玄府理论在皮肤疾病中的研究进展

Research Progress of Xuanfu Theory in Skin Diseases

摘要: 玄府理论最早出自《黄帝内经》，后经刘完素等医家发展，到现在已形成了一套完整的理论体系，属于中医藏象理论体系之一，目前已经广泛应用于内科、外科、皮肤科、眼科等多个领域。一方面“玄府”作为皮肤的重要结构，是外邪侵袭肌体的入口，当正邪交争于玄府，导致玄府闭塞，则影响皮肤屏障功能，从而导致皮肤感觉和功能异常；另一方面，“玄府”作为气血津液升降出入的基础结构，是人体气血津液流通于体表肌肤的重要通道，人体内在的气血脏腑阴阳所导致的病理产物失调亦会通过玄府表现于皮肤。本文从玄府的结构和功能特点出发，结合现代理论的认识，探讨玄府理论在皮肤疾病中的研究进展。

Abstract: The Xuanfu theory first came from the Huang Di Nei Jing, then developed by Liu Wansu and other medical doctors, and has now formed a complete theoretical system, belonging to one of the theory systems of Chinese medicine’s Tibetan image, which has been widely used in internal medicine, surgery, dermatology, ophthalmology and other fields. On the one hand, “Xuanfu” as an important structure of the skin, is the entrance to the body for the invasion of external pathogens. When the positive and evils compete in Xuanfu, resulting in the occlusion of Xuanfu, the barrier function of the skin will be affected, which will lead to abnormal skin sensation and function; On the other hand, “Xuanfu” as the basic structure of Qi, blood and body fluid lifting and moving in and out, is the important channel for the circulation of Qi, blood and body fluid in the skin of the body surface, and the disorder of pathological products caused by the Yin and Yang of Qi, blood, organs and viscera in the body will also be manifested through Xuanfu in the skin. Therefore, this article starts from the structure and function characteristics of Xuanfu, combines the understanding of modern theories, and discusses the research progress of Xuanfu theory in skin diseases.

1. 引言

玄府又称“汗孔”“腠理”“鬼门”，是一身气化得行、气液宣通、神机出入的场所与通路，是物质和信息交流的最为细微的功能及结构单位，玄府气液宣通在人体生理、病理中具有重要作用。“汗孔”“腠理”为皮肤之玄府，“所谓玄府者，汗空也”，“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也”，皮之玄府广泛分布于全身体表，是人体气血津液流通于体表肌肤的重要通道，若玄府郁闭，津液运行不畅，阻塞局部，气血失和，影响皮肤屏障功能，导致疾病发生或者原有疾病加重。因此，玄府与皮肤科疾病的发病有密切关系[1]。

2. 玄府理论的渊源

“玄府”一词最早出自《素问•水热穴论》，“所谓玄府者，汗空也”，“空”通“孔”，故此处“玄府”仅指“汗孔”，即体表玄府，为狭义玄府。东汉医家张仲景认为“腠者，是三焦通会元真之处”；“理者，是皮肤脏腑之文理也。”表明腠理存在于肌表脏腑，且具有物质交换的作用，与现在玄府的概念具有一致性，为玄府理论的发展奠定了理论基础[2]。金元医家刘完素在此基础上，继承前人理论思想，对玄府学说进行了延伸和拓展，“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也；一名气门……一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门……一名玄府者……人之脏腑皮毛，肌肉筋膜……尽皆有之，乃其出入升降之道路门户也”。将“汗孔”、“腠理”等统称为玄府，认为玄府为人体各组织器官广布的细微通道与门户，初步形成玄府理论。

《素问玄机原病式》中记载为“皮肤之汗孔者，泄气液之门户也。……玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之万物尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”[3]，为广义玄府。“玄府”作为机体气血津液升降出入的基础结构，具有结构细微、以通为用的生理特性，是中医学结构层次认识上有关人体的最小单位。玄府开阖通利，能够有效地调节着机体的各项功能活动[4]，使气液运转正常，神机转运有度；“人之眼耳口鼻舌身意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也。”玄府遍布全身，“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之。”玄府理论的提出，表明中医对微观结构的认识更加深入，使中医藏象系统层次更加完善，对疾病的病因病机有了更微观的认识，丰富了中医疾病的发生学和治疗学[5]。

3. 玄府理论的现代认识

现代医家在过往文献和理论基础上，结合现代解剖学和临床经验，对玄府学说进行了补充和完善。在玄府理论的基础上提出玄府作为气血津液运行之门户，其开阖有度影响体内卫气正常运行，而卫气主司玄府开阖。陆鹏[6]等人提出了“玄府–络脉”学说，认为络脉作为经络系统的补充结构，在功能上与玄府相互联系，相互补充，具有流通气血，运转神机的作用，在中医学整体论治的核心指导思想下，该学说进一步从微观角度补充整体论治。

随着现代医学的发展，有学者将玄府理论和现代微观解剖学结合，创造性的提出了许多关于玄府实质的假说。郑国庆[7]提出“玄府–微循环”假说和“玄府–离子通道”假说，认为玄府理论与微循环和离子通道有共通之处，“玄府”学说中也提到了许多许多现代微循环的理论思想，一些能开通玄府的药物同时也能调节微循环，离子通道作为生物体内信息交流传递的基本单位，由跨膜蛋白组成，其特性与玄府的生理特性类似，都能进行物质交流；参与通道开放和关闭；都具有普遍存在、结构微观的特性。细胞间隙与玄府在多个结构层面、特性以及生理功能方面都表现出高度的一致性，由此提出“玄府–细胞间隙”假说。细胞间隙中的细胞外液流动及信息交流与玄府的流通气液功能有着相似之处，细胞间隙传递神经信息的功能也与玄府运转神机的功能相一致[8]。其他还有“玄府–水通道蛋白”假说，这可能是关于“玄府”实质的重要认识之一[9]。

4. 玄府理论在皮肤病中的应用

现代医学认为皮肤作为人体最大的器官，与外界环境直接接触，具有屏障、体温调节和免疫等作用，与玄府的生理功能高度一致，玄府郁闭是皮肤病发生发展的核心病机。

4.1. 特异性皮炎

特应性皮炎[10]归属于中医学“牛皮癣”范畴，是种反复发作的慢性皮肤病，伴有炎症性表现，临床症状有干燥、瘙痒、湿疹样皮炎，对患者的正常生活以及心理造成严重影响。多因饮食失调，外感淫邪，禀赋不耐，胎毒遗热，致心火过胜，脾虚失运而发病。

谢晓婷等[10]认为先天正气虚弱是特异性皮炎的发病的根本原因，先天禀赋不足，肾阳不盛，肾精不充，不能化生气血津液，玄府开阖无力，发为本病。玄府闭塞则是其发病的关键环节，玄府闭塞，热气怫郁，津液代谢失司，导致脱屑、干燥、瘙痒。故以开通玄府为基本治则，辩证求因，从病因入手，根据疾病的不同发病阶段，在开通玄府的基础上，结合辛散透邪、清热利湿、活血化瘀、补虚等治疗方法，临床疗效明显。李骊等[11]在玄府理论指导下，运用广汗法(特异性皮炎1号方：麻黄，桂枝，白芍，杏仁，薏苡仁，陈皮，知母，竹叶，葛根，麦冬等)发汗开玄府协同火针温经通络，引火助阳，直接作用于特异性皮炎患者的皮损部位，可改善皮损、减轻瘙痒等症状。

4.2. 银屑病

银屑病属中医“白疕”范畴。庄国康教授[12]认为，“玄府郁闭”和“血热”在银屑病发病中贯穿始终，初期重在“血热”，病性以实为主；后期重在“玄府郁闭”，虚实夹杂。皮肤屏障功能失调是银屑病发生和反复发作的重要因素。玄府开阖的实质是皮肤屏障的修复与调控[13]。

银屑病病位在肌肤腠理，玄府郁闭是银屑病发生发展的重要因素。开通玄府法对银屑病临床症状进行了新角度的阐述，同时与西医遏制角质细胞过多增殖的疗法有一定的一致性[14]。根据银屑病的不同分期及证型，辨证选用发汗开玄、解毒开玄、润燥开玄、温阳开玄和补肾开玄等治法以开通玄府，调畅津液[13] [15]。而基于玄府理论运用自拟凉血润肤方(麻黄、石膏、黄芩、白芍、麦冬、生甘草、黄连)可显著降低Th17相关效应因子水平，同时改善皮肤屏障功能，缩小患者皮损区面积，减轻银屑病严重程度[16] [15]。苗春澍等人在玄府理论的基础上，拟活血化瘀、开通玄府的开玄消银汤(桃仁、牡丹皮、红花、当归、川芎、赤芍、郁金、桂枝、连翘、金银花、白术、生地黄、陈皮、麦冬、白芍、土茯苓、柴胡、升麻、炙甘草)结合中药药浴治疗寻常型银屑病，可以提高患者的免疫功能，降低患者血清TGF-β1水平、TNF-α水平[17]。刘朝圣等人通过实验发现，Th17/Treg比例失衡可导致银屑病的发病，开玄泄浊方治可通过调节Th17/Treg比例，升高Treg细胞水平，降低Th17细胞水平，并使相关细胞因子TGF-β表达上升，血清IL-17表达下降，从而治疗治疗阳虚型银屑病，且以浓度为2.052 g/mL的高剂量组疗效最为显著[18]。

4.3. 痤疮

痤疮又称“粉刺”，常出现在颜面、前胸、后背等处，属中医“肺风粉刺”范畴。《诸病源候论·面疮候》有云：“面疮者，谓面上有风，热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是。”其发病与皮肤屏障关系，且痤疮的严重程度与皮肤屏障功能受损呈正相关[19]。

夏永良教授认为玄府闭塞，气津不通，壅滞于局部皮肤腠理，郁热化火，火热之邪上攻头面发为痤疮。从“玄府郁闭”理论，选用麻黄连轺赤小豆汤为基础治疗青春期后痤疮，清透在里之湿热，直达病所，治以宣通玄府、清化郁热，兼以化湿[20]。班璐等人认为玄府、气血、脏腑间联系失常是痤疮发生的关键，“玄府闭，痤乃发；气血郁，痞坚生；脏腑乱，痤乃聚”，玄府郁闭，气血阴阳失和，脏腑功能失调，使痤疮缠绵难愈，反复发作。治疗当以开通玄府、调和气血、通达脏腑为法，以辛散宣通为主，在里者以清利为法[21]。

4.4. 荨麻疹

荨麻疹属中医“隐疹”范畴，病因病机复杂，玄府开阖失司，为慢性荨麻疹的首要病机，疾病初期，卫虚腠理不固，玄府开阖失司，外邪入里，阻滞局部气机导致玄府郁闭，玄府郁闭影响气血津液流通，使其停聚局部形成痰浊、瘀血等病理产物，使病情加重，形成正虚邪实的复杂病情；到疾病后期，卫虚不固，邪郁玄府，病程日久，耗伤气血，气液不能宣通，导致血虚风燥。以开通玄府为基本治则，初期邪实者以辛薄等风药开通玄府，后期血虚风燥者以当归饮子荣养玄府[22]。郭静等人通过实验发现，肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放炎症因子，产生炎症反应等一系列病理生理反应是导致荨麻疹发病的主要环节。而调控免疫反应，阻断炎症反应是治疗荨麻疹的重要环节。当归饮子可改善小鼠组织细胞壁的炎性反应，升高IFN-γmRNA表达，下调致敏小鼠血管壁细胞IL-4 mRNA表达，通过多靶点协同作用抑制炎症反应治疗慢性荨麻疹[23]。

4.5. 其他皮肤疾病

鱼鳞病，中医称之为“蛇鳞”“蛇皮”“蛇身”等[24]。黄南[25]等人认为鱼鳞病的发生发展与玄府的开阖通利失司有着直接的联系，玄府开阖通利失司，津液运行不畅，气血失和，肌肤失于濡养而产生肌肤甲错、干燥。故施以辛散药物以疏通玄府，“辛者，能散能行”，自拟芪麻红海甘汤(黄芪、海藻、麻黄、红花、甘草)治疗鱼鳞病，临床疗效显著。

黄褐斑，《诸病源候论》曰：“五脏六腑，十二经血，皆上于面，夫血之行，俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”董晓宛认为黄褐斑的关键病机是气血失和，玄府闭塞，故治以开通玄府，调和气血。逍遥散是调和肝脾气血之经典方，具有“和、疏、补”之效，符合玄府以通为用的特点，可疏通人体内气血津液，使面部肌肤濡养不生色斑[26]。

杨慧等人在玄府理论的指导下，口服七宝美髯丹治疗脂溢脱发，外用中药熏蒸直接作用于头皮毛窍，开达玄府，可改善患者头皮血液循环和毛囊微循环，减轻头皮炎症，显著改善脂溢性脱发，促进毛囊生长[27]。丁子惠等人认为脱发的基本病机是玄府郁闭，头部玄府郁闭，气血津液不通，神机阻滞，则会导致毛发失养脱落；同时，玄府郁闭影响气血生化，使气血不足以上荣，无力再生新发。治以“开通玄府，宣散气液”，气血运行通畅，濡养头部肌腠，使新发再生[28]。

5. 讨论

全身五脏六腑皆存在着玄府这一微观通道，其正常的生理功能有赖于玄府流通气液、运转神机来维系，若玄府郁闭则气失于宣，津液不布，痰阻血瘀，神无所用，使百病丛生[29]。《外科启玄》中载：“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉”。一方面玄府作为气机升降出入的门户，气血津液运行的通道，有联通内外的功能，正所谓“有诸内必形于诸外”，机体的阴阳、气血、脏腑功能失调所产生的病理改变可通过玄府表现于皮肤。脏腑功能失调，气血运行不畅，使气液不能外达皮毛，精血不能濡润脏腑，则会导致皮肤增厚，干燥脱屑、瘙痒等；若脏腑失和，三焦失利，导致全身水液气机流通障碍，则会形成疱疹、水疱等病理性改变。另一方面，玄府作为皮肤的重要结构，是各种外邪侵袭人体的入口，也是疾病初期邪正交争的场所，若玄府开阖正常，气血运行通常，皮肤屏障功能正常，则可抵御外邪的侵袭；反之若外邪侵袭肌表，正邪交争于玄府，导致皮肤屏障功能受损，玄府郁闭不通，使外邪瘀滞，滞久化热生火，火热灼伤肌肤，则会出现疼痛、灼热等异常感觉[30] [31]。

近年来，有关于玄府理论的研究逐步增多，许多学者在此基础上创造性地提出了“脑玄府”“肠玄府”[32] [33]等概念，将玄府理论与脏腑关联起来，使玄府理论更广泛应用于临床。但是就目前来看，玄府理论在皮肤疾病中的应用还存在一定的不足：一方面有关玄府实质的研究还有待深化，玄府的现代微观实质仍停留于假说阶段，并未得到明确的、科学合理的证实，这也是需要今后不断探讨的课题；另一方面虽然“玄府郁闭”能解释部分皮肤疾病的发病，但其在皮肤疾病不同分期的具体病机转归需要进一步详细阐述。

NOTES

^*通讯作者。