1. 研究背景
近些年，随着经济发展和工作、生活压力的增大，职业病呈现高发趋势。康复治疗飞速发展，在肩关节病变等疾病的治疗中已接近成熟。在康复医疗方面，愈来愈多新型器械被发现创造，用来辅助评估或康复治疗，肌骨超声就是其中之一。肌骨超声是指超声应用于肌肉骨骼系统的一种检查方法。针对肌肉骨骼系统影像学检查，超声相较于CT和MRI虽具有较多限制，但其可以精确显示软组织内部微结构。对比只能静态的显示骨和软组织病变的传统X线、MRI检查，肌骨超声的应用使得医生对疾病的诊断与治疗实现了“动态可视化”。
中医热奄包是源于中国中医的一种外用疗法，已被广泛地运用于现代医学。自古至今，其对肩周炎等中医常见病有显著疗效。肩周炎主要表现为肩部持续疼痛、肩带肌群无力、旋转活动受限等。这些症状对病人的生活、工作都有很大的影响。中药热奄包可以对肩部和有关的经络和穴位进行局部的热敷，起到一定的止痛效果，有利于肩关节的功能恢复。大量研究表明，中医热奄包对肩关节周围炎具有较好的临床效果，比单独使用药物和物理疗法要好[1]。笔者在临床上采用中医热奄包配合肌骨超声引导下肩关节腔注射治疗，对风寒湿痹型肩周炎有良好的临床效果。
2. 治疗方法
(1) 将2 ml利多卡因 + 2 ml生理盐水 + 2 ml曲安奈德注入肩部，经肌骨超声引导下行肩部关节腔灌注。注射方式：在肩峰后角外1 cm处，用一根细长的针头，进针的时候，上臂外旋，手掌向前，在进针的过程中，手臂会随着手臂的转动而转动，直到进入到肩关节腔的时候，会有一种空荡荡的感觉，然后会有软骨刺破的感觉。将湿毛巾或纱布片浸在水里，然后放入准备好的热奄袋内，放入微波炉内，加热到45℃~50℃。嘱咐病人取适当的姿势，把热奄包放在患处，要把它完全盖在病人肩膀的疼痛部位，再用弹性绷带把它绑紧。如果药袋的温度在40℃以下，取出，再用微波炉加热，使其温度达到45℃~50℃，然后再进行热敷。每次热敷1小时，在开始的7天休息一天，以7天为一个周期，每次进行2个疗程。
(2) 热奄袋的制作：先根据病人的体形和姿势，设计出各种规格的热奄袋。处方：乳香15 g，没药15 g，桂枝10 g，路路通15 g，红花15 g，桃仁15 g，茯苓15 g，土虫15 g，葛根15 g，艾叶20 g，羌活15 g，苍术15 g，大青盐200 g。
(3) 热奄袋的应用：将上述药材熬制好后，将上述药剂粉碎，放入已准备好的热奄袋内，首先将药袋浸泡在沸水中，将过多的水分挤出，待温度下降到45℃~50℃即可。如在40℃以下取出，用微波炉加热，使其温度达到45℃~50℃，再进行热敷。每次热敷约1小时，以7天为一个疗程。
(4) 热奄包方解：乳香和没药是一种植物的凝脂，性香，善行，二者合用，可通十二经脉，活血通络，消肿止痛。风寒湿邪长期侵袭经络，气血凝滞，形成瘀血，用两味药物活血止痛。桃红二药与地龙、蚯蚓都具有活血化瘀的功效。桃红擅走血脉，祛血脉瘀血；土行虫，善行四肢百脉，通筋活络。路路通擅长治疗风湿、肌肉痉挛、水肿、水肿等。桂枝、艾叶性温，驱寒止痛。羌活为祛风除湿，擅治上肢疼痛。葛根主治诸痹，兼伍苍术，以燥湿利湿，疗效确切。大青盐具有固阳益气，强筋骨，祛毒，行气活血，祛湿祛寒的作用。本品特别适合用于骨关节炎的局部治疗。
3. 典型病例
病人吴某，74岁，于2023-02-20因反复出现左肩痛3年，每次遇寒后肩膀冷痛加剧，同时还伴随着肩关节的活动受到限制，在当地的一家医院被确诊为肩周炎，给予了西医的镇痛和物理疗法，在短时间内取得了一定的疗效，但是受凉后还是会反复发作。患者主诉：肩背冰冷，皮肤温度偏低，抬举、伸背等活动受到限制，舌淡、苔白腻、脉沉弦。体格检查发现肩部附近有疼痛感，有轻微的三角肌萎缩，冈上肌腱，肱二头肌长头腱和短头腱有明显的触痛。MRI表现为肩部有液体渗出，可见冈上肌和冈下肌有明显的高信号。诊断为肩周炎和失肩风。治以祛风湿，止痛，通经络之功效。结果：本组病例均在超声引导下行肩关节注射治疗，于术后配合中药热奄包进行治疗。第二次诊断：2023-03-19，患者的临床表现完全缓解。没有显著的肩关节运动限制。在1月和2月后进行了电话回访，发现肩痛基本没有出现，在轻度疼痛的情况下用中药热奄包进行热敷，迅速缓解。
4. 体会
肩周炎属自限性疾病，病程短则数月至1年，长则2~3年，在此期间不仅疼痛、活动受限等会严重影响患者生活质量，也会对患者心理造成不同程度的危害。肩周炎目前首选保守治疗。在超声可视化下进行更精确的药物注射、推拿手法治疗、中药外敷及疗效观察，冲击波、电刺激、光学照射等与经穴搭配，传统中医治疗与现代医学的有机结合需进一步探索研究[2]。目前，患有炎症性疼痛的多数病人通过口服西药来进行疼痛缓解，而通过口服治疗炎症性疼痛的西药大多都属非甾体类镇痛药物，此类药物虽能缓解镇痛且见效快，但同时也会对身体循环系统以及肝脏功能等产生负荷，因此不推荐长期使用[3]。当下治疗肩周炎疼痛及功能障碍仍然以针灸、理疗等保守治疗为主，多在保守治疗无效才会考虑进行局部麻醉下手术松解，保守治疗能减少意外损伤并易于被患者接受[4]。
保守治疗中，中药外用制剂联合其他疗法治疗急性期肩周炎有较好的应用价值。近年来，中药外用制剂开始逐渐进入大众视野。通过中药制成的膏药、洗剂、散剂、热奄包等外用试剂开始得到广泛应用。文献表明，目前多种自制制剂在临床应用中产生较好疗效[5]。
虽然《指南》对各种类型的治疗方案都有不同的选择，但是在实际的应用中，更多的是基于个人的经验和疾病的具体情况。针灸有其自身的优点，但在临床上还是有一些病人不愿意尝试，也有的病人不能忍受，长时间的针灸治疗很难持久。中药热奄包联合肌骨超声下关节注射具有见效快，成本低，可操作性强等特点，具有较好的长期应用价值。受亚热带山区气候的影响，容易出现肩痹(风寒湿痹症)，而中药热奄包具有“热”性，可助药效入病部位，减轻胃肠炎症，发挥较好疗效。该方法操作简便，无痛苦，病人的依从性较好，有利于提高长期效果。
但其疗效及安全性仍有待于更大规模的临床研究证实。另外，中医热奄包在治疗肩周炎的过程中，也要进行适量的运动，相关文献表明[6]，这样可以提高病人肩部的肌肉、韧带的强度，加快局部的血液循环，提高组织代谢功能，达到更好的疗效。
通过对临床应用中药热奄包治疗肩周炎的临床效果及典型病例的分析，证实了该方法的有效性。经临床验证，治疗肩周炎取得了良好的效果，值得推广与使用。对于急性痛症患者，使用中药热奄包可显著缓解患者的疼痛；对于慢性患者，应用中药热奄包进行治疗，具有缓解肌肉痉挛、改善局部血液循环、缓解炎症水肿、改善肩关节活动度的作用。结论：中药热奄包治疗肩周炎效果良好，安全，无创，值得临床推广。
NOTES
*通讯作者。