摘要: 异位妊娠是妇科急症之一，通常指受精卵在输卵管、卵巢或腹腔等子宫腔外部位着床，主要是为输卵管妊娠，输卵管妊娠若不及时治疗，会导致严重并发症甚至威胁生命。近年来，微创手术技术的迅速发展使得经脐单孔腹腔镜手术技术(transumbilical laparoendoscopic single site surgery, TU-LESS)成为治疗输卵管妊娠的重要方法之一。TU-LESS不仅具备良好的美容效果，还能有效减轻术后疼痛并加速恢复，已成为研究和临床应用的热点。本文将对TU-LESS在输卵管妊娠治疗中的应用现状、手术效果、与其他手术方式的比较、面临的挑战及其解决方法进行详细论述。
Abstract: Ectopic pregnancy is one of the gynecological emergencies, typically referring to the implantation of a fertilized egg outside the uterine cavity, most commonly in the tubal, ovary, or abdominal cavity. If tubal pregnancy is not treated promptly, it can lead to serious complications and even pose a life-threatening risk. In recent years, the rapid development of minimally invasive surgical techniques has made transumbilical laparoendoscopic single site surgery (TU-LESS) an important method for treating tubal pregnancy. TU-LESS not only offers excellent cosmetic results but also effectively reduces postoperative pain and accelerates recovery, becoming a hot topic in research and clinical application. This article will provide a detailed discussion on the current status of TU-LESS in the treatment of tubal pregnancy, including surgical outcomes, comparisons with other surgical methods, challenges faced, and potential solutions.
1. 引言
输卵管妊娠是指受精卵在输卵管内着床而非子宫内的一种妊娠状态[1]。输卵管妊娠可能导致输卵管破裂和出血，从而影响患者将来的生育能力[2]。在治疗方面，输卵管妊娠主要采取手术治疗，其中腹腔镜手术为微创，具备手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优势，获得良好的疗效[3] [4]。在现代医学中，妇科腹腔镜手术的发展愈加完善。然而，对于女性，尤其是年轻女性而言，追求更加微创和美观的手术理念日益增强，这引发了更多的人文关怀问题。
单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single site surgery, LESS)源于近年来兴起的自然孔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)，其基本理念是减少或隐藏手术瘢痕、减轻术后疼痛并促进康复[5]。经脐单孔腹腔镜手术技术(transumbilical laparoendoscopic single site surgery, TU-LESS)通过在脐周或脐孔处切口，利用人体自然残留的瘢痕，实现了几乎无瘢痕的手术效果。这种技术不仅提供了显著的美容优势，还为传统腹腔镜技术的发展带来了有益的补充[6]。
2. 单孔腹腔镜在输卵管妊娠的发展及应用现状
1969年，Wheeless首次报道了经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术，开创了妇科TU-LESS的先河[7]。1981年经脐单孔腹腔镜输卵管切除问世[8]。2008年，我国成功实施了首例单孔腹腔镜下输卵管切除术[9]。早在2016年，我国就发布了《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》，在TU-LESS适应症中就包括了输卵管切除术[6]。而输卵管妊娠的患者多为年轻的育龄期女性，该类患者对微创性及美观性的要求相对较高，对TU-LESS很容易接受[10]。随着腹腔镜技术的进步、器械的不断改良以及外科医生操作技能的提升，TU-LESS在输卵管妊娠手术方面的应用越来越多。多项随机对照试验(RCT)表明，在输卵管妊娠的情况下，TU-LESS实施输卵管切除术均取得了良好的效果[11]-[13]。
3. 单孔腹腔镜技术在输卵管妊娠手术应用中的有效性
在经脐单孔腹腔镜输卵管切除术中，评价有效性常用的指标包括手术时间、住院时间、随访情况、临床效果、术后并发症发生情况、术后疼痛情况及腹部切口满意度等情况。部分研究表明了单孔腹腔镜手术的手术治疗较多孔腹腔镜长，但是差异无统计学意义[11] [14]，同时部分研究表明单孔腹腔镜手术与多孔腹腔镜手术的患者术中出血量无明显差异[15]，但在美观性、安全性及术后并发症发生率方面，TU-LESS具有更好的效果，将从上述几个方面进行展开讨论：
3.1. 美观性
传统的腹腔镜手术通常需要在腹部进行3至4个小切口，以便插入腹腔镜和手术器械。而TU-LESS仅需一个位于脐部的小切口。多个手术切口可能导致术后留下多个小瘢痕，尽管这些瘢痕较小，但仍然可见[16]。对于一些爱美的女性或者舞蹈工作者来说，这些瘢痕可能会影响她们的生活。而TU-LESS的切口隐藏在脐部，术后的瘢痕相对较小或几乎不易察觉，切口美观性更好，提高了患者术后的满意度[2] [17]。因此，对于这类女性来说，她们希望手术瘢痕更少、更小、更隐形，这同时也是妇科微创手术发展和前进的不竭动力。多项研究均表明输卵管妊娠患者在行TU-LESS术后对切口美观度评分及满意度及更高[12] [18] [19]。另外，杨慧凤等人发现TU-LESS用于输卵管妊娠急诊手术也是安全可行的，同时也具有突出的切口美观效果[20]。
3.2. 取标本快速、安全
TU-LESS一般取脐部2 cm的切口，可直接从脐孔取出标本，方便快捷，还不易破坏输卵管的完整性，而多孔腹腔镜手术一般置入一次性胆囊标本袋取出标本[11]，当标本过大时会不仅会损伤输卵管的完整性，增加取标本时间，还可能刺破标本袋，导致妊娠物种植到盆腔，较TU-LESS不够安全。一项70例患者的RCT发现单孔腹腔镜组取出标本完整性有33例，而多孔腹腔镜组完整取出标本只有27例，后者标本完整性的取出低于前者[21]。因此选择更微创、更便于标本完整取出的单孔腹腔镜技术更合适。
3.3. 避免盲穿，安全可靠，降低术后并发症
使用脐部作为单一切口进行腹腔镜手术，采用多个5~10 mm的trocar穿过筋膜进入腹腔，可以使用传统的trocar，不需要增加设备，这种方法也不需要增加额外的腹部切口，对多次腹部手术史术后可能发生腹腔粘连的患者，会更加安全[6]。研究显示，在52例进行患侧输卵管切除术的异位妊娠患者中，传统多孔腹腔镜组发生了5例术后并发症，而经脐单孔腹腔镜组则无并发症，且两组患者术后并发症发生率差异显著(p < 0.05) [2]。另一项研究表明，经脐单孔腹腔镜组的术后并发症发生率为6.25%，低于对照组的15.63%，说明TU-LESS术后并发症的发生率更低[12]。值得注意的是，异位妊娠最常见于输卵管，无论是进行保守的切开取胚术还是根治性的输卵管切除术，都不需要缝合，这些因素使得通过脐部切口进行单孔腹腔镜手术成为一种安全而有效的选择。
3.4. 缓解术后疼痛，加速康复
一项随机对照试验评估了经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜在输卵管妊娠患者行患侧输卵管切除术的效果，结果显示经脐单孔腹腔镜组术后疼痛评分明显低于传统腹腔镜组(p < 0.05)，且住院时间更短[22]。另一项研究的TU-LESS组术后1天和术后3天的视觉模拟评分(VAS)均低于多孔腹腔镜组，且差异具有统计学意义(p < 0.05) [23]。除此之外，在一项输卵管妊娠手术的研究中，42例患者行经脐单孔腹腔镜手术，38例患者行多孔腹腔镜手术，两组患者在手术时间上无差异，但后者并发症总发生率为21.1%，显著高于前者的4.8%，差异具有统计学意义[24]。这表明，经脐单孔腹腔镜手术能够有效降低患者的术后切口疼痛感，减少术后并发症的发生，加速患者康复。这些结果进一步支持了经脐单孔腹腔镜在输卵管妊娠手术中的临床应用价值。
4. 与其他手术方式的比较
4.1. 与传统多孔腹腔镜的对比
TU-LESS的主要竞争技术为传统多孔腹腔镜。TU-LESS的手术时间略长于传统多孔腹腔镜，其原因可能是单孔腹腔镜手术所有的操作器械都从一个孔进入腹腔，不能像传统多孔腹腔镜形成手术三角区，手术视野暴露受到影响，导致手术操作困难，从而增加手术时间[25]，因此，单孔腹腔镜手术需要术者具备熟练的腹腔镜操作技术。虽然，TU-LESS的手术较传统多孔腹腔镜时间略长，但其在术后恢复方面具有明显的优越性。例如，例如，李文超等人在输卵管妊娠治疗的临床研究中发现，虽然经脐单孔手术的操作较为复杂，但患者术后肛门排气时间更短，并发症发生率更低[15]。这表明TU-LESS在减少术后恢复时间和并发症方面有一定优势。除此之外，与传统多孔腹腔镜相比，TU-LESS不仅减少了患者的身体创伤，还提升了术后外观效果的美观性，这使得患者对手术的整体评价更高。因此，TU-LESS在异位妊娠等相关手术中的应用逐渐成为临床医生的关注焦点。
4.2. 与经阴道自然腔道内镜手术(V-NOTES)的对比
与经阴道单孔腹腔镜手术(V-NOTES)相比，TU-LESS在术后恢复和美容效果方面稍显不足，但仍展现出出色的微创性和安全性。高雪晓等人的研究表明，V-NOTES在术后肛门排气时间和术后疼痛评分上均优于TU-LESS，显示其在促进患者术后恢复方面具有一定优势[26] [27]。然而，阴道切口为Ⅱ类手术切口，V-NOTES通过阴道放置入路平台和手术器械，可能增加术后感染的风险，尤其是在存在阴道菌群失衡或其他妇科感染的情况下。此外，V-NOTES手术对医生的技术要求更高，需要掌握阴式手术技巧并具备较强的反向解剖能力，使手术的操作难度更大。而相较之下，TU-LESS因不涉及经阴道操作而具有更广泛的适用性，特别适合尚未生育的女性或那些有阴道手术禁忌的患者[28]。尽管在美容效果和术后恢复方面V-NOTES略胜一筹，TU-LESS凭借其较低的感染风险、较少的技术挑战和广泛适用性，仍然在异位妊娠手术治疗中占据一席之地。这使得它在需要避免阴道手术的患者中，成为了更加合适的选择。
5. 面临的挑战与解决方法
5.1. 手术操作难度
TU-LESS虽然具有良好的临床效果，但由于其操作需要在狭小的脐部空间内进行，增加了手术操作的复杂性和难度。许多医生在进行TU-LESS时面临操作角度受限的问题。为了应对这一挑战，部分研究建议使用自制的Port入路平台，以提高手术器械的操作灵活性，缩短手术时间。
5.2. 设备与技术的局限性
尽管TU-LESS技术在大多数医院的实施已较为普遍，但其手术设备的高成本和对医生技术水平的要求较高，限制了其在某些地区的推广应用。为了解决这一问题，部分研究建议开发更加经济高效的手术设备，并加强医生的培训，以提高TU-LESS的可推广性。
5.3. 手术时间较长
与传统多孔腹腔镜相比，TU-LESS手术时间通常较长，这主要源于单孔操作的局限性。由于经脐单孔腹腔镜手术仅有一个操作孔，无法形成传统的三角操作模式，术中器械容易发生互相干扰，不仅影响操作视野，还可能增加对组织的损伤风险，显著提高了对手术医生操作精确度的要求。此外，器械和光源同轴使用，可能限制视线，进一步增加了手术难度[3]。为了解决这一问题，建议通过改进器械配置，例如配合使用弯器械和直器械，以及引入更灵活的内窥镜，以提升操作的灵活性和效率[6]。同时，手术医生应加强对单孔腹腔镜技术的练习，熟练掌握LESS手术技巧，并逐步调整操作习惯，这有助于显著缩短TU-LESS的手术时间并提高手术质量。
6. 总结与展望
目前关于TU-LESS的研究多为小规模、单中心的研究，未来亟需开展大规模、多中心的临床试验，以进一步验证其长期效果和安全性。特别是在术后生育能力和复发率方面的研究，将为TU-LESS在异位妊娠治疗中的应用提供更有力的证据支持。
总的来说，经脐单孔腹腔镜(TU-LESS)在异位妊娠治疗中展现出广阔的前景。其微创性、美容效果佳以及术后恢复快等特点，正使其逐渐成为异位妊娠治疗中的重要术式。虽然目前在操作方面仍存在一些挑战，但随着器械的不断改进和技术的创新，TU-LESS在未来的临床应用中有望取得更大的突破，并为更多患者带来更显著的治疗益处。
基金项目
广东省深圳市科技计划项目(JCYJ20140416122811911)。
NOTES
*通讯作者。