1. 引言
肾性骨病(renal osteodystrophy, ROD)，指慢性肾脏病引起的相关性离子及矿物质紊乱，在临床生化指标上通常表现在血磷、血钙以及甲状旁腺素所分泌的激素代谢物[1]。传统医学上没有对“肾性骨病”这一病名有明确记载，但是在很早以前就对其有充分的认识并且进行了相关中医临床研究。在中医基础理论的生理功能中，肾与骨有着高度紧密的联系，在中医四大经典《皇帝内经》中明确说明了“肾主骨生髓”这一理论，肾主五脏六腑之精，为生命之根，故为藏髓之充，血所养，精而生。《医经精义·中卷》曰：“肾藏精，精生髓，故骨者，肾之所合也。”说明了肾精的推动作用和滋养作用帮助了骨骼的生长、代谢和发育。虽然传统医学的肾和现代医学的肾脏概念有一定的不同，但从古人对肾与骨关系的认知能看出，肾在一定程度上支配了骨的生理与病理。
现代医学认为人体内的钙离子Ca、磷离子P、以及甲状旁腺素PTH的代谢紊乱和分泌异常是导致肾性骨病的最主要原因。在现有医疗水平下治疗肾性骨病的方法主要是以调节血钙和降磷来维持内环境相对稳定，降磷药物种类众多且疗效得到一定程度肯定，但是许多药物价格昂贵并且并未全部被医保所覆盖，长期服用药物会带来较大的经济负担，而且此类药物会对身体带来巨大的副作用比如软组织钙沉积，转移性钙化等[2]。此时，用传统医学方法治疗肾性骨病体现出了一定优势。随着现代社会快速发展，来自家庭、工作的压力越来越大，外界和情志因素在疾病的发生和进展中带来的影响愈发明显，对于肾性骨病来说，由营养不良或代谢障碍导致的肾之精气亏虚为本，夹杂痰湿、淤血并影响到肝脾两脏的肾精不足症越来越多，本文观察了补肾益精治疗肾精不足型肾性骨病的临床疗效，研究如下。
2. 临床资料
2.1. 一般资料
50例患者均来自黑龙江省中医药科学院三辅分院肾十科2023年11月~2024年8月门诊以及病房收治的CKD 3~4期继发肾性骨病患者，从中选取符合纳入标准的50例患者，其中男性29例，女性21例，用数字表法作为基础以随机对照设计法将其分为两组。西医常规治疗对照组25例，其中男性患者14例，女性患者11例；平均年龄(59.55 ± 9.88)岁；平均病程(7.45 ± 2.35)年。补肾益精法组方中药联合西医常规治疗观察组25例，其中男性患者15例，女性患者10例，平均年龄(58.49 ± 9.23)岁；平均病程(6.33 ± 2.02)年。两组患者在性别和年龄上经数据统计比较无统计学差异(P > 0.05)。
2.2. 诊断标准
2.2.1. 慢性肾脏病诊断标准
目前临床上常用的慢性肾脏病分期标准以美国肾脏基金会指定的指南分期分为1~5期[3]。1期：GFR正常，GFR ≥ 90 ml/(min∙1.73m2)。2期：GFR轻度降低，60~89 ml/(min∙1.73m2)。3a期：GFR轻中度降低，45~59 ml/(min∙1.73m2)。3b期：GFR中重度降低，30~44 ml/(min∙1.73m2)。4期：GFR重度降低，15~29 ml/(min∙1.73m2)。5期：尿毒症期，GFR < 15 ml/(min∙1.73m2)。
2.2.2. 肾性骨病诊断标准
目前现代医学诊断肾性骨病最准确的诊断标准是通过肾活检，但由于此项技术在当今并未普及，并且会对患者造成一定创伤性，所以不作为常规检查。在临床中，肾性骨病诊断通常结合患者的生化检验指标和骨密度来进行判定。
制定肾性骨病诊断标准通过参考《中国肾脏病学》[4]。① 患者必须诊断为慢性肾脏病3~4期且未接受透析治疗。② 具有明显的骨痛，无明显诱因骨折或者骨畸形等肾性骨病临床症状。③ X光提示有明显的骨质软化等影像学的改变。④ 生化检验甲状旁腺激素(电化学发光法) > 65 ng/L。
2.2.3. 中医症候诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中慢性肾脏病肾精不足型中医证候诊断拟定。主症：腰膝酸软，倦怠乏力，耳鸣耳聋，下肢痿软，盗汗，骨痛。次症：寐差，夜尿频多，舌淡薄苔白，脉细弱。其中主症具备3项及以上，次症2项，即可辩证为肾精不足型肾性骨病。
2.3. 纳入标准
① 符合上述西医诊断标准，且中医辩证为肾精不足证型；② 年龄在18~70岁之间，性别不限；③患者自愿接受此项研究；④ 能够遵从医嘱，按时按量进行服药。
2.4. 排除标准
① 不符合上述西医诊断标准或中医辨证并非肾精不足证型；② 年龄在18岁以下或者70岁以上；③ 有合并其他严重疾病或先天患有肾脏疾病患者；④ 对相关药物过敏者；⑤ 妊娠期或哺乳期女性患者⑥ 不遵医嘱者。
3. 治疗方法
3.1. 基础治疗
对照组给予①治疗慢性肾脏病：尿毒清颗粒(广西玉林制药集团有限责任公司，国药准字Z20073256，5 g/袋)和金水宝胶囊(江西金水宝制药有限公司，国药准字Z10890003，0.33 g/粒)治疗；② 补充钙剂：碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，500 mg/片)；③ 促进钙吸收：骨化三醇软胶囊(井田国际医药厂股份有限公司，国药准字J20190014，0.25 μg/粒)；④ 若有水肿较重者可予以利尿剂(呋塞米注射液静推)消肿。
3.2. 对照治疗
对照组在上述西医常规治疗的情况下予以中药干预，并且根据补肾益精法组方如下：熟地黄30 g，补骨脂20 g，丹参15 g，龙骨20 g，牡蛎30 g，沙苑子15 g，杜仲10 g，炙甘草15 g。以上诸药均有黑龙江省中医医院三辅分院中药房统一代煎。1剂药分为两袋，每袋含汤药180 ml~220 ml，早晚饭后半小时各温服一袋。治疗期间需严格按时按量服药，充分休息，调畅情志，禁食辛辣、生冷等食物。两组患者治疗周期均为14天。
3.3. 观察指标
① 生化检测：观察患者空腹生化检验指标钙离子(Ca)磷离子(P)甲状旁腺激素(PTH)；② 中医证候积分：主症(腰膝酸软，倦怠乏力，耳鸣耳聋，下肢痿软，盗汗，骨痛)按照轻度、中度、重度程度分别计为3、6、9分，次症(寐差，夜尿频多)分别计为1、2、3分，无症状计为0分，舌象脉象不计分。将各项中医症候计分相加之和，症候计分越高，代表研究对象病情越严重。
3.4. 统计学方法
采用统计软件SPSS27.0分析数据，两样本均数比较用t检验，自身前后治疗比较用配对t检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
4. 结果
4.1. 两组患者接受治疗的疗效比较
两组患者资料具有可比性(*P < 0.05)见表1。
Table 1. Comparison of efficacy between the two groups
表1. 两组患者疗效比较
组别 |
例数 |
治愈 |
好转 |
未愈 |
总有效率% |
对照组 |
25 |
6 |
12 |
7 |
72 |
观察组 |
25 |
10 |
12 |
3 |
88* |
4.2. 两组患者治疗前后生化检验血磷、血钙、甲状旁腺素比较
两组生化检验提示患者病情均见好。两组患者资料具有可比性(*P < 0.05)见表2。
Table 2. Comparison of biochemical test indexes before and after treatment between the two groups
表2. 两组患者治疗前后生化检验指标比较
组别 |
时间 |
磷离子P |
钙离子Ca |
甲状旁腺素PTH |
对照组 |
治疗前 |
1.66 ± 0.17 |
1.88 ± 0.22 |
305.55 ± 66.38 |
(25例) |
治疗后 |
1.41 ± 0.20 |
2.17 ± 0.13 |
145.39 ± 34.68 |
观察组 |
治疗前 |
1.74 ± 0.09 |
1.89 ± 0.19 |
335.77 ± 53.66 |
(25例) |
治疗后 |
1.25 ± 0.11* |
2.20 ± 0.21* |
136.19 ± 31.65* |
4.3. 两组患者治疗前后中医证候计分比较
两组患者中医证候积分提示患者病情均好转。两组患者资料具有可比性(*P < 0.05)见表3。
Table 3. Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between the two groups
表3. 两组患者治疗前后中医证候计分比较
组别 |
治疗前 |
治疗后 |
观察组 |
25.89 ± 4.35 |
14.33 ± 2.99 |
对照组 |
24.56 ± 4.11* |
12.25 ± 3.05* |
5. 讨论
慢性肾脏病肾性骨病通常伴随着钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能减退，从而导致软组织钙化、骨密度降低、骨质的异常等病理改变的一种代谢性疾病。对待CKD 3~4期并发肾性骨病的患者需要早期诊断，早期辨证，从而进行针对性的专科治疗，能从本质上降低患者后续疾病所带来的痛苦和高死亡率。从传统医学角度来讲，肾性骨病大多数是在慢性肾脏病的基础上继发而来，现代医家将慢性肾脏病归属于“虚劳”“腰痛”“关格”等范围中。而慢性肾脏病多是由各脏腑病变，迁延日久，久病必虚所导致的脏腑功能减弱，正气亏虚，属本虚标实，而本虚为肝脾肾三脏。《千金要方》中说“骨极着，主肾也，骨与肾合”；肾主生殖和生长发育，若肾气充沛则骨骼健硕，肾气衰弱则骨骼痿软。肾气不足则不能髓不能满，导致软弱无力，骨骼发育缓慢，因不通则痛，不容则痛，从而进展到骨痛、骨软或骨质疏松等一系列骨病。综上所述，肾性骨病的治疗，总体围绕肾主骨这一理论，将补肾益精作为治疗核心思路，发病机制以肾精不足为基础，其病因病机主要强调肾的重要性。
NOTES
*通讯作者。