摘要: 华支睾吸虫病是由寄生在人或动物胆道系统内的华支睾吸虫引起的一种寄生虫病，因生食、半生食鱼虾而感染。多发生在两广地区，东南沿海少见。由于非寄生虫流行区对寄生虫感染认识不足，易漏诊，延误治疗。本文报告一例给予经验性抗感染治疗效果欠佳的华支睾吸虫感染的病例，后经粪便检查见肝吸虫卵，证实华支睾吸虫感染，经吡喹酮治疗后病情好转。文章结合其病例资料及相关文献，探讨华支睾吸虫感染的特点，以期加快对该疾病的诊断和治疗。
Abstract: Clonorchiasis is a parasitic disease caused by Clonorchis sinensis, which parasitizes the biliary system of humans or animals. It is caused by eating raw or half-cooked fish or shrimp. It often occurs in Guangdong and Guangxi, and is rare in the southeastern coastal areas. Due to the lack of awareness of parasitic infections in non-parasite-endemic areas, it is easy to miss the diagnosis and delay treatment. This article reports a case of Clonorchis sinensis infection with poor response to empirical anti-infection treatment. Later, liver fluke eggs were found in stool examination, confirming Clonorchis sinensis infection. The condition improved after treatment with praziquantel. This article combines the case data and relevant literature to explore the characteristics of Clonorchis sinensis infection, in order to accelerate the diagnosis and treatment of this disease.
1. 引言
在我国，嗜酸性粒细胞增多以寄生虫感染多见，尤其是华支睾吸虫感染。华支睾吸虫病是由寄生在人或动物胆道系统内的华支睾吸虫引起的一种寄生虫病，俗称肝吸虫病，因生食、半生食鱼虾而感染[1]。
轻症感染者可无明显症状或仅有轻度的发热、淋巴结肿大及轻微的消化道症状，如食欲减退、腹痛、大便不成形等，而重症患者可出现寒战、弛张型高热、腹泻、肝脾肿大、癫痫、脑膜脑炎等[2]。
特别的是，蠕虫类(吸虫、线虫、绦虫)寄生虫感染后，由于虫体的代谢产物对宿主的刺激，血常规检查出现嗜酸粒细胞明显升高，原虫嗜酸性粒细胞升高不明显[3]。
我们报道1例以嗜酸性粒细胞升高为主要表现的华支睾吸虫的感染，旨在提高对本病的认识，减少误诊和漏诊。
2. 病例资料
患者，男，21岁，因“间断发热6天”入院。患者6天前无明显诱因下出现发热症状，体温最高为39℃，自服退烧药治疗，未缓解，伴上腹部饱胀不适，腹泻1次，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，2024-03-15于南京鼓楼医院江北医院就诊，查血常规白细胞数目：28.4 × 109/L，中性粒细胞数目：18.7 × 109/L，嗜酸性粒细胞绝对值5.65 × 109/L，嗜酸性粒细胞百分数19.9%，C反应蛋白(C-Reactive Protein, CRP) 34 mg/L，予以帕拉米韦、左氧氟沙星、奥美拉唑对症治疗后，2024-03-17复查，血常规白细胞数目：28.5 × 109/L，中性粒细胞数目：11.4 × 109/L，嗜酸性粒细胞绝对值13.14 × 109/L，嗜酸性粒细胞白分数46.1%，CRP 20 mg/L；肝功能谷丙转氨酶163.9 U/L，谷草转氨酶：66.5 U/L，全腹部CT平扫：1) 胆囊壁水肿增厚，胆汁淤积，请合超声检查；2) 盆腔及右侧胸腔少量积液，见图1。现为进一步诊治，门诊拟“发热待查”收治入院。病程中患者神清，精神可，食纳睡眠可，小便正常，大便不成形，近期体重无明显变化。患者1月余前有在广东地区进食生鱼片史。无传染病等病史及其密切接触史，无慢性病史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，有“左氧氟沙星”药物过敏史，预防接种史不详。出生原籍，无地方病或其他传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无吸烟史。无饮酒史。家族史无特殊。入院查体：体温37.1℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压128/76 mmHg。神清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部深压痛，无反跳痛，Murphy’s征阴性，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。诊疗经过：入院后查血常规：白细胞数目：38.33 × 109/L，中性粒细胞数目：13.11 × 109/L，嗜酸性粒细胞绝对值20.25 × 109/L，嗜酸性粒细胞百分数52.8%，CRP 18.36 mg/L，血清降钙素原0.436。肝功能：谷丙转氨酶：147 U/L，谷草转氨酶：59 U/L；免疫球蛋白全套：IgE 1130 IU/ml，IgM 4.15 g/L；心电图：1、窦性心动过速；2、心电轴左偏；3、顺钟向转位。予以抑酸护胃、抗感染等对症治疗后，复查血常规：白细胞数目：38.89 × 109/L，中性粒细胞数目：9.76 × 109/L，嗜酸性粒细胞绝对值23.57 × 109/L，嗜酸性粒细胞百分数60.6%。血细胞形态：中性粒分叶：34.7%，嗜酸粒细胞：50.40%，淋巴细胞：9.40%，单核细胞：2.50%；粪常规 + 隐血试验、血管炎三项、抗核抗体谱、自身抗体九项、甲状腺功能三项未见明显异常。初步诊断：嗜酸性粒细胞性胃肠炎。转至血液科进一步治疗，查肝胆胰脾彩超：脾肿大；心脏彩超：左心舒张功能减退I级；于江苏省寄研所健康管理中心查粪便检验报告单：见肝吸虫卵。修正诊断：华支睾吸虫感染。治疗：于我院予以抑酸护胃、护肝、抗感染等对症治疗，于江苏省寄研所健康管理中心予以吡喹酮片0.9 g/d，口服，连服5 d。随访及转归：一月后随访，查血常规示白细胞数目：8.5 × 109/L，中性粒细胞数目：3.7 × 109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.76 × 109/L，嗜酸性粒细胞百分数8.9%；肝功能：丙氨酸氨基转移酶12.4 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶：13.9 U/L；
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Figure 1. Whole abdominal CT scan
图1. 全腹部CT平扫
3. 讨论
嗜酸性粒细胞增多症定义为外周血嗜酸性粒细胞绝对计数 > 0.5 × 109/L，分为遗传性(家族性)、继发性(反应性)、原发性(克隆性)和意义未定(特发性)四大类。继发性嗜酸性粒细胞增多症主要可能原因有：过敏性疾病、皮肤病(非过敏性)、药物、感染性疾病(寄生虫感染和真菌感染等)、胃肠道疾病、脉管炎、风湿病、呼吸道疾病、肿瘤、其他[4]。根据血嗜酸性粒细胞增多的程度分为轻度：嗜酸性粒细胞(0.5~1.5) × 109/L，中度：嗜酸性粒细胞(1.5~5) × 109/L，重度：嗜酸性粒细胞 > 5 × 109/L。
患者既往有生食鱼肉史，大便镜检发现肝吸虫卵，外周血嗜酸性粒细胞明显升高，排除了过敏性、皮肤性、自身免疫性、肿瘤性及血液系统性疾病等，考虑嗜酸性粒细胞升高由寄生虫感染引起，故寄生虫感染引起的嗜酸性粒细胞增多症诊断明确，且患者驱虫治疗后，病情好转，随访1月后嗜酸性粒细胞下降明显，进一步支持该诊断。
嗜酸性粒细胞(Eosinophil, Eos)是一种免疫效应细胞，可以合成并分泌细胞因子、趋化因子和生长因子，刺激T细胞活化，以及通过与B细胞的相互作用促进体液免疫，在宿主防御和免疫中发挥着关键的作用。在寄生虫感染尤其是蠕虫感染时，Eos生成增加并迁移至蠕虫寄生部位，通过脱粒作用释放阳离子蛋白杀伤蠕虫，同时还可调节宿主的免疫环境，参与蠕虫所致的免疫损伤及组织修复[5]。寄生虫感染可致外周血嗜酸性粒细胞增多，肺吸虫病患者血嗜酸性粒细胞普遍增高，一般占5%~20%，急性期可达80%以上，但血嗜酸性粒细胞增高与感染轻重不成比例，晚期病例增高不明显。丝虫感染血嗜酸性粒细胞计数通常超过3 × 109/L [6]。阿米巴原虫感染患者外周血、骨髓检查均可见嗜酸性粒细胞增多[7]。极少数患者嗜酸性粒细胞持续增多，发展至嗜酸性粒细胞增多症，升高的嗜酸性粒细胞甚至能浸润全身的组织器官[8]。外周血嗜酸性粒细胞的水平受多种因素影响，包括感染的寄生虫种类[9] [10]、病程的长短等。而组织嗜酸性粒细胞计数是由骨髓中嗜酸性粒细胞的产生水平和嗜酸性粒细胞从血液中迁移到组织中的速度来决定的[11]。
患者同时有谷草转氨酶及谷丙转氨酶的升高，肝功能异常，腹部CT提示胆囊壁水肿增厚。华支睾吸虫还可侵犯肝胆管系统，感染后患者可出现肝胆管系统炎症，常见的并发症有胆囊炎、胆管炎、胆结石等，严重时可导致胆管癌[12]。有研究表明，华支睾吸虫病常伴随嗜酸性粒细胞增多和肝功能异常[13]。
该患者首发症状为发热，腹胀腹泻，伴有外周血嗜酸性粒细胞增多，由于扬州地区寄生虫感染病例较少，起初误认为是嗜酸性粒细胞性胃肠炎。嗜酸性粒细胞性胃肠炎是一种少见疾病，以腹痛、腹泻、恶心、腹部不适、肠梗阻、腹腔积液等为常见临床表现[7]。嗜酸性粒细胞性胃肠炎目前没有统一的诊断标准，多采用Talley提出的诊断标准：1) 进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征。2) 周围血中嗜酸性粒细胞增多。3) 经组织学活检嗜酸性粒细胞浸润胃肠道的一处或多处或是特征性影像学的表现加上外周血嗜酸性粒细胞增多；4) 无寄生虫感染或炎症性肠病、嗜酸性粒细胞增多症、淋巴瘤、原发性淀粉样变性病等肠外嗜酸性粒细胞增多的疾病[14]。患者虽有胃肠道症状及外周血嗜酸性粒细胞增高，但既往有生食鱼肉史，大便镜检发现肝吸虫卵，腹部CT未提示胃肠道改变，且未行胃肠镜检查，尚不能诊断为嗜酸性粒细胞性胃肠炎，考虑寄生虫感染引起的嗜酸性粒细胞增多可能性大。
血嗜酸性粒细胞增多症以治疗原发病为主，若由寄生虫过敏引起，只要去除病因及对症治疗，口服吡喹酮等驱虫药，不需特殊治疗，预后较好[6]。
本病例早期治疗时未予以诊断性抗寄生虫治疗原因可能为非寄生虫流行区医院对寄生虫感染认识及经验不足，提示消化内科等专科医生对疾病谱的掌握不全面，同时也反应门诊医生问诊时对疫水接触史，食用鱼生史的忽视。随着人民生活水平提高，卫生条件改善，寄生虫感染病例越来越少。当临床上发现患者有生食鱼肉病史或密切接触史，同时患者临床表现是发热及消化系统症状，并伴有外周血嗜酸性粒细胞升高时，应考虑寄生虫感染可能性，尽早完善相关检查如粪便虫卵检查、血清寄生虫抗体等，同时应仔细询问患者用药史，完善过敏原等除外遗传性、原发性或特发性嗜酸性粒细胞增多症，提高诊断的正确率。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。