozen shoulder has remained high for a long time, and although its clinical treatment methods are becoming more and more abundant, the efficacy is different. As a theoretical model for analyzing the balance of human qi and machinery, circular motion theory has been combined with multiple disciplines in recent years, but it is quite rare to explore the etiology and pathogenesis of frozen shoulder and guide clinical diagnosis and treatment based on this theory. In this paper, through the application and development of circular motion theory in the system of rational prescriptions, the etiology and pathogenesis of frozen shoulder are discussed theoretically, and the clinical diagnosis and treatment of frozen shoulder are guided, in order to be helpful for the clinical diagnosis and treatment of frozen shoulder.
1. 引言
肩关节周围炎(scapulohumeral periarthritis，简称“肩周炎”)是指肩周软组织(包括肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊等)病变引起的以肩关节疼痛和活动功能障碍为特征的疾病[1]。肩周炎具有自限性，平均病程在2年左右，最长可达10年，最短可达15个月[2]。以时间为尺度观察该病，我们可以见到，该病早期常以疼痛为主，并在夜间或遇冷时加重，可称为急性疼痛期；慢慢发展为疼痛减轻，但关节活动受限加重的僵硬期；最后便进入恢复期[3]。另外，吕小锋通过孟德尔随机化提取甲状腺减退、甲状腺功能亢进与肩周炎相关基因，分析发现甲状腺功能减退可增加罹患肩周炎风险[4]；临床上很多冠心病患者因其症状与肩周炎症状存在高度相似，存在大量早期冠心病轻度发作患者按肩周炎论治而贻误最佳治疗时机，尤其以肩背放射痛为主症之变形性心绞痛[5] [6]；林定坤教授据多年临证经验提出“从颈轮肩”之肩颈一体化治疗思路，从其可窥见肩周炎其发病与进展往往与颈椎病相关性大[7]；而中医体质学说认为糖尿病、肩周炎发病关联度高，尤其是痰、湿、瘀体质之人，其体质致病因素与易感因素关联度最高[8]。可见，肩周炎发病与甲状腺功能障碍、冠心病、颈椎病、糖尿病存在一定相关性，因而在辨证论治之时不可忽略其基础疾病与关联疾病[3] [4]。据此，中医辨证论治可将肩周炎分为三种证型：寒湿痹阻证、气滞血瘀证、气血亏虚证[9]。
2. 圆运动理论概述
圆运动理论由清代白族医学家彭子益创立的一个分析人体气机平衡运动的理论模型。彭子益认为太阳的热量照射到地面上，随着地球公转而有一年四季之变化，随着地球自转而有一日昼夜之变化。以一年四季变化为例，秋季，热量下降至地面以下；冬季，热量沉藏于地面以下；春季，去年所藏之热量升出地面之上；夏季，热量盛浮于地面之上。此为一年之升降浮沉，亦成一个降沉升浮的圆运动。此圆运动周流不息，若以二十四节气分而观之，又可分为六气。初之气，大寒至惊蛰，由阴极之时而动阳上升，阳热混合地下之水气为木气，木气动而不通则为风，故初之气名厥阴风木。二之气，春分至立夏，此时大气不似厥阴之阴极，故称少阴。气接木气，大气由温而热，光明四达，有如君位，名少阴君火。三之气，小满至小暑，地面之上阳热盛满，经暮夜大气凉降，降至地面之下，白昼又由暑热上腾，一昼夜间热量变化最为明显，上下交济，犹如相臣之职，名少阳相火。四之气，大暑至白露，地面之上非常之热，地面之下非常之寒，此时地面上热量尚未降入土下，寒热相逼，湿气濡滋，名太阴湿土。五之气，秋分至立冬，地面上盛满之热量由金气收敛下降，湿气收燥气结，名阳明燥金。六之气，小雪至小寒，地面上之热量经金气收敛下降，全部沉降至地面下，以地面下之水气封藏，名太阳寒水。
人生长活动于地面上，人之生机全赖于太阳照射之热量，故人身之气机与此方天地之气机变化相同。五行六气的运动浑圆，便合为一气。木升金降，木不病风，金不病燥。水升火降，火不病热、暑，水不病寒。土运于中，土不病湿。倘若运动不圆，升降失交，各气偏现，则病风、热、暑、湿、燥、寒，故病者，大气病也。以六气合脏腑，木气生肝胆，火气生心与小肠，相火之气生心包与三焦，土气生脾胃，金气生肺与大肠，水气生肾与膀胱。以六气合十二经，则各经同所属脏腑之气。
圆运动理论认为，土气居中如轴，其余五气居于四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外。此为中医之生理。轴不旋转，轮不升降，此为中医之病理。故中医的医理，当为通过轴的旋转，调整轮的升降；通过轮的升降，调整轴的旋转[10]。
3. 圆运动理论对肩周炎的病因病机分析
通过观察肩周炎现有的病因病机认识，我们发现，目前人们的聚焦点往往在疾病的外因上，即“风寒湿、气血瘀滞”，并配以祛邪外出之药。即使是在“气血亏虚”证候中，也往往认为是久病不愈所致虚象，方药搭配中仍然选用大量活血化瘀类的祛邪外出之药[9]。然而在《黄帝内经·素问》中，有多处记载内因在发病过程中的重要乃至决定性地位。如“正气存内，邪不可干”；“风、雨、寒、热不得虚，邪不能独伤人”，以及“勇者气行则已，怯者则著而为病也”诸说，鲜明地指出了内外因相互作用的发病学观点，其突出邪正矛盾关系、强调正气的强弱是决定疾病发生的关键[11]。因此，我们决定对肩周炎发病的内因进行深入分析。
理论渊源与考据
在广泛查阅和参考了历代中医理论文献后，我们发现，以清代白族医学家彭子益先达所创立的圆运动理论分析肩周炎的病因病机可以得出对肩周炎疾病更接近本质的认识与理解，并且可以为改进和创立一个更具临床应用价值的肩周炎治疗方案指明方向。圆运动理论主要以四时节气变化、阴阳、五行、六气升降运动等阐释人体脏腑气机运动规律，从而指导疾病的治疗[10]。圆运动理论认为，木气主疏泄，肝木升，胆木降，以成一个完整的圆运动，若土气虚则居中运化不力而生湿，木气不疏而成郁。肩周炎临床表现为肩关节疼痛和软组织广泛粘连引起关节活动受限，“不通则痛”，软组织粘连可理解为中医“湿”的概念[12]，则其发病成因及过程可描述为“关节湿疼者，脾经下陷而生湿，湿气淫溢于关节，气脉不能疏通，骨关节疼”[13]。肩周炎病位在“筋、肉”，《素问·金匮真言论》记载“肝之病在筋，脾之病在肉”，亦合于圆运动理论“脾土肝木”范畴。肩周炎又称“五十肩”，因患者发病年龄多在五十岁上下故[14]，《素问·上古天真论》云“女子七七，任脉虚，太冲脉少；男子七八，肝气衰，筋不能动”，这里的叙述不仅解释了肩周炎发病年龄偏好的原因而且揭示了发病与肝气变化的内在联系。根据现代流行病学研究，肩周炎患者中，女性发病率高于男性发病率，其发病率分别为3.38%和2.36% [15]。清代医家叶天士在其著作《临证指南医案》中作出“女子以肝为先天”的判断，广受后世医家赞同，结合《素问·上古天真论》中“七七”年龄上下女子肝气受损明显的描述，显然，这可能就是女性肩周炎患者发病率更高一些的原因，也进一步佐证了肩周炎发病与肝气之间存在着密切关系。
通过上述分析，运用圆运动理论，可将肩周炎的病因病机归纳为木郁土虚，土气虚则居中运化不力而生湿为软组织粘连，木气不疏而成郁成痛。土气虚衰而金气难生，故表卫失固，易受风寒湿等外邪入侵。肝木不生心火无根，宣通不及，外寒易犯。外伤伤及筋肉，土木之气受损，故亦会引发此病。此病日久不愈，正邪交争无力而标实散，本虚现，故有气血亏虚类证候。
4. 圆运动理论对肩周炎的治疗思路
通过对理法方药的分析，我们发现了肩周炎现有“理法方药”体系的缺点与不足，运用圆运动理论对其病因病机进行了更为完整和深入的分析，总结出了木郁土虚病机，它和原有肩周炎三类证型的关系就像是树干与树枝的关系，一源而三岐，通过木郁土虚病机，我们可以更好地解释肩周炎发病的全过程全类型，并结合各家典籍和对肩周炎临床发病特点的分析对木郁土虚病机进行了合理性论证，使其更具说服力。
4.1. 组方原理
我们结合欧志学教授临床用药经验，运用圆运动理论组方用药思路，自拟治疗肩周炎的方剂，基本方药组成如下：当归、生白芍、生白术、茯苓、生黄芪、桂枝。在圆运动理论对药性的认识中，当归补木气之阳，生白芍补木气之阴，当归性散益肝，生白芍性收助胆，乃木气整个圆运动之药。归芍同用，肝木升，胆木降，行木气之郁。生白术为补脾胃土气主药，茯苓除湿其性平而刚。术苓合用，补土气，运脾湿，中气得以运转。生黄芪大补卫阳以利关节，可实表卫，助金气收敛下降。桂枝辛甘而温，气薄升浮，温经通脉，发汗解肌。东垣云：桂枝横行手臂[16]，用之以引经。肩周炎木郁土虚病机合并不同外因时，此方变化如下，剂量如表1所示。风寒湿证型，当归倍于生白芍，加川芎以重肝木温升之力；风湿热证型，生白芍倍于当归，加生地以重胆木凉降之力；气血瘀滞证型，归芍等量，重用生黄芪、桂枝，以强实表宣通之力，加桃仁、红花，因有形瘀血难消，取其活血化瘀之性故；气血亏虚证型，归芍等量，白术茯苓重用，以重脾土补益之功，使气血得以生化。在剂量方面，尤其是当归，生黄芪，生白术，生白芍四味药，每剂药用量可达60克，较临床一般用量较大，但通过对大量临床大剂量应用研究及历史文献研究的分析总结，我们发现这四味药在本方中的用量不仅合乎组方目标，而且临床应用并无想象中的毒副作用，因此用药的安全性也有相当程度的保障。
4.2. 现代医家研究
本方剂量原则与现代医家相关研究相契合。本方剂量主要以柯雪帆教授《伤寒论》《金匮要略》中“一两约为15克”的论断为依据[17]，乌梅丸方中，当归用量达“四两”，约合60克；白芍用量在小建中汤方、桂枝加芍药汤方、桂枝加大黄汤方中可达“六两”，约合90克；白术用量在去桂加白术汤方、附子汤方中用量为“四两”，约合60克[18]。在近代的中医临床实践中，上述四味中药的大剂量使用也屡见不鲜。张林团队在研究中发现，纵观各个时期当归和黄芪用量的变化，大剂量当归(如30 g以上)应用时其活血补血，润肠通便作用较显著，尤见于妇产科，外科等急危重症的治疗中，最大日用量可达100克以上[19]；黄芪在用治肌表肢体病证时多生用且用量较大，用于中风后遗症偏瘫痿痹属虚证时用量亦较大，最大日用量可达298.4克[20]。张佳艺团队研究总结出，大剂量应用生白术(30克以上)可获得独特疗效，尤其是瘀血腰痛，现代药理研究发现白术挥发油中的β桉叶油醇能够降低骨骼肌乙酰胆碱受体敏感性，故白术具有镇痛作用，同时生白术兼具利腰脐之气与祛腰脐之血双重功效[21]。尤其是在“痹证”、“虚劳”的治疗中重用到50~60克可获得更佳疗效[22] [23]。
Table 1. Changes in prescription under different syndrome types
表1. 不同证型下的组方变化
|
全当归(g) |
生白芍(g) |
生白术(g) |
茯苓(g) |
黄芪(g) |
桂枝(g) |
附加药物(g) |
风寒湿证 |
60 |
30 |
30 |
15 |
60 |
15 |
川芎10 |
风湿热证 |
30 |
60 |
30 |
15 |
0 |
15 |
生地10 |
气血瘀滞 |
60 |
60 |
30 |
15 |
60 |
20 |
桃仁10 |
气血亏虚 |
45 |
45 |
60 |
20 |
60 |
15 |
红花10 |
5. 小结
中医药辨证论治肩周炎，既往多从“风寒湿、气滞血瘀”等外因入手，而基于圆运动理论对肩周炎进行病因病机探析，我们可以发现木郁土虚的内因在肩周炎发病过程中更具重要性地位。因此，运用圆运动理论兼顾肩周炎发病内外因的组方治疗思路将会在临床应用中获得更好的疗效。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。