摘要: 病史摘要：本病例报道一例老年女性患者，入院诊断为“右侧输尿管肿瘤”，接受了“腹腔镜下右肾、输尿管及部分膀胱切除术”。术后发生了再度镇静。症状体征：手术结束后，患者在手术室内已恢复意识，自主呼吸良好，配合度高，符合拔管条件，遂予以拔管，随后送至麻醉恢复室(Post-Anesthesia Care Unit, PACU)。然而，进入PACU约十分钟后，患者再次出现意识消失，处于昏睡状态，对一般刺激无反应，考虑发生了再度镇静。诊断方法：患者在手术结束后经评估后拔除气管导管，但进入PACU后意识恢复差，Ramsay镇静评分为5分。在PACU观察125分钟后，患者意识才完全恢复，能够对外界言语刺激做出正确反应。临床转归：这是一例老年肥胖患者，在“腹腔镜下右肾、输尿管及部分膀胱切除术”拔管后出现了再度镇静的病例。经过积极地监护和处理，患者预后良好。
Abstract: Case Summary: This case report describes an elderly female patient diagnosed with a “right ureteral tumor” who underwent a “laparoscopic right nephroureterectomy and partial cystectomy”. Postoperatively, the patient experienced re-sedation. Signs and Symptoms: After the completion of surgery, the patient regained consciousness in the operating room, exhibited good spontaneous breathing, and showed high cooperation, meeting the criteria for extubation. She was subsequently transferred to the Post-Anesthesia Care Unit (PACU). However, approximately ten minutes after entering the PACU, the patient experienced a loss of consciousness, falling into a comatose state with no response to general stimuli, indicating re-sedation. Diagnostic Methods: Postoperatively, the patient was assessed and extubated in the operating room. Upon transferring to the PACU, her level of consciousness deteriorated, with a Ramsay Sedation Score of 5. After 125 minutes of observation in the PACU, the patient’s consciousness fully recovered, and she was able to respond appropriately to verbal stimuli. Clinical Outcome: This case involves an elderly obese patient who experienced re-sedation following extubation after a “laparoscopic right nephroureterectomy and partial cystectomy”. Through active monitoring and intervention, the patient had a favorable prognosis.
1. 前言
再度镇静(Re-sedation)是指患者在全身麻醉术后已苏醒并拔管，由于镇静药物的作用、患者代谢缓慢和个体化差异等原因，导致术后意识水平的再次下降，这一现象可能增加围术期并发症的风险[1]。术后意识水平的变化需与其他意识障碍进行鉴别，如苏醒延迟、术后谵妄和术后认知功能障碍等[2] [3]。苏醒延迟是指患者在预期时间内未能从麻醉中苏醒[4]；术后谵妄表现为急性、波动性的意识和认知功能障碍，可能伴有幻觉；术后认知功能障碍则涉及记忆力、注意力等认知功能的下降[5]。准确区分再度镇静与这些障碍，有助于及时采取有效的干预措施，保障患者安全。
本文报道一例老年肥胖女性患者，因“右侧输尿管肿瘤”接受“腹腔镜下右肾、输尿管及部分膀胱切除术”，术后出现再度镇静。通过对该病例的分析，探讨再度镇静的发生机制、鉴别诊断及预防措施，旨在提高临床对该现象的认识，减少术后并发症的发生。
2. 病历资料
患者女性，75岁，身高160 cm，体重75 kg，体重指数(BMI)为29.30 kg/m2，属于肥胖范围。因持续20天的肉眼血尿，于2024年4月14日入院。经CT检查发现右侧输尿管第二狭窄区有占位性病变，高度怀疑为肿瘤，遂决定行手术治疗。入院诊断为：1) 右侧输尿管肿瘤；2) 胆囊结石；3) 脾动脉瘤；4) 高血压病；5) 左膝膝关节退行性改变；6) 右膝人工关节置换术后；7) 冠心病PCI术后。
患者术前全面评估结果显示，各项实验室检查指标(电解质、血糖、血脂、肝肾功能、血常规、D-二聚体、凝血功能)均在正常范围内。心电图、胸部CT及肺功能检查未见异常。心脏超声提示主动脉硬化伴左室舒张功能减退。下肢血管超声显示左侧股总动脉粥样硬化斑块形成，伴血流充盈缺损；右侧小腿肌静脉内径增宽，血流速度减慢。综合评估认为，患者手术指征明确，无绝对手术禁忌，麻醉管理无特殊注意事项。
2024年4月17日，患者在全身麻醉下顺利完成了腹腔镜下右肾、输尿管及部分膀胱切除术。手术历时4.5小时，术中液体管理得当，总入量3000 ml，总出量1450 ml，生命体征始终维持稳定。手术结束后，待患者意识、肌力和自主呼吸恢复，于17:05拔除气管导管。17:20转入PACU进行密切监护。约十分钟后，患者再次出现意识消失，对言语及疼痛刺激反应迟钝，Ramsay镇静评分为5分，表明患者处于深度睡眠状态。在18:02复查血气分析，结果显示血钾水平为3.1 mmol/L，存在低钾血症。针对这一情况，立即给予乳酸钠林格注射液联合1 g氯化钾静脉滴注进行补钾治疗。19:25，患者意识好转，复查血气分析，电解质水平有所改善(K⁺ 3.4 mmol/L, Ca2⁺ 1.19 mmol/L, PCO2 39 mmHg)，随后转入病房。
术后第1天回访，患者精神状态良好，睡眠安稳，无发热、寒战、头晕、乏力等不适症状。患者自述于昨晚返回病房后自觉意识逐渐恢复，对外界刺激有反应，且能够与家属正常交流。体格检查显示生命体征平稳，心、肺、腹部检查未见异常。住院期间，患者恢复顺利，于术后第7天出院。术后通过电话随访，确认患者康复进程良好，未出现症状复发。
3. 讨论
关于再镇静的诊断标准，目前没有准确定义。国外的研究通常将再镇静定义为明显的“嗜睡”或Richmond躁动镇静(RASS)量表评分下降1分或2分以上[6] [7]。在本病例中，患者在手术结束后已清醒并拔管，进入PACU约十分钟后再次出现意识消失。RASS评分下降约4分，考虑发生了再度镇静。本病例患者存在多种再度镇静的风险因素。首先，患者年龄75岁，属于老年人群，老年患者肝肾功能减退，药物代谢和清除能力降低，增加了麻醉药物在体内蓄积的风险[8]。其次，患者BMI为29.30 kg/m2，属于肥胖范围，由于脂肪组织比例增加，脂溶性麻醉药物(如丙泊酚、瑞芬太尼等)更容易在脂肪组织中蓄积。手术结束后，这些蓄积的药物可能再次释放进入血液，引起中枢神经系统的抑制，导致意识水平下降[9]。此外，本病例患者术后出现低钾血症(血钾水平为3.1 mmol/L)。钾离子在维持神经肌肉兴奋性和心肌功能中起重要作用。低钾血症可引起神经肌肉传导障碍，导致肌无力、反应迟钝，甚至意识水平下降。同时，低钾血症还可能导致心律失常，影响全身循环，加重中枢神经系统的抑制作用[10]。补钾后，患者电解质水平有所改善，血钾水平从3.1 mmol/L升至3.4 mmol/L，意识水平逐渐恢复。这表明，纠正低钾血症起到了积极作用。此外，患者合并有高血压病、冠心病PCI术后、主动脉硬化伴左室舒张功能减退等心血管疾病，这些疾病可能影响全身血液循环和器官灌注，进一步减慢麻醉药物的代谢和清除。手术历时4.5小时，麻醉药物的累计用量较大，增加了药物蓄积和再分布的风险。
为明确诊断，我们需要将再度镇静与其他术后意识障碍进行鉴别。首先，苏醒延迟是指患者在全身麻醉手术后，未能在预期时间内恢复意识和基本反射，其主要原因包括麻醉药物过量、代谢和清除减慢、中枢神经系统疾病等[11]。然而，患者在手术室内已清醒、自主呼吸良好，符合拔管条件，说明苏醒过程正常，因此不属于苏醒延迟[11]。其次，术后谵妄表现为急性起病、波动性的意识水平下降，伴有定向力障碍、注意力不集中、思维混乱等症状，可能出现幻觉和错觉。术后认知功能障碍则涉及记忆力、注意力和执行功能的下降，通常在术后数天至数周出现[12]。患者在意识恢复后，精神状态良好，能够正常交流，无认知功能障碍的表现。因此，可以排除术后谵妄和术后认知功能障碍的诊断。
在老年患者的麻醉管理过程中，我们应加强术前评估，根据具体情况制定个体化麻醉方案[13]。例如，针对此例行输尿管肿瘤手术的老年肥胖患者，麻醉管理应聚焦于以下几点：(1) 此患者可能存在气道狭窄和呼吸困难的情况，应在全麻前做好气道评估和紧急气道处理的准备，选择对循环和呼吸系统影响较小的麻醉药物；(2) 患者属于肥胖范畴且合并多种并发症，器官功能老化，应避免使用对肝肾等重要脏器功能有影响的药物(如顺阿曲库铵等)。使用脂溶性药物时，应谨慎计算剂量，避免药物过量或不足；(3) 考虑到患者手术时间较长，术中应进行严格的体温控制、精准的体液平衡调整和及时的血气分析监测，旨在预防内环境紊乱造成的一系列并发症。一旦发生再度镇静，应延长在PACU的监护时间。密切观察患者的意识水平、生命体征和电解质变化，及时发现并处理异常情况，避免术后过度使用镇静剂或镇痛药物，以免加重中枢神经系统的抑制[14]。
相较于一般患者，老年肥胖患者术后不良反应风险较高，临床医护人员应提高警惕，及时识别和处理，防止发生严重并发症(如再度镇静等) [15]。麻醉科、手术科和护理团队应密切合作，共同制定和实施围术期管理计划，确保患者安全。再度镇静的发生机制和预防措施尚需深入研究。通过积累更多病例，开展多中心研究，有助于全面了解再度镇静的风险因素和干预策略，完善临床指南，提高围术期管理水平。
4. 结论
本病例报道了一例老年肥胖女性患者在接受“腹腔镜下右肾、输尿管及部分膀胱切除术”后出现再度镇静的情况。通过术前评估、手术及麻醉管理、术后监测等环节的详细分析，明确了再度镇静的主要诱因包括麻醉药物的再分布、老年与肥胖因素的影响以及术后低钾血症。围术期管理中，需对高风险患者进行全面评估，制定合理的麻醉方案，并加强术后监护，特别关注电解质平衡和药物代谢情况。通过及时识别和处理，避免严重并发症的发生。关于再度镇静，未来需要进一步开展相关研究，以便更好地完善临床指南，提高围术期管理水平，从而降低其发生率。
NOTES
*通讯作者。