摘要: 目的：分析青岛市市南区中医外科初、复发糖尿病足患者的临床特征、创面细菌分布、药敏性及复发因素。方法：采用回顾性研究，评估2017年5月至2023年5月482例糖尿病足患者的病原菌分布和临床资料，分为初发组和复发组，比较临床特征差异，并进行logistic回归分析。结果：(1) 共分离出587株细菌，革兰氏阳性菌占46.17%，革兰氏阴性菌占53.83%。随着Wagner级别升高，革兰氏阳性菌比例下降，阴性菌比例上升。主要菌种包括金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等。(2) 细菌药敏性各异，金黄色葡萄球菌对青霉素高度耐药，对苯唑西林、庆大霉素敏感；表皮葡萄球菌对青霉素、红霉素完全耐药；粪肠球菌对青霉素敏感，对红霉素耐药；大肠埃希菌对氨苄西林耐药，对头孢哌酮钠舒巴坦钠等敏感；阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌对多种抗生素耐药情况各异。(3) 轻度与重度感染患者的年龄、糖尿病病程无显著差异，但性别、吸烟史及并发症存在显著差异，男性、有吸烟史及并发症者更易复发。(4) 纤维蛋白原、前白蛋白、血红蛋白、D-二聚体、T3和T4是预测复发的显著生化指标，其中纤维蛋白原和D-二聚体与复发风险正相关，前白蛋白、血红蛋白、T3和T4负相关。结论：随着糖尿病足严重程度增加，革兰氏阴性菌比例上升，细菌药敏性各异，需针对性用药。男性、有吸烟史及并发症者更易复发。纤维蛋白原、前白蛋白等指标能预测复发风险。
Abstract: Objective: The clinical characteristics, wound bacterial distribution, drug susceptibility and recurrence factors of patients with recurrent diabetic foot in the Department of Traditional Chinese Medicine Surgery in South Qingdao District were analyzed. Methods: A retrospective study was conducted to evaluate the pathogenic bacteria distribution and clinical data of 482 patients with diabetes foot from May 2017 to May 2023. They were divided into the initial group and the recurrence group. The differences in clinical characteristics were compared and logistic regression analysis was performed. Result: (1) A total of 587 bacterial strains were isolated, with Gram positive bacteria accounting for 46.17% and Gram negative bacteria accounting for 53.83%. As Wagner level increases, the proportion of Gram positive bacteria decreases and the proportion of Gram negative bacteria increases. The main bacterial strains include Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, etc. (2) Bacterial drug sensitivity varies, with Staphylococcus aureus highly resistant to penicillin and sensitive to ampicillin and gentamicin; Staphylococcus epidermidis is completely resistant to penicillin and erythromycin; Enterococcus faecalis is sensitive to penicillin and resistant to erythromycin; Escherichia coli is resistant to ampicillin and sensitive to cefoperazone sodium and sulbactam sodium; The resistance of Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa to multiple antibiotics varies. (3) There was no significant difference in age and duration of diabetes between mild and severe infection patients, but there were significant differences in gender, smoking history and complications. Male patients, those with smoking history and complications were more likely to relapse. (4) Fibrinogen, prealbumin, hemoglobin, D-dimer, T3, and T4 are significant biochemical indicators for predicting recurrence, with fibrinogen and D-dimer positively correlated with recurrence risk and prealbumin, hemoglobin, T3, and T4 negatively correlated. Conclusion: As the severity of diabetes foot increases, the proportion of Gram negative bacteria increases. Bacterial drug sensitivity varies and requires targeted medication. Men with a history of smoking and complications are more prone to recurrence. Fibrinogen, prealbumin and other indicators can predict the risk of recurrence.
1. 引言
糖尿病足溃疡(Diabetic foot ulcer, DFU)作为糖尿病(Diabetes Mellitus, DM)一种严重的并发症，由于痊愈进程缓慢，不仅造成患者巨额的医疗开支，更会显著影响患者的生活品质[1]。数据显示，糖尿病患者在一生中患上DFU的概率介于12%至25%之间，并且在非因外伤所致的截肢原因中高达40%至60%，住院时间普遍以数周到数月计量[2] [3]。而在糖尿病足病变致截肢的患者群体中，有高达70%的人在截肢后五年内离世，其病死率之高超越绝大多数的恶性肿瘤[4]。
糖尿病足感染的病原体种类众多，并且随时间和地点的变化而异[5]。在不断扩大抗生素使用的过程中，可以观察到病原微生物耐药性谱的演变，伴随而来的是抗生素抵抗性的普遍提高[6] [7]。以2018年对CHINET数据库细菌耐药性监测结果为例[8]，可以发现，不同菌种显现出对现有治疗药物的不同层级的耐药现象。例如，革兰氏阳性球菌如葡萄球菌和链球菌显示出对万古霉素、利奈唑胺与替拉考宁的百分之百敏感性，然而在肠球菌类中，个别菌株对上述药物表现出了耐药性。进一步说，以大肠杆菌作为代表的革兰氏阴性菌对头孢曲松、环丙沙星、哌拉西林已经形成超过半数的耐药率。然而，替加环素、阿米卡星和两种碳青霉烯类抗生素对于肠杆菌类病原体仍然保持了抗菌活性。李艳艳等学者在对吉林大学第一医院2006年至2017年间糖尿病足患者感染菌群变迁进行的研究显示，革兰阳性菌对四环素耐药率由五成升至约七成，葡萄球菌属对头孢西丁由部分耐药演变为全面耐药，而莫西沙星、左氧氟沙星与利奈唑胺在过去六年中耐药率不断攀升，目前分别达到60.0%、35.7%与3.6% [9]。
国外研究表明，糖尿病足与吸烟行为、高血糖状态、高血压病况以及血脂代谢紊乱等因素具有较为紧密的关联性，且不同区域之间展现出显著的差异性[10]。在国内，有同样的相关结果[11]。而患者年龄、体内总胆红素水平、白蛋白含量、糖尿病性神经病损伤以及行走功能障碍等变量与糖尿病足病变的复发显著相关[12]。糖尿病足的复发是导致截肢或死亡的重要原因之一，因此本研究选取青岛地区2017年5月至2023年5月的482例糖尿病足感染患者，先分析研究对象创面细菌分布情况及细菌的药敏性；再分别探讨影响创面严重程度的因素；最后探讨影响糖尿病足患者复发的因素。对预防糖尿病足的恶化、减少患者的致残率、糖尿病足抗感染的治疗具有重要意义。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
选取2017年5月至2023年5月期间，青岛市市南区中医外科收治的初发及复发糖尿病足患者。纳入标准：(1) 患者年龄介于20岁至90岁之间；(2) 符合WHO糖尿病专家委员会(1999)提出的诊断标准[13]；(3) 有踝以下组织缺损病变(溃疡或坏疽)。排除标准：(1) 非糖尿病患者踝以下组织缺损或病变(溃疡或坏疽)；(2) 长时间使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者；(3) 肿瘤、结核等慢性消耗性疾病；(4) 非足部感染所致炎性病变；(5) 下肢静脉曲张。
2.2. 研究方法
在经过患者同意的情况下收集患者的临床资料。一般资料收集：收集患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病的历史时长以及糖尿病足的病程。详细记录患者所呈现的糖尿病相关并发症的情况，并对炎性指标与生化指标进行系统性测定与记录。检验指标的检测：在实施病原体标本的采集过程中，针对每位患者，均在其入院时首次进行材料的获取。此操作涉及使用无菌的生理盐溶液清洁患部的分泌物，并以无菌棉签收集伤口深处或溃疡基部的分泌物。收集完成后的样本应立即被送往本院的检验科。随后，所得标本被接种于血琼脂培养板，并置于37摄氏度的恒温培养箱中以促进微生物生长。菌落形成后，借助VITEK-2高级全自动微生物分析系统进行病原菌种的精确鉴定工作。伴随这一过程，使用特定质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853以及大肠埃希菌ATCC25933，以确保分析结果的准确性和可靠性。所有参与研究的个体被要求于入院前一日实行禁食，持续时间为8至12小时。在次日晨间，研究人员对所有空腹状态下的受试者进行了静脉血液采样。对所有研究参与者的血压测定是在他们处于安静休息状态时进行的。质量控制：所有参与研究的患者严格遵循了既定的纳入和排除标准，以确保研究样本的代表性并降低选择性偏倚的风险。实验标本依据既定实验规范进行采集与送检，随后，由我院资质医师负责测定与审核相应的实验结果。
2.3. 统计学方法
对满足正态分布假设的计量资料，运用均值及标准偏差(mean ± SD)进行描述，并通过独立样本的t检验进行组间比较；对于不服从正态分布的计量资料，表示为中位数及四分位数范围[M(Q1,Q3)]，并以非参数的Mann-Whitney U检验(又称Wilcoxon秩和检验)进行组别间比较。多变量分析方面，采用了二元Logistic回归模型分析糖尿病足溃疡复发的影响因素。本研究以P值小于0.05作为统计学显著性的判断标准。
3. 结果
3.1. 糖尿病足患者细菌分布情况
如表1所示，革兰氏阳性菌共有271株，革兰氏阴性菌共有316株。从1级到5级，随着Wagner级别的升高，G+菌的比例逐渐下降，而G−菌的比例则逐渐上升。具体来说，1级中G+菌的比例高达74.29%，明显高于G−菌的25.71%；2级中G+菌仍占据优势，但G−菌的比例已有所上升，分别为60%和40%；到了3级，菌株数最多，且G−菌的比例首次超过G+菌，成为本级的主要菌群，占比分别为56.75%和43.24%；4级和5级中，G−菌继续保持优势地位，占比分别为68.04%和71.43%，而G+菌的占比则相应下降。
Table 1. Table of bacterial distribution at different levels
表1. 不同分级的细菌分布情况表
Wagner分级 |
菌株数(株) |
G+菌(%) |
G−菌(%) |
1级 |
35 |
26 (9.59) |
9 (2.85) |
2级 |
115 |
69 (25.46) |
46 (14.56) |
3级 |
326 |
141 (52.02) |
185 (58.54) |
4级 |
97 |
31 (11.44) |
66 (20.89) |
5级 |
14 |
4 (1.48) |
10 (3.16) |
合计 |
587 |
271 (100) |
316 (100) |
如表2所示，在革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌有139株，占比51.29%。粪肠球菌44株，占比16.24%。表皮葡萄球菌、无乳链球菌、溶血性葡萄球菌和屎肠球菌分别占比6.64%、4.8%、4.8%和4.8%。科氏葡萄球菌、停乳链球菌停乳亚种和沃氏葡萄球菌分别占比2.95%、1.85%和2.21%。其他种类的细菌共计12株，占比4.43%。在革兰氏阴性菌中，铜绿假单胞菌有56株，占比17.80%。大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、奇异变形菌和普通变形杆菌分别占比12.29%、11.86%、10.17%和10.17%。肺炎克雷伯菌、摩氏摩根菌和产酸克雷伯菌分别占比8.47%、7.63%和3.39%。鲍曼不动杆菌、产气肠杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、雷氏普罗威登斯菌和弗劳地枸橼酸杆菌等细菌占比均在2%以下。其他种类的革兰阴性菌共计29株，占比9.32%。
Table 2. Distribution of Gram bacteria in patients with diabetes foot infection
表2. 糖尿病足感染患者革兰菌分布情况表
分类 |
名称 |
株数 |
构成比(%) |
G+菌 |
金黄色葡萄球菌 |
139 |
51.29% |
粪肠球菌 |
44 |
16.24% |
表皮葡萄球菌 |
18 |
6.64% |
无乳链球菌 |
13 |
4.8% |
科氏葡萄球菌 |
8 |
2.95% |
溶血性葡萄球菌 |
13 |
4.8% |
屎肠球菌 |
13 |
4.8% |
停乳链球菌停乳亚种 |
5 |
1.85% |
沃氏葡萄球菌 |
6 |
2.21% |
其他 |
12 |
4.43% |
G−菌 |
大肠埃希菌 |
39 |
12.29% |
阴沟肠杆菌 |
37 |
11.86% |
奇异变形菌 |
32 |
10.17% |
铜绿假单胞菌 |
56 |
17.80% |
普通变形杆菌 |
32 |
10.17% |
肺炎克雷伯菌 |
27 |
8.47% |
摩氏摩根菌 |
24 |
7.63% |
产酸克雷伯菌 |
11 |
3.39% |
鲍曼不动杆菌 |
8 |
2.54% |
产气肠杆菌 |
7 |
2.12% |
弗氏柠檬酸杆菌 |
5 |
1.69% |
雷氏普罗威登斯菌 |
4 |
1.27% |
弗劳地枸橼酸杆菌 |
5 |
1.69% |
其他 |
29 |
9.32% |
3.2. 细菌药物敏感情况
如图1所示，金葡菌对青霉素的敏感率仅为9.67%，对苯唑西林的敏感率为63.33%，对庆大霉素的敏感率为88.04%。金葡菌对莫西沙星的敏感率为83.77%，而对环丙沙星的敏感率为39.59%。奎奴普丁、达福普汀、利奈唑胺、万古霉素和替加环素等抗生素对金葡菌的敏感性均为100%，表明这些抗生素在治疗金葡菌感染中的卓越疗效。金葡菌对红霉素、克林霉素和四环素等抗生素的敏感率相对较低，耐药率较高。利福平和复方新诺明则表现出中等程度的敏感性，敏感率分别为94.34%和80.44%。
如图2所示，金葡萄球菌对青霉素敏感率0%，耐药率100%，对苯唑西林敏感率12.78%，对庆大霉素敏感率64.55%，对环丙沙星敏感率20.69%，对左氧氟沙星敏感率12.66%，对莫西沙星敏感率7.54%，对红霉素和克林霉素敏感率0%，耐药率100%。对奎奴普丁、达福普汀、利奈唑胺、万古霉素和替加环素敏感率100%，无耐药性。对四环素敏感率62.55%，对利福平敏感率87.08%，对复方新诺明敏感率62.45%。
Figure 1. Distribution map of drug sensitivity of Staphylococcus aureus
图1. 金葡菌药物敏感性分布图
Figure 2. Distribution map of drug sensitivity of Staphylococcus epidermidis
图2. 表皮葡萄球菌药物敏感性分布图
如图3所示，粪肠球菌对青霉素敏感率84.22%，对链霉素敏感率76.22%，对庆大霉素敏感率72.46%，对环丙沙星敏感率67.17%，对左氧氟沙星敏感率78.61%，对氨苄青霉素敏感率73.87%，对红霉素敏感率10.67%。对奎奴普丁、达福普汀、利奈唑胺、万古霉素、替加环素敏感率100%，无耐药。对四环素敏感率20.44%，耐药率79.56%。
如图4所示，大肠埃希菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感82.79%，对氨苄西林敏感6.33%，对氨苄西林/舒巴坦敏感21.34%，对哌拉西林敏感20.66%，对哌拉西林/他唑巴坦敏感94.86%，对头孢唑林敏感25.22%，对头孢呋辛敏感24.12%，对头孢西丁敏感71.27%，对头孢他啶敏感92.12%，对头孢曲松敏感41.67%，对头孢吡肟敏感67.33%，对氨曲南敏感52.01%，对亚胺培南敏感94.88%。对美罗培南敏感95.23%。对阿米卡星敏感100%。对庆大霉素敏感63.78%，对环丙沙星敏感63.56%，对左氧氟沙星敏感47.44%，对复方新诺明敏感72.57%，对妥布霉素敏感82.35%。
Figure 3. Distribution map of drug sensitivity of Enterococcus faecalis
图3. 粪肠球菌药物敏感性分布图
Figure 4. Distribution map of drug sensitivity of Escherichia coli
图4. 大肠埃希菌药物敏感性分布图
如图5所示，阴沟肠杆菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感33.10%，对氨苄西林敏感10.77%，对氨苄西林/舒巴坦敏感10.56%，对哌拉西林敏感47.66%，对哌拉西林/他唑巴坦敏感43.33%，对头孢唑林敏感0%，耐药100%。对头孢西丁敏感0%，耐药100%。对头孢呋辛敏感11.01%，对头孢他啶敏感45.44%，对头孢曲松敏感39.8%，对头孢吡肟敏感53.68%，对氨曲南敏感53.86%，对亚胺培南敏感88.66%。对美罗培南敏感92.77%。对阿米卡星敏感92.86%，对庆大霉素敏感57.45%，对环丙沙星敏感58.44%，对左氧氟沙星敏感29.23%，对复方新诺明敏感68.14%，对妥布霉素敏感57%。
如图6所示，铜绿假单胞菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感83%，对哌拉西林敏感71.21%，对哌拉西林/他唑巴坦敏感86.67%，对头孢他啶敏感93.88%，对头孢吡肟敏感88.67%，对氨曲南敏感67.91%，对亚胺培南敏感77.91%，对美罗培南和阿米卡星敏感100%。对庆大霉素敏感83.55%。对环丙沙星敏感82.66%，耐药17.34%。对左氧氟沙星敏感74.58%，对妥布霉素敏感96.86%。
Figure 5. Distribution map of drug sensitivity of Escherichia coli in the greater sewer tract
图5. 阴沟肠杆菌药物敏感性分布图
Figure 6. Distribution map of drug sensitivity of Pseudomonas aeruginosa
图6. 铜绿假单胞菌药物敏感性分布图
3.3. 初发与复发的糖尿病足患者一般情况比较
最终纳入482例患者作为研究对象，其中58例为复发。如表3所示，在年龄方面，初发组患者的平均年龄为63.13岁，复发组患者的平均年龄为64.55岁，但两者之间的差异并不显著，P = 0.354。同样，糖尿病病程和糖尿病足病程在初、复发组患者之间也无显著差异，P值分别为0.894和0.673。然而，在性别上，初、复发组糖尿病足患者之间也存在显著差异，P = 0.01。此外，吸烟史在不同严重程度糖尿病足患者之间也存在显著差异，P = 0.001。在饮酒史、高血压病史方面，初、复发组糖尿病足患者之间无显著差异，P值分别为0.566和0.98。但对于糖尿病视网膜病变，初、复发组糖尿病足患者之间存在显著差异，P = 0.01。对于糖尿病肾病，初、复发组糖尿病足患者之间也存在显著差异，P = 0.01。
Table 3. Comparison of basic data of patients with diabetes foot at the beginning and recurrence
表3. 初发、复发糖尿病足患者基本资料比较
|
初发组 |
复发组 |
Z、t或χ2值 |
P |
年龄(岁) |
61.34 ± 14.44 |
66.23 ± 16.65 |
−1.106 |
0.732 |
糖尿病病程(年) |
7 (3.00, 9.00) |
10 (7.00, 16.00) |
−3.142 |
0.346 |
糖尿病足病程(天) |
58 (17, 76) |
143 (66, 197) |
−2.609 |
0.644 |
性别 |
|
|
0.01 |
0.01 |
男 |
369 |
49 |
|
|
女 |
55 |
9 |
|
|
吸烟史 |
|
|
17.022 |
0.001 |
是 |
278 |
52 |
|
|
否 |
146 |
6 |
|
|
饮酒史 |
|
|
0.217 |
0.621 |
是 |
299 |
45 |
|
|
否 |
125 |
13 |
|
|
高血压病史 |
|
|
1.55 |
0.48 |
是 |
258 |
36 |
|
|
否 |
166 |
22 |
|
|
糖尿病视网膜病变 |
|
|
0.16 |
0.001 |
是 |
41 |
34 |
|
|
否 |
383 |
24 |
|
|
糖尿病肾病 |
|
|
2.811 |
0.001 |
是 |
66 |
42 |
|
|
否 |
358 |
16 |
|
|
糖尿病周围血管病变 |
|
|
0.281 |
0.001 |
是 |
18 |
33 |
|
|
否 |
406 |
25 |
|
|
糖尿病周围神经病变 |
|
|
5.439 |
0.001 |
是 |
87 |
19 |
|
|
否 |
337 |
39 |
|
|
3.4. 复发性糖尿病足患者的特征
如表4所示，初发、复发糖尿病足患者在WBC (白细胞计数)方面存在显著差异，WBC的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在N% (中性粒细胞百分比)方面存在显著差异，N%的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在CRP (C反应蛋白)方面存在显著差异，CRP的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在ESR (红细胞沉降率)方面存在显著差异，ESR的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在血红蛋白方面存在显著差异，血红蛋白的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在白蛋白方面存在显著差异，白蛋白的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在前白蛋白方面存在显著差异，前白蛋白的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在糖化血红蛋白方面无显著差异，糖化血红蛋白的P = 0.783 > 0.05。初发、复发糖尿病足患者在总胆固醇方面无显著差异，总胆固醇的P = 0.566 > 0.05。初发、复发糖尿病足患者在甘油三脂方面无显著差异，甘油三脂的P = 0.453 > 0.05。初发、复发糖尿病足患者在低密度脂蛋白方面存在显著差异，低密度脂蛋白的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在高密度脂蛋白方面存在显著差异，高密度脂蛋白的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在尿素方面存在显著差异，尿素的P = 0.048 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在肌酐方面存在显著差异，肌酐的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在尿酸方面存在显著差异，尿酸的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在D-二聚体方面存在显著差异，D-二聚体的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在纤维蛋白原方面存在显著差异，纤维蛋白原的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在TSH(促甲状腺激素)方面存在显著差异，TSH的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在T3 (三碘甲状腺原氨酸)方面存在显著差异，T3的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在T4方面存在显著差异，T4的P = 0.001 < 0.05。初发、复发糖尿病足患者在血小板方面存在显著差异，血小板的P = 0.001 < 0.05。
Table 4. Analysis of biochemical indexes in patients with diabetes foot
表4. 初发、复发糖尿病足患者生化指标分析
|
初发组 |
复发组 |
Z、t或χ2值 |
P |
WBC (109/L) |
5.34 (5.17, 6.21) |
9.6 (4.56, 15.35) |
−2.428 |
0.001 |
N (%) |
58.18 (50.67, 66.59) |
69.33 (57.78, 82.58) |
−0.764 |
0.001 |
CRP (mg/L) |
5.2 (2.1, 9.3) |
16.89 (9.37, 24.68) |
−1.221 |
0.001 |
ESR (mm/H) |
15 (10.69, 19, 36) |
36 (27.57, 42.79) |
−1.836 |
0.001 |
血红蛋白(g/L) |
116.00 ± 9.25 |
97.00 ± 10.94 |
1.845 |
0.001 |
白蛋白(g/L) |
36.88 ± 1.59 |
32.61 ± 1.31 |
0.746 |
0.001 |
前白蛋白(mg/L) |
189.44 ± 22.05 |
148 ± 29.34 |
−2.763 |
0.001 |
糖化血红蛋白(%) |
8.73 (5.12, 9.58) |
8.9 (7.16, 9.84) |
−3.143 |
0.783 |
总胆固醇(mmol/L) |
3.47 (3.24, 4.01) |
3.63 (3.17, 4.52) |
−2.559 |
0.566 |
甘油三脂(mmol/L) |
1.49 (1.29, 1.56) |
1.68 (0.89, 2.33) |
−2.518 |
0.453 |
低密度脂蛋白(mmol/L) |
2.57 (1.78, 2.66) |
2.23 (1.96, 2.56) |
−3.089 |
0.001 |
高密度脂蛋白(mmol/L) |
1.18 (1.08, 1.41) |
1.11 (0.75, 1.36) |
−2.552 |
0.001 |
尿素(mmol/L) |
6.53 (5.29, 7.45) |
7.45 (5.13, 9.62) |
−2.383 |
0.048 |
肌酐(μmol/L) |
66.00 (62.00, 72.00) |
77 (61.77, 98.00) |
−2.095 |
0.001 |
尿酸(μmol/L) |
302.00 (274.50, 340.75) |
326 (255, 462) |
−3.153 |
0.001 |
D-二聚体 |
0.45 (0.21, 0.67) |
1.5 (0.57, 4.59) |
−2.441 |
0.001 |
纤维蛋白原(g/L) |
3.25 (2.75, 4.49) |
4.97 (3.88, 5.45) |
−2.474 |
0.001 |
TSH (mU/L) |
2.36 (2.79, 3.94) |
3.78 (2.14, 6.25) |
−2.431 |
0.001 |
T3 (pg/mL) |
1.78 (1.34, 1.97) |
0.66 (0.89, 1.82) |
−4.016 |
0.001 |
T4 (ng/dL) |
117.57 (109, 134.84) |
108.00 (102.82, 129.95) |
−2.848 |
0.001 |
血小板(109/L) |
212 (196, 230) |
277 (160, 370) |
−3.284 |
0.001 |
3.5. 影响糖尿病足患者复发的因素
如表5所示，将糖尿病足是否复发作为因变量，将糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变、WBC、N、CRP、ESR、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿素、肌酐、尿酸、D-二聚体、纤维蛋白原、TSH、T3、T4、血小板作为自变量，在通过多重共线性检验的条件下进行Logistic回归，回归结果显示。纤维蛋白原、前白蛋白、血红蛋白、D-二聚体、T3和T4是预测糖尿病足复发的显著生化指标。其中，纤维蛋白原和D-二聚体与复发风险呈正相关，而前白蛋白、血红蛋白、T3和T4与复发风险呈负相关。纤维蛋白原(FIB)的回归系数B为0.063，标准误SE为0.011，Wald值为10.139，P值为0.001，表明纤维蛋白原是复发糖尿病足的显著预测因子。其对应的OR值为1.972，意味着纤维蛋白原每增加一个单位，复发糖尿病足的风险将增加约97.2%。前白蛋白的回归系数B为−0.01，SE为0.02，Wald值为12.348，P值为0.001，显示前白蛋白与复发糖尿病足呈负相关。OR值为0.785，表明前白蛋白每增加一个单位，复发糖尿病足的风险将降低约21.5%。血红蛋白的回归系数B为−1.361，SE为0.629，Wald值为4.396，P值为0.001，说明血红蛋白也是复发糖尿病足的显著预测因子，且呈负相关。OR值为0.811，意味着血红蛋白每增加一个单位，复发糖尿病足的风险将降低约18.9%。D-二聚体的回归系数B为0.08，SE为0.011，Wald值为4.728，P值为0.018，表明D-二聚体与复发糖尿病足呈正相关。OR值为1.034，表明D-二聚体每增加一个单位，复发糖尿病足的风险将增加约3.4%。T3的回归系数B为−1.87，SE为0.584，Wald值为9.66，P值为0.001，显示T3与复发糖尿病足呈负相关。OR值为0.801，意味着T3每增加一个单位，复发糖尿病足的风险将降低约19.9%。T4的回归系数B为−0.019，SE为0.011，Wald值为7.427，P值为0.036，表明T4也是复发糖尿病足的显著预测因子，且呈负相关。OR值为0.123，表明T4每增加一个单位，复发糖尿病足的风险将大幅降低约87.7%。
Table 5. Logistic regression results of initial and recurrent cases
表5. 初发、复发的Logistic回归结果
|
B |
SE |
Wald |
P |
OR |
OR (95% CI) |
纤维蛋白原(g/L) |
0.063 |
0.011 |
10.139 |
0.001 |
1.972 |
1.356 |
2.556 |
前白蛋白(mg/L) |
−0.01 |
0.02 |
12.348 |
0.001 |
0.785 |
0.342 |
0.945 |
血红蛋白(g/L) |
−1.361 |
0.629 |
4.396 |
0.001 |
0.811 |
0.649 |
0.932 |
D-二聚体 |
0.08 |
0.011 |
4.728 |
0.018 |
1.034 |
1.022 |
1.051 |
T3 (pg/mL) |
−1.87 |
0.584 |
9.66 |
0.001 |
0.801 |
0.789 |
0.867 |
T4 (ng/dL) |
−0.019 |
0.011 |
7.427 |
0.036 |
0.123 |
0.111 |
0.143 |
4. 讨论
当前，针对糖尿病足感染的病原体谱进行综合分析，并在培养和药物敏感性测试结果公布前提供有针对性的预防治疗策略，对于抑制感染的进展具有重要意义。本研究指出，革兰阳性细菌的检出率显著高于革兰阴性细菌，且金黄色葡萄球菌居于主导地位，与国内外众多研究结果一致[14] [15]。然而，也有文献显示近年来革兰阴性细菌的检出率超过了阳性菌和真菌[16]，这可能与患者的个体差异及地理环境差异有关，总体上革兰阳性菌和革兰阴性菌占优势，真菌则较为少见。海外研究资料表明，糖尿病足混合感染的发生率介于50%~84%之间[17]。然而，本研究中只有22.28%的患者表现出混合感染，且多见于Wagner 3级及以上，此比例远低于国际数据，这可能与感染的持续时间、溃疡的严重程度和所用抗生素的相关性有关。发现患者存在多重感染需要予以高度关注，并考虑联合使用多种抗生素进行治疗。
研究揭示了糖尿病足溃疡感染中的革兰阳性菌对多种抗生素的敏感性。这些菌株对利奈唑胺、万古霉素、替加环素、奎奴普丁/达福普汀表现出良好的敏感性。褚培培等学者通过采用质谱分析仪鉴定江苏省苏州市吴江区儿童医院和苏州大学附属儿童医院2021年1月至12月收治的年龄不超过16岁患儿的细菌培养标本，并分析细菌培养阳性病原菌的分布及耐药性发现，革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺较敏感[18]。关晓苗等学者的研究也指出，葡萄球菌属对青霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、红霉素、克林霉素的耐药率均>50%，而对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替加环素、替考拉宁等较敏感[19]。李瑞云等学者研究显示金黄色葡萄球菌(MRSA)对复方新诺明、奎奴普丁/达福普汀保持着较好的敏感性[20]，与本研究结果一致。这提示医生在抗生素敏感性测试结果尚未出炉时可以考虑使用这些药物。然而，同样的研究也指出了红霉素、克林霉素和青霉素的耐药性问题，因此建议避免使用这些药物。根据感染类型不同，治疗方法也有所区别。轻微感染，尤其是由单一金黄色葡萄球菌或链球菌引起时，可以考虑使用奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、万古霉素或替加环素。而对于复杂且严重的糖尿病足感染，这些通常涉及到多种病原体，尤其是革兰阴性菌，治疗时需要更为谨慎。针对既往有抗生素使用史的患者，应避免再次使用克林霉素和复方新诺明，因为这可能与耐药性增加有关。革兰阳性菌如表皮葡萄球菌对喹诺酮类抗生素敏感性下降，建议严格审慎使用[21]。对于革兰阴性菌，β内酰胺类药物和头孢菌素类药物的敏感性降低是一个值得注意的问题，尤其是阴沟肠杆菌和大肠埃希菌。但这类病原体对阿米卡星的高敏感性显示出一定的抗药性解决方案。碳青霉烯类抗生素在治疗铜绿假单胞菌感染时是一个有效的选择。对于喹诺酮类药物，由于其对阴沟肠杆菌的敏感性较低，应更加谨慎。大肠埃希菌对头孢替坦的高敏感性以及铜绿假单胞菌对头孢他啶的高敏感性对于选择适当治疗方案很有价值。此外，研究也提示真菌对常用抗真菌药的敏感性普遍较高。这些发现支持临床上采用经验性抗菌治疗，并在治疗过程中根据具体病原体和药敏测试结果调整治疗策略。
在本项研究中，男性受试者的数量超出了女性，且此种性别差异在病情严重性加剧时更为明显，此现象与文献[22]-[24]中的主流研究结果相吻合。推测这一性别差异的成因可能与男性更频繁进行体力劳动和对足部的使用频率较高有关，再考虑到在中国，吸烟人数在男性中的比例较高。已有研究[25]指出吸烟可以触发动脉粥样硬化，加剧血管痉挛，对伤口愈合产生消极影响，并增加感染的风险，从而提高糖尿病足的发病可能性并降低不良的影响预后。此外，学术界已有研究[26]表明，随着糖尿病足Wagner分级的上升，即病情的加重，患者的营养及代谢指标表现出更多问题。在本研究中，前白蛋白和血红蛋白水平似乎作为糖尿病足严重程度的保护因素，这一现象或许与糖尿病患者通常伴有多种慢性病合并疾病的状况有关。糖尿病肾病的发展与肾功能降低紧密关联，伴随着白蛋白通过尿液的丢失及血浆浓度减少。同时，糖尿病伴发的自主神经病变可引起食欲不振和腹泻，导致营养状况逐渐恶化。感染的发生会增加机体能量需求，从而进一步削弱营养状态。陈鹤鸣等人的研究揭示了良好的营养指标可能作为糖尿病足患者的保护因素，而低白蛋白血症则被认为是难愈性糖尿病足发生的一个独立风险因素[27]。此外，其他研究表明，血清胆红素水平的降低与糖尿病足严重程度及截肢风险显著相关[28]。胆红素的生成依赖于血红蛋白的降解，其前身为血红素等代谢产物。因此，随着糖尿病足患者营养物质的缺乏，血红蛋白及其代谢产物减少，可能导致胆红素水平下降[29]。在本研究中，D-二聚体被确定为糖尿病足严重程度的风险因素。此化合物作为纤溶系统活性增强的分子标志，在糖尿病足患者发生血栓性病变时，其水平会有显著升高，这一现象由文献[30] [31]所支持。进一步观察到患者的生理机制变化和活动能力的减少均可能诱发血栓形成。此外，研究还关注了甲状腺功能正常病态综合征(euthyroid sick syndrome, ESS)，这是一种在严重病状患者身上出现的临床现象，其特征为甲状腺激素T3水平降低，而T4水平可能降低或维持正常范围，如文献[32]所述。在糖尿病足患者群体中，重度患者比轻度患者更有可能出现T3和T4水平降低，这反映了这些激素可能在糖尿病足疾病进程中发挥保护作用，与现存相关研究结果相符。
公认的医学理念强调“防患于未然”的重要性。在此背景下，糖尿病足患者对其疾病状态的深入理解和预防糖尿病足溃疡的行为显得尤为关键。糖尿病足患者一旦出现溃疡，并且病情加重，常常导致患者需要长时期住院治疗，或在特定的时间周期内经历多次住院。研究资料[33]表明，糖尿病足溃疡的复发患者其病情的持续时间更长；即便高达89.2%的患者已接受胰岛素治疗，相较于初发患者，两组患者的血糖控制达标率仍然低下。这一现象与本研究中的发现相符，即复发患者的糖尿病病程和糖尿病足病程均长于初发患者，而且随着糖尿病病程每增长一年，糖尿病足溃疡患者复发的风险增加7.9%；糖尿病足病程每增长一天，复发风险提高0.3%。机体在长期高血糖状态下，会诱发血管内皮细胞的凋亡，并且大量的糖基化终产品的累积会引起血管壁的增生，进而造成血管腔的狭窄，继而导致下肢血管的闭塞，从而增加糖尿病足溃疡复发的几率。
现有文献[34]指出，在糖尿病足病理严重性上升的背景下，血尿酸水平倾向上升。高尿酸血症可促成尿酸盐结晶沉积于血管壁，此一过程诱发生物学因子失常，并能激活凝血系统。此外，尿酸结晶沉积影响外周血管及周围神经，有助于抑制糖尿病足的反复出现与病情发展。同时，高尿酸血症亦可能通过诱发内皮细胞凋亡，加剧炎症反应。糖尿病足患者常见伴有不同程度下肢血管病变，并处于高凝血状态。血小板计数升高可增加患者下肢血管闭塞等并发症的风险[35]，且随血小板数量上升，发病危险进一步增大，与本研究结果相一致。在本研究中，T3作为保护因子，降低了糖尿病足溃疡的复发风险。有研究[36]显示，Wagner分级更高的糖尿病足患者复发可能性增大。这可能是由于糖尿病高消耗状态下，机体代谢降低以保证重要器官供血的代偿机制，从而导致T3水平下降。