基于“阳化气，阴成形”理论探析寻常型银屑病血瘀证

Study on Syndrome of Blood Stasis in Psoriasis Vulgaris Based on “Yang Transforming Qi and Yin Forming”

摘要: 寻常型银屑病的证型可概括为三种，分别为血瘀证、血热证、血燥证，其中属血瘀证银屑病病程日久、难治且难愈，“阳化气，阴成形”理论出自《黄帝内经》，总结了阴阳运动变化的基本规律。基于此，我们认为皮肤病的发生其根本在于全身阴阳化生失常，故可表现在局部病变，体现在皮肤上。阳虚失其温化，气虚统摄无权，引发血行乏力、固护不周，进而导致阴成形失常，包括脏腑虚损、精微物质生成受阻及痰饮瘀血等有形病理产物的积聚留滞。临证应以温阳法为核心：补气，为血液运行提供动力；改善阳虚阴盛的体内环境；祛除痰湿瘀滞等阴邪，畅通气血运行的通道。应用“阳化气，阴成形”理论指导寻常型银屑病血瘀证治疗，有助于拓宽治疗思路。

Abstract: The syndromes of psoriasis vulgaris can be summarized into three types, namely, the syndrome of blood stasis, the syndrome of blood heat, and the syndrome of blood dryness. Among them, the syndrome of blood stasis has a long course and is difficult to treat and recover. “Yang transforming qi and yin forming” comes from Huangdi Neijing, which summarizes the basic rules of the movement of yin and yang. Based on this, we believe that the occurrence of skin diseases is fundamentally due to systemic abnormalities of yin and yang, and therefore can be manifested in local lesions and manifested on the skin. Hypoxia loses its warmth, and hypoxia does not have the right to regulate blood flow, which leads to weak blood flow and poor maintenance, which in turn leads to hypoxia forming abnormalities, including damage to the internal organs, the production of fine substances, and the accumulation and retention of tangible pathological products such as phlegm drinking and bruising. The epigram should be centered on a warm-and-positive method: rejuvenating the body and providing fuel for blood circulation; improving the internal environment of hypoxia and fertility; eliminating the evils such as spleen, dampness and bruising, and clear the passage of air and blood. “Yang transforming qi, yin forming” to guide the treatment of psoriasis vulgaris syndrome of blood stasis is helpful to broaden the treatment ideas.

1. 引言

银屑病，中医古籍称之为“白疕”，亦有“松皮癣”“干癣”“蛇虱”“白壳疮”等，是一种常见且易复发的慢性皮肤疾病。现有共识指出[1]，寻常型银屑病的证型可概括为三种，分别为血瘀证、血热证、血燥证，其中属血瘀证银屑病病程日久、难治且难愈。《黄帝内经》提出的“阳化气，阴成形”理论，为临床辨治寻常型银屑病血瘀证提供了思路，我们基于“阳化气，阴成形”理论对寻常型银屑病血瘀证的认识，来探讨其中医辨证治疗。

2. “阳化气，阴成形”的具体涵义

“阳化气，阴成形”这一理论包含人体阳气和阴精的主要功能。“阳”在中医里具体表现是以升发、温煦、发散为功效，而“阴”有下降、滋润、制约阳热的特点。《黄帝内经集注》曰“阳化万物之气，阴成万物之形”，具体之意为人体之气由阳气化生，人体之形由阴形而成[2]。《气化论讲评》又指出阴气是精、血、津液等这类物质的统称，阴液又发挥濡养脏腑的作用[3]。《黄帝内经素问译释》曰：“阳的运动，可以化生清气和能量；阴的凝聚，可以构成有形的物质”[4]。这一理论说明阳化气的生理功能就是运化有形之阴，将这些阴形通过阳化气来蒸腾气化的过程，阴成形则是阴气敛聚了阳气，将无形之阳凝聚成有形之阴的过程[5]。《素问·生气通天论篇》曰：“阴平阳秘，精神乃治”[6]，这个理论又说明了阴和阳是人生之根本，阴和阳正常发挥其作用，才能使人体健康。人们的整个生命活动过程，形态及其变化，均在“阳化气、阴成形”的功能下相互作用，互为统一。

3. “阳化气，阴成形”理论与寻常型银屑病(血瘀证)发病的关联

中医学认为皮肤病的发生其根本在于全身阴阳化生失常，故可表现为局部病变，体现在皮肤上。阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳化气失常导致阴成形失常，两者互为因果[7]。“气有余而化火”，阳气化生太过，则生阳热之邪；若阳化气不足，则导致阴成形太过导致有形阴邪留滞于人体各处，则生痰湿、瘀血。血瘀证银屑病患者则有阴阳失常之象，具体就可以理解为人体“阳化气”和“阴成形”的失常[8]。寻常型银屑病(血瘀证)疾病发生初期多为血热证征象，疾病久治不愈，毒热之邪煎熬人体阴液，日久则气血运行不畅而形成血瘀；瘀血新生之后，亦可阻滞于络脉，气血不畅又生瘀血，如此循环往复，伤害人体[9]。

寻常型银屑病血瘀证发病的基础多有阳化气脏腑功能不足。若阳化气正常，则能推动气血运行，温煦功能正常，脏腑功能正常，反之阳化气不足则脏腑功能失常，阳化气不足，阳气温煦、气化推动作用受到影响，脏腑所主功能下降，其中心脏居于人体上焦，以主阳气为主导，阳气功能不足不能推动血液在血脉中运行，也就不能使心脏的生理功能得到正常进行[10]。肺脏生理功能体现了其为气之根本，《诸病源候论·虚劳上气候》中言：“肺主气，气属阳”。肺发挥一切生理功能的基础是“肺阳”的推动和激发下实现的[11]。肺在体合皮，其华在毛。肺阳气化不足，卫外功能失常，感受外邪，侵袭人体，在内使正常阳气功能作用不足，有形之阴在人体运化、代谢失常，聚于身体各处成痰饮瘀浊毒邪表现在皮肤也就导致疾病的发生，而这些停于机体的毒邪既是疾病发生的原因，也是疾病的产物，更进一步导致阳化气功能下降，水湿痰饮瘀浊毒邪积聚更甚，形成恶性循环。《杂病源流犀烛·肝病源流》说：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”肝气升发有度，有赖于肝的阴和阳的协调。肝阴主凉润、柔和，肝阳主温煦、升动。肝的阴和阳协调，肝气才能得到升发，发挥疏泄、畅达气机之作用。肝阴不足，易导致肝阳过盛而升发太过，肝阳不足而肝阴偏盛，易致发生升发不足。肝气不舒，情志失调，久而气滞血瘀。同时脾、肾二脏功能失司，脾阳的化气功能不足，一方面水谷精微物质不能运化，气血精微则无以化生，人体皮肤失于温煦滋养；另一方面脾阳化气功能不足则身体痰饮温化无力，水湿内生，阳虚无力推动精微物质运行，积聚于局部肌肤而成皮肤疾病，阴液停聚日久，造成阴成形太过，局部稽留的阴浊废物增加，皮肤疾病随之产生。《类证制裁》曰：“阳统乎阴，心本于肾冶。”肾脏的气化作用乃是阳化气的根本，而且心肾二者相连，其生理功能精血互化，气化相通，心阳来自肾阳，命门之火秘藏，则心阳得化，生理功能正常发挥；心阳正常化生，则温煦功能也能正常发挥其作用；若肾阳不足，则温煦无力；若心阳化气不足伤及肾，出现肾阳气化生功能失常，出现心肾阳虚之证[12]。另外阳气卫外功能不足，则出现阳化气不足，机体卫表功能不固，容易感受外邪侵犯，可引起皮肤类疾病的发生。寻常型银屑病血瘀证发病原因还可能为阳气过盛，阴形不足，精血津液气化太过、生成太少所致。阳盛则热，热毒结聚于肌肤，气血凝滞，热毒炽盛，久而酿毒，或热久阴血亏虚、血液运行不畅受阻而化瘀，或有情志失调、肝气不舒、气滞血瘀，瘀与毒热互结，伏于脉络，故皮疹易反复发作[13]。所以我们认为人体的邪正盛衰具体表现就是阳化气的失常，阳气不能正常化生就会导致皮肤疾病发生，所以阳化气失常导致寻常型银屑病血瘀证的产生。“阴成形”过盛是寻常型银屑病血瘀证进展的重要条件，具体表现为痰、湿、瘀、毒等浊邪不断形成。瘀血是寻常型银屑病血瘀证形成的病因也是其病理产物。而“阴成形”太过，则会进一步加重“阳化气”不足，阳气温煦推动作用进一步减弱，由此循环往复，也是导致这一疾病发生的因素。

4. “阳化气，阴成形”理论在治疗寻常型银屑病血瘀证中的应用

寻常型银屑病血瘀证发病的主因是气滞和血瘀，疾病发生转变也离不开这两个因素[20]。所以活血和化瘀是寻常型银屑病血瘀证的主要治法。“阳化气，阴成形”这一理论恰恰为寻常型银屑病血瘀证提供了新的治疗思路，治疗中应重视保护人体之“阳”，辅助“阳化气”功能正常运行的同时又避免“阴成形”太过[8]。针对寻常型银屑病血瘀证“阳化气，阴成形”失常的病因病机，结合临床实践，在病证结合辨治思想的指导下，我们总结出主要以温阳和活血为主辨治寻常型银屑病血瘀证。“阳化气”功能的失常是这一疾病发生的基础，而温阳化气是治疗这一疾病的重要治法。阳气的化生功能不足，可采用补阳制阴的治法，使“阳化气”生理功能充分发挥；若阴成形过盛，疾病属于阴，可采用温阳气化阴形的治法，祛除人体痰湿、瘀血等有形之邪，避免“阴成形”过盛[10]。因此要培补心肾之阳、温煦运化脾阳，先天后天并重，后天可助养先天，使人体的“阳化气”功能恢复正常。人体积存正气方可抗病驱邪，有力温化阴邪产生的有形之物，阳化气的功能正常发挥作用，人体健康，也提高了生活质量。

4.1. 温通心肾之阳

治病必求于本，肾为脏腑之本，肾中精气阴阳对先天脏腑生成和后天脏腑的功能具有重要的生理作用。肾主水，肾水中含阳，阳少阴多，所以肾中之阳更为珍贵[14]。肾阳者，乃先天之阳，“五脏之阳，非此不能发”，能使脏腑的各种生理功能正常进行，温煦濡养全身。同时心为“君主之官”、“生之本”、“五脏六腑之大主”，又被称为“阳脏”，心阳能推动心脏搏动，又可温通人体血脉。同时心又有主血脉这一生理功能，《素问·五脏生成》曰“诸血者，皆属于心”，即“奉心化赤”，可见心有总司一身血液的运行与参与血液生成的作用。《素问入式运气论奥·本病论》曰“君火欲降，水运承之。”君火暖炽，下行以温肾阳，维持心肾两脏的水火阴阳平衡协调，反之则出现阴阳失调的病证。心肾的生理功能只有相互协调即心肾相交、君相安位，才能保证人体的健康。所以我们一方面要温通心之阳气，心阳充足，心火下降，以资肾阳，温煦肾水，也可温通全身血脉，心脉畅通则无瘀滞；另一方面我们也要温通肾之阳气，使脏腑形体关窍得以温煦，各种功能旺盛，两者缺一不可。

4.2. 温补脾肺化痰湿

脾主运化，即运化谷食和运化水饮两个方面，两者同时进行。食物是生成精、气、血、津液的主要物质基础，脾气将饮事物化为水谷精微提供充足原料，所以脾为“气血生化之源”，脾主统血实际上又是气的固摄作用的体现，若脾阳不足，则脾失健运，固摄作用不足，则痰湿内阻，致清阳不升，浊阴不降，气血失和，血逸脉外出血久之形成淤血。所以治疗上应运化脾阳，益气升阳，阳化气充足，则能够运化水湿，统摄血液，脏腑功能得以正常运行。洪广祥教授认为“治肺不远温”，无论是肺气虚亦或肺阳虚，治之不离温法[15]。温肺阳，补肺气，能实卫气、化痰浊，助水湿瘀血运行，同时脾肾双补以培土生金、金水相生。

另一方面还有湿热多黏滞而上不能宣发下不能通泄，导致湿热化瘀所形成的寻常型银屑病，我们在治法上可以结合疾病具体的病因病机，选用不同的且适合主要症状的治疗方法，能够使药效更好发挥，使“阳化气”的功能得到正常发挥[16]。张景岳在《新方八略引》中强调：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”[17]，提示了我们在临床治疗上可适当配伍滋阴之品使阳得阴助并制其温躁之性，最终使“阳化气”功能得到正常发挥，“阴成形”过盛所产生的“阴精”物质被阳气所化生，同时驱逐秽浊之物来达到标本兼治。

4.3. 疏肝、化瘀、除阴

朱震亨曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”这里指出肝脏具有主导气机的功能。肝脏又属木，两者肝可克脾，主要导致脾脏和其他人体各处水湿停滞，痰浊互结，进而可瘀血络结，阴邪积聚，阻滞脉道，使阳气气化功能失常，形成恶性循环[18]。对于银屑病血瘀证久病应注重疏达肝木、助阳化气、活血化瘀、祛除阴邪。

4.4. 活血化瘀贯穿始终

古籍记载有《灵枢·百病始生》：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成”[19]。《薛氏医案·保婴撮要·吐血》曰：“血之所疏者气也，故曰气主煦之，血主濡之是以气行则血行，气止则血止。”气血两者互相为用，气行则血行，气滞则血瘀，所以临床上常有气滞血瘀证，两者同时并存[20]。阴阳互根互用，“阳化气”不足，功能得不到正常发挥，则百病丛生，继而会出现阴成形过盛，病理产物堆积可显于皮肤。血瘀证则贯穿于银屑病整个发病过程，由于热邪于人体久而不愈，致使热邪煎熬血液，阻滞脉络血行不畅，或人体久病阳气虚弱，气血运行无力以致血行不畅，久而成瘀。寻常型银屑病血瘀证临床主要表现为皮损顽固难除，病情反反复复，呈暗红色鳞屑，较厚且难以刮去，舌质紫暗或有瘀斑[20]，所以临床治法常有温通心肾之阳以温阳活血化瘀，温补脾肺化痰湿以活血，疏肝化瘀除阴，由此可见活血化瘀治法贯穿寻常型银屑病血瘀证的整个过程。

5. 总结与展望

综上所述，寻常型银屑病血瘀证这一疾病的发生就体现了“阳化气，阴成形”功能的失常。寻常型银屑病血瘀证在临床上治疗还是比较困难的，而且疾病皮损顽固难愈，反反复复地发作，给这一疾病的患者身体和心理健康造成了极大的影响。《素问·生气通天论》载有“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，阐述了在阴和阳中，阳气在人体的生理活动起主导作用，阳化气即阳气的气化占据主导地位，因为阳气的温经通脉作用，可以促进阴形物质不断地转化为阳气，也进一步促进了阳气的气化这一功能，使机体进入了一个良性的循环[21]。“阳化气”的功能正常运行，既能使阳气温煦机体，又可以达到气血的流通作用，使人体行气活血，气血通畅，有形之阴邪能够运行得以排出和转化，同时又配合了活血化瘀的疗法，能够使机体阳气实现正常运化，也就不会导致“阴成形”太过，从而不会有致病阴邪的产生[22]。在寻常型银屑病血瘀证的临床诊疗中，我们应注意阳气的主导作用，温通人体阳气，同时佐以散寒祛湿法，消积化瘀法，治疗结果可以得到意想不到的效果。本文针对此病从“阳化气、阴成形”这一理论着手，阐述寻常型银屑病血瘀证的发病机制，提出以温阳、活血、化瘀的综合治法来调和阴阳，更有针对性地指导了此些治法在寻常型银屑病血瘀证治疗中的临床应用，同时配合其他疗法，从而可以使更多的寻常型银屑病血瘀证患者受益。

NOTES

^*通讯作者。