1. 引言
马尔尼菲篮状菌病是由马尔尼菲篮状菌(Talaromyces marneffei, TM)，原名马尔尼菲青霉菌(Penicillium marneffei, PM)引起的一种深部真菌感染性疾病。TM是一种条件致病菌，可寄生在细胞内，主要感染免疫功能低下或缺陷的人群。近年来，随着人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者的日益增加，艾滋病(AIDS)感染马尔尼菲青霉菌的报道也有所增加。本文就我院收治的一名艾滋病(AIDS)感染马尔尼菲青霉菌患者的骨髓细胞学检测结果报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
患者，男，43岁，农民，未婚，于2023年3月入院，患者自诉半个月前无明显诱因下出现全身乏力伴咽痛，不规则发热，于当地医院检查血常规提示：WBC 4.07 × 109/L，HGB 83 g/L，PLT 99 × 109/L；查扁桃体病理检查提示：送检组织部分鳞状上皮糜烂、坏死、溃疡形成，粘膜下较多淋巴样细胞及组织细胞浸润，符合淋巴组织反应性增生；当时对症处理后效果一般，为进一步诊治，门诊拟“中度贫血”收治血液科。患者自发病以来精神尚可，体力明显下降，食欲差，睡眠正常，体重较前减轻。无鼻塞、流涕、味觉减低等症状，大小便正常。患者自诉平素体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无结核、否认吸毒史，否认食物药物过敏史，无输血史。
2.2. 辅助检查
血常规：白细胞(WBC) 3.02 × 109/L，红细胞(RBC) 2.62 × 1012/L，血红蛋白(HGB) 72 g/L，血小板(PLT) 101 × 109/L，中性粒细胞百分数(Neut%) 93.00%。
肝肾功：谷草转氨酶(AST) 106 U/L、谷丙转氨酶(ALT) 62 U/L、碱性磷酸酶(ALP) 36 U/L、胆碱酯酶(CHE) 1582 U/L、总蛋白(TP) 72.4 g/L、白蛋白(ALB) 21.5 g/L、球蛋白(G) 50.9 g/L、白球比值(A/G) 0.4、血清前白蛋白(PA) 65.8 mg/L、钾(K) 3.79 mmo1/L、钠(Na) 131.70 mmo1/L、氯(C1) 96.5 mmo1/L、钙(ca) 1.77 mmo1/L、免疫球蛋白(IgG) 33.22 g/L。
C反应蛋白(金标定量) (CRP) 92.6 mg/L。
凝血功能：凝血酶原活动度(PT%) 69.7%、D二聚体定量(DD_C) 21.966 mg/L、纤维蛋白降解产物(FDP) 73.19 μg/ml。
两对半阴性；结核抗体阴性；丙肝、梅毒抗体阴性；EB病毒VCA抗体阴性；HIV抗体初筛阳性，广西区疾控中心作确证试验阳性。
心电图：窦性心动过速(103 bpm)。
彩超：1) 肝多发囊肿；2) 脾大；3) 胰周腹膜后多发实性结节，老虑淋巴结肿大(请结合临床)；4) 胆、胰未见明显异常。
2.3. 骨髓细胞学检查
形态学：骨髓涂片见骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比值正常，组织细胞易见。部分单核-巨噬细胞内可见吞噬大量呈圆形、椭圆形或腊肠形的病原体，聚集在一起呈桑葚状或葡萄状。圆形、椭圆形病原体较小，大小形态较一致；腊肠形病原体大小差异较大，其两端钝圆，可见明显横隔，胞浆染淡蓝色，有1~2个紫红色小核。中性粒细胞内外也可见该病原体，疑为马尔尼菲篮状菌(见图1、图2)。考虑马尔尼菲篮状菌感染性骨髓像，噬血细胞现象易见。
Figure 1. Raytheon staining of bone marrow smear (×1000)
图1. 骨髓涂片瑞氏染色(×1000)
Figure 2. Raytheon staining of bone marrow smear (×1000)
图2. 骨髓涂片瑞氏染色(×1000)
骨髓流式：本次检测范围内，见2.4%浆细胞，比例增高，未见免疫表型明显异常，见淋系比例减低，粒系比例增高，请结合形态学、免疫固定电泳及临床综合分析。骨髓活检回报骨髓增生大致正常，可见噬血现象，多克隆浆细胞增多，未见异常淋巴细胞及原始细胞浸润。
2.4. 微生物学检查
抽取患者骨髓液2 ml置于血培养瓶中进行培养，第3天血培养仪报阳性后，取培养液作革兰染色并转种显色沙保罗培养基，分别放置25℃和37℃培养箱中培养。在25℃条件下为霉菌相，菌落生长较快，产生玫红色色素并渗入基质，然后逐渐扩散至整个培养基；在37℃条件下为酵母相，菌落生长缓慢，湿润不产色素。直接显微镜下见无色透明分隔菌丝，分生孢子及帚状枝等，经鉴定后证实为马尔尼菲篮状菌(见图3、图4)。
Figure 3. Culture at 25˚C (×100)
图3. 25℃培养物(×100)
Figure 4. Culture at 25˚C (×100)
图4. 25℃培养物(×100)
3. 讨论
有文献[1]报道艾滋病合并马尔尼菲篮状菌患者大多数都为播散型，临床典型症状为突然发病、不规则且长时间高热、体质量减轻、呼吸系统症状、贫血和肝脾肿大，这也与本例病例大致相符。从1956年，CAPPONI等[2]从越南中华竹鼠肝脏中首次发现该菌，1984年我国广西首次报道了马尔尼菲篮状菌病[3]，到现在越来越多的病例被报道，医务人员都应该加强对此菌的了解和认识。
马尔尼菲篮状菌是篮状菌属中唯一的温度依赖性双相真菌。为分裂增殖，28℃时呈菌丝相，沙保罗培养基中28℃时生长快速，菌落为菌丝相，呈天鹅绒状黄绿或灰绿色，具有帚状枝及分生孢子链，2~3天可见红色色素产生，35℃时培养呈酵母相生长，且生长较缓慢，菌落无色素产生，显微镜下呈中间有分隔的圆形到椭圆形的酵母细胞。感染人或动物时以酵母相存在于宿主体内。从菌丝相转变为酵母相大概需要3周以上时间，因此人感染后不会很快发病，具有1~3周的潜伏期[4]。
马尔尼菲篮状菌主要侵犯机体网状内皮系统，一般在骨髓的单核巨噬细胞内容易见到。致病性与双相转换密切相关，菌丝相转换为酵母相的过程中细胞壁发生变化，导致巨噬细胞识别异常[5]。因此在富含单核–巨噬细胞的器官如肺、淋巴结、皮肤、脾、肝等部位易发生病变。在外周血中，单个散在的圆形或椭圆形的病原体，经验不足时可能会与血小板、组织胞浆菌等混淆，导致漏检。因此骨髓细胞学检查对马尔尼菲篮状菌病的诊断非常重要。
马尔尼菲篮状菌病的实验室诊断主要包括细胞学检查(肿块穿刺细胞学、骨髓细胞学、细胞病理学)、真菌培养、血清学及分子学等[6]。最常用的是细胞学检查和真菌培养，真菌培养是确定病原菌最为可靠的方法，从体内分离出马尔尼菲篮状菌是诊断马尔尼菲篮状菌病的金标准[7]，但培养需要时间较长，不利于早期诊断；细胞学检查尤其是外周血细胞形态学检查简单、方便、耗时短，有利于早期诊断。现在高通量测序技术也可应用于马尔尼菲篮状菌感染的诊断。全外显子测序技术(WES)可针对HIV抗体阴性且易感因素不明的马尔尼菲篮状菌病患者进行原发性免疫缺陷病(PID)致病基因的筛查[8]。
AIDS或者免疫力低下患者合并TM感染一般病情发展较快，病死率较高，有文献报道每年大约有1万7千多人被确证为马尔尼菲蓝状菌感染，死亡率接近三分之一[9]。如能及早诊断并运用有效的抗真菌药物治疗，也能收到较好的疗效。因此对首诊医生和首诊检验师要求有相关方面的经验，特别是在新冠病毒疫情后，不明原因的发热病人首要排除病毒方面的感染，其次再考虑其他方面的感染。对于不明原因发热，外周血出现一系或多系异常，患者有免疫功能低下或缺陷的，在排除病毒感染、白血病、骨髓增生异常综合征等血液系统疾病后，要警惕马尔尼菲篮状菌感染可能性。检验工作人员也要加强对本病的认识，对有免疫功能低下或缺陷的患者，积极帮助临床寻找发热原因，如能找到病原菌，将会对临床诊治提供更大的帮助，也能提高临床对检验工作人员检验能力的认可。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。