摘要: 小儿遗尿及小儿尿频是儿科常见疾病，常克教授将之统称为膀胱水液不藏病。考虑到古今医家多从肾论治该类疾病，常克教授结合经典与临床提出“病在下者上取之”的治疗原则，分别从肺郁脑闭、心膀别通、脾虚肝郁论治膀胱水液不藏病，并附验案一则以供参考。
Abstract: Nocturnal enuresis and frequent urination in children are common pediatric diseases, collectively referred to as “bladder fluid leakage” by Professor Chang Ke. Given that ancient and modern medical practitioners often treat such diseases from the perspective of kidney dysfunction, Professor Chang Ke proposes a treatment principle of “treating the lower body by addressing the upper body,” based on a combination of classical theories and clinical experience. This approach involves addressing bladder fluid leakage from the perspectives of lung stagnation and brain blockage, the special connection between the heart and bladder, as well as spleen deficiency and liver stagnation. A case study is provided for reference.
1. 引言
膀胱主全身津液的贮藏与排泄[1]。《诸病源候论·卷十五·膀胱病候》云：“膀胱象水……五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也。而津液之余者，入胞则为小便。”在肾气的气化作用下，膀胱所藏之津液去路有三：一者，四布于外，充养肌肤，润泽皮毛；二者，内灌脏腑，以化精血；三者，津液之余，外出为汗，下行为尿。其中，尿液的贮存与输泄最为古今医家所重视。膀胱藏泄水液功能失调，可致使小便频作，或是小便自遗，亦可使小便点滴、甚则闭塞不通。在常见病候中，尿频、遗尿二候在儿童患者中最为常见。常克教授根据《素问·脉要精微论篇》中“水泉不止者，是膀胱不藏也”等论述，将该类异常表现归纳为膀胱水液不藏病。古今临床医家多将该类疾病归因于肾，认为肾气不足或肾阳亏虚等原因会导致肾主藏的功能失节，故而膀胱水液失藏，发为尿频、遗尿，治法多以补肾温阳、收涩缩尿为主，代表方剂如缩泉丸、肾气丸。然而，常克教授根据自身数十年临床经验，提出：五脏皆令水液不藏，非独肾也。并进一步强调，治疗小儿膀胱水液不藏疾病，不应仅将目光聚集在下焦之肾与膀胱，还应着手于上、中二焦之心、肺、肝、脾四脏，所谓“病在下者上取之”。
2. 肺郁脑闭，膀失开阖
《素问·经脉别论》提到，水液的输布与肺、脾、三焦、膀胱有关[2]。其中肺的宣发与肃降密切影响全身气机的调节，机体气机调畅，则水液之输布有节，在膀胱则小便的贮存与排泄可正常运转。《血证论·脏腑病机论》强调：小便虽然出于膀胱，而肺为水之上源，上源清，则下源自清[3]。膀胱贮存和排尿的正常运行与肺气正常地升降出入密切相关。正如《杂病源流犀烛》所述：“肺不能为气化所主，故溺不禁也”。此外，脑为元神之主、精明之腑，五脏六腑之精气皆上注于脑。是以脑窍不灵，膀胱开阖无度，故水泉不藏，发为遗尿、尿频。
常克教授分别从两个角度论治该类证型。其一，肺气闭郁较重：该类患儿常白天好动不止，夜间深睡不醒，《景岳全书·遗溺》：“治水者必须治气，治肾者必须治肺”，近代医家有用麻黄汤[4]、小青龙汤[5]宣发肺气者，均可起得一定疗效。常克教授在重视宣发肺气的情况，还强调要宣醒脑窍，自创“越婢封关散”，方中以麻黄为君，麻黄泄肺的功能，不仅仅针对外来之邪气，倘若肺气郁窒，治节无权，也当借麻黄清扬宣通之力以开痹着[6]，因而常克教授强调麻黄需重用，俾其开宣闭郁之肺气、发越郁滞经脉之阳气。重用石膏、石菖蒲为臣，意在清泄郁热、开窍醒脑；佐以黄连、肉桂交通心肾；石楠藤、秦艽通行络脉经气，俾膀胱经气上通于脑；韭子暖肝肾、开厥阴经之郁。诸药合用，共奏宣肺郁、越水气、通经脉、开脑窍之功，是以膀胱得约，水泉自止。其二：经气不能上达于脑窍，脑窍失灵，故膀胱开阖失司。王清任《医林改错》提到：“精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑”，而《灵枢·寒热病》亦云：“足太阳有通项入于脑者”，足太阳膀胱经与督脉并行，下绕阴器、上通脑窍，故精气上通于脑有赖于足太阳膀胱经的通利。若经气阻塞不流通，则空有肺气之宣发，五脏六腑之精气不能上达脑窍，枢机不应，故膀失开阖，水液不藏。故常克教授创督脉饮，旨在开通闭阻之经脉，方中以金狗脊为君药，温通督脉、祛风除湿；以威灵仙、羌活、石楠藤为臣药，共助君药除湿通络；同时佐以老鹳草、豨莶草、伸筋草、舒筋草散寒胜湿、活血通脉。诸药共奏开督行经、胜湿通络之功，俾经脉得通、脑复灵机，则水液得控。若尿意频繁者，加人参益气；尿液淋漓者，加马鞭草行气化瘀；多动眠差者，加用菖蒲、远志醒脑开窍。
3. 心肾互济，心膀别通
《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，气化则能出焉”。肾合膀胱，藏精主水，膀胱所贮藏的水液，由肾中阳气蒸化为气，气著于物，乃化为水，著于皮肤为汗，著出于口鼻为涕、唾，津液之余则由膀胱输泄于外[7]。然而膀胱气化本于肾，却不独取决于肾。陈士铎言：“膀胱无火水不化……膀胱腑中本无火也，恃心肾二脏之火相通化水，水始可藏亦可泄。”《素问·六微旨大论》云：“天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天”。心位居于上，肾位居于下，人法天地，故心火下降于肾，拨动肾阳，助使膀胱气化；肾水上行，泽被心阴，以防心火过亢。膀胱水液的正常贮存和输泄有赖于心肾相交相济功能的协调运行[8]。
倘若心经受邪热所扰，心肾相交失常，虽心与膀胱甚远，但小肠与膀胱相邻，心与小肠相表里，心经之火通过小肠别通于膀胱，膀胱气化功能屡受邪热所扰，所贮存之尿液不断蒸腾，故使患儿尿意频繁，小便难止；或有患儿因心火亢盛，心主任物之功能失调，脑窍失灵，膀胱失约，故于夜间发为遗尿。常克教授根据该病特点，创十味导赤汤(生地黄、淡竹叶、川木通、生甘草、茵陈、滑石、栀子、瞿麦、猪苓、黄芩)清心利膀，除湿泄热：方中以导赤散为君，清心经亢盛之火，导下焦蓄积之邪热；栀子、黄芩为臣，清上焦之邪热，助君清心凉膀；瞿麦、滑石、茵陈、猪苓为佐，加强泄热利膀之力，诸药合用，共奏清泄心火、凉膀导热之功。若小便甚频，可加石韦、芦根加强利湿泄热之功；若小便夹浊，则加萆薢、苍术祛秽除浊；若尿中带血，酌加小蓟、白茅根、茜草、仙鹤草凉血止血；若小便臊臭，尿道灼热，加萹蓄、秦皮清下焦热毒。
4. 脾虚肝郁，溲便为变
脾气虚常能导致膀胱水液不藏，正如《灵枢·口问》言：“中气不足，溲便为之变”。王冰注《素问·灵兰秘典论》提到：膀胱“位当孤府，故谓都官。居下内空，故藏津液。若得气海之气施化，则溲便注泄；气海之气不及，则闭隐不通。故曰气化则能出矣。”然而中气不足并非仅言中气的绝对虚弱：倘若中气为病邪所阻，呈现相对不足的状态，其升清降浊之职也会失调，尿液也会随之变化[9]。故常克教授强调需兼顾正邪两兼，在用补中益气汤或春泽汤补益中气的同时，亦合用自创的野化汤(野菊花、栀子、淡竹叶、灯芯草)清利外来湿热，使中气充而不受邪扰，膀胱气化得宜，水液藏泄有度。
此外，除着眼于脾外，亦需关注肝对膀胱的影响。肝经循阴器，主疏泄，也与膀胱的排泄密切关联。当肝疏泄过度，可促进膀胱加快排泄，发为尿频；若肝气不升，郁滞下焦，夜间肝气升发，引动相火，故常起夜频繁或遗尿。常克教授主张用四逆散合知柏地黄丸升提肝气、发散郁热。若郁闭较甚者，可加风药如防风、荆芥疏郁；出现尿道灼热，甚或尿血者可加大蓟、白茅根、茵陈清下焦湿热。
5. 验案举隅
患儿曹某，女，8岁10月，因“遗尿1+年”就诊，每晚1~2次，夜间呓语，易哭闹。白天小便如常，色清量可，自服“醋酸去甲加压氨素片”“金匮肾气丸”等药物后无明显疗效。患儿神清，精神尚可，注意力稍差，多动，纳可，大便调；舌淡红，苔白，脉沉弦。诊断：中医诊断：小儿遗尿；西医诊断：遗尿。治法：宣肺醒脑，清利郁热。选方：越婢封关汤加减。
麻黄15 g、生石膏15 g、炒川楝子5 g、石菖蒲10 g、黄连4 g、肉桂4 g、秦艽8 g、桔梗8 g、仙鹤草10 g、白茅根10 g、黄芩8 g、蜜桑白皮10 g、炒僵蚕5 g、荆芥8 g、防风8 g。
分析：方中重用麻黄宣通肺郁，辅以桔梗通利肺气；生石膏、桑白皮、黄芩清泄郁闭之肺热，同时辅以荆芥、防风两味风药升发散郁；石菖蒲开窍醒脑，肉桂、黄连交通心肾；仙鹤草、白茅根清利膀胱之郁热，同时防止郁热伤及血分，出现尿血等征象；秦艽、僵蚕祛风胜湿；川楝子疏肝气。
随诊：服药两周后患儿遗尿好转，随诊3月未诉复发。
按语：
小儿膀胱水液不藏疾病是常见肾系疾病，然而虽其病位在下焦，不可将其治法局限于肾与膀胱，所谓“病在下，取之上”，应注意从心、肺、脾、肝多角度共同攻克，以使膀胱开阖有常，水泉疏泄有度。
NOTES
*通讯作者。