摘要: 白癜风是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜皮肤病，易诊难治。其病机以气血失和，脉络瘀阻为主，但临床部分患者病机以脾肾阳虚为本。机体脾肾阳虚，各种致病因素乘虚而入，导致气血失和，肌肤失于濡养而出现色素脱失而成白癜风。则，从脾肾两脏温补阳气，阳气充足，经络得通，气血得以运行至周身肌表，则肌肤得有温煦，白斑自消。
Abstract: Vitiligo is a common acquired depigmented skin and mucosal skin disease, which is easy to diagnose and difficult to treat. The pathogenesis is mainly due to the disharmony of qi and blood and the obstruction of the veins, but the pathogenesis of some patients is based on spleen and kidney yang deficiency. The body’s spleen and kidney are deficient, and various pathogenic factors take advantage of the deficiency to enter, resulting in the loss of qi and blood, and the skin is lost in nourishment and depigmentation becomes vitiligo. Then, from the spleen and kidney organs to warm and replenish yang qi, the yang qi is sufficient, the meridians are cleared, and the qi and blood can run to the surface of the surrounding muscles, then the skin must be warm and the white spots will disappear by itself.
1. 引言
白癜风是临床皮肤科常见疾病，属于中医学“白驳风、白癜、斑白”的范畴，是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜皮肤病，临床表现为白斑或(和)白发，全身均可发生，好发于易受摩擦、阳光照晒的暴露位置及褶皱部位[1] [2]。本文重点探讨温阳通络法治疗脾肾阳虚型白癜风，现将经验总结如下。
2. 病因病机
白癜风的病因病机在古代医籍中有较多文献记载。《灵枢·五色》云：“黄赤为热，白为寒。”《素问·皮部论》则有“黄赤则热，多白则寒”；都明确提出了“白”的病因当责之于“寒”。黄蜀老师[3]认为阳气不足贯穿本病始终，故在治疗白癜风患者是内服温阳汤剂温煦机体化生气血，外用火针、艾灸、等鼓动阳气升发、推动气血运行。艾儒棣[4]教授认为小儿白癜风首重脾胃，且补肾疗法应贯穿始终。现代医学多认为，白癜风与遗传、自身免疫、神经精神等因素相关[5]。于天赫[6]认为，现代医学白癜风发病“遗传学说”内涵与“肾为先天之本”高度契合。《素问遗篇·刺法论》说：“正气存内，邪不可干。”邪气之所以能够侵袭人体而致病，是由于正气虚弱；《素问·评热病论》又说：“邪之所凑，其气必虚。”综上所述，现代医家认为本病以阳气不足为基本病机，以脾肾阳虚为根本，由于脾肾阳气不足，各种致病因素乘虚而入，导致气血失和，肌肤失于濡养而出现色素脱失而成白癜风。
肾阳又称为元阳、真阳，是脏腑阳气的根本，“五脏之阳气，非此不能发”，具有推动、温煦和振奋作用。脾阳是脾气中具有温煦、推动的部分，其可以推动水谷和水液的运化，是脾主运化的直接动力；脾与肾之间存在先天促后天、后天养先天的关系，脾阳根于肾阳，《济生方·补真丸》曰：“肾气若壮，丹田火上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”脾脏的运化功能依赖于肾阳的温煦作用。肾阳虚，不能温助脾阳；或脾阳虚，累及肾阳，均可致脾肾阳虚。
机体脾肾阳虚，外感六淫侵袭肌表，正邪相交，进一步损伤阳气，阳不足则推动无力，运血之力弱，气血不从；阳虚则寒，寒气生浊，浊邪阻滞，壅塞肌肤，气血难荣。寒主凝滞，寒则气滞血凝，则皮肤发为白斑。肾阳虚之人过食生冷寒凉之品、过用寒凉药物，久则加重机体脾肾阳虚。阳虚则寒，此为内寒，脾阳不足，运化无力，水湿内生。机体脾肾阳虚，内生寒湿，血行不畅，阻于经络，则肌肤失于濡养酿生白斑；此外，脾阳亏虚，虚寒内生，运化失权，水谷精微化生不足，可致血液生化不足，濡养功能减弱，肌肤发为白斑。情志致病可直接伤及内脏，情志内伤易伤心肝脾。五志之中，以怒、思致病最多，其次为惊恐、悲忧[7]。白癜风相关的情志失常最易伤及肝、脾两脏[8]，五脏功能系统并非彼此孤立，而是相互联系。肾阳充足需要脾所运化的水谷精微的补充，暴怒伤肝，肝失疏泄；忧思伤脾，脾失健运；均可影响食物消化和精微物质吸收以及转输布散，肾阳无法补充，循环往复，加重机体的脾肾阳虚。心为君主之官，故称为君火，情志失常伤及心神，君火亦被伤及，君火受损，不足以下行温肾阳；肾阳不足，亦无法上温脾阳，循环往复，亦加重机体的脾肾阳虚。忧悲伤肺，肺失宣降，无法将脾转输至肺的水谷精微下输于肾，肾中精气不足，难以化生为肾阳，亦可加重机体的脾肾阳虚。机体脾肾阳虚，阳虚则推动无力，血液失于温煦，气血难以外达于肌表，以致肌肤失养而发白斑。临床上常见到外伤而引起外伤处皮肤变白或外伤远处皮肤变白，或使原来白斑面积扩大、增多，病情迅速发展。此所谓“皮肤虚处，正是淫邪风扰之地。”素体脾肾阳虚，正气不足，难以抵御外来邪气，正邪相交，进一步损伤阳气，阳气虚损，推动无力，血液失于温煦，血行不畅，壅遏于脉络，肌肤失于濡养发为白斑。
3. 温阳通络法
温阳，即补益阳气以激发正气。予以温补阳气、补肾助阳的方药促进阳气化生布散；通络，即阳气充足，血行通畅，血气得以循行全身，既有温养血脉、阳气来复之义，亦可祛瘀散寒、防邪复犯。脾为气血生化之源，脾阳能达于肌肉四肢；肾阳为人身阳气之根，能温煦全身脏腑形体。故脾肾阳气虚衰，温煦失职，最易表现虚寒之象。机体脾肾阳虚，或外感寒邪；或情志内伤，过食生冷，进一步损伤阳气，不能温煦血脉，血脉绌急收引，血流迟缓不畅，可致血液停积，肌肤得不到血液荣养，发为白斑；久病及肾，肾阳无法充养，寒湿复生。皮肤的健康有赖于人体气血的濡养，“血得温则性，得寒则凝”，机体阳气不足，血行无力，络脉不畅，故白斑久而不退。温阳通络为本病治疗思路。
《素问·调经论篇》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”通过温阳通络法使气血运行如常，“温法”治疗白癜风由来已久。脾肾阳虚型白癜风患者，在辨证与治疗中，应重视温阳通络。阳气充足，阳气的温煦功能正常，经络得通，气血得以运行至周身肌表，则肌肤得养得煦，白斑自消。此外，阳气的防御功能也能正常，可以抵御外邪的入侵，《素问·刺法论(遗篇)》说：“正气存内，邪不可干。”另一方面，可驱邪外出。气的防御功能正常，邪气不易侵入。
4. 以“温阳通络”的论治脾肾阳虚型白癜风
脾肾阳虚型白癜风因先天禀赋不足，素体阳气亏虚，加之外感六淫之邪，或过食生冷，或情志内伤，或外伤，进一步损伤机体阳气，阳气虚损，推动无力，血液失于温煦，血行不畅，壅遏于脉络，肌肤失于濡养发为白斑。笔者认为临床治疗脾肾阳虚型白癜风应以“温阳通络”为基本原则，从脾肾两脏温补阳气，阳气充足，经络得通，气血得以运行至周身肌表，则肌肤得有温煦，白斑自消。
(一) 内治法
在温阳法的运用中，着重以温补肾阳为主。肾为先天之本，肾阳为全身诸阳之根，肾阳旺则全身诸脏之阳亦旺盛。古代文献资料中硫磺、乌头、附子等温性药大量运用于白癜风的外治中[9]，唐·孙思邈《备急千金翼方》载有九江散(包括斑蝥、蜀椒、附子、乌头等)，元·危亦林的《世医得效方》云：“紫癜白癜两股风，附子硫磺最有功，”宋·《太平圣惠方》中记载治白癜风诸方亦常用温热药如附子、露蜂房等。白彦萍教授[10]临床常用补骨脂、沙苑子、杜仲等温补肾阳药，以其肾阳之虚得补，其他脏腑得温；张志礼教授[8]口服药物亦常用补骨脂、女贞子、菟丝子、枸杞子、杜仲等温补肾阳药。王远红教授[11]在临床治疗阳虚的患者常用淫羊藿、小茴香、荜茇、干姜等以温补肾阳，温中散寒。机体阳气旺盛，抗邪有力，则病邪难以入侵。脾与肾之间存在先天促后天、后天养先天的关系。脾化生后天之精，不断输送至肾，充养先天之精使之生化不息。寇晓丽[12]选用温阳消白汤联合毫火针治疗脾肾阳虚型白癜风，对照组外擦他克莫司软膏，实验组在对照组治法基础上，采用温阳消白汤联合毫火针治疗，实验组总有效率为94.29%，明显高于对照组73.53%。温阳消白汤以补骨脂为君药，能温脾补肾，针对脾肾阳虚的病机发挥治疗作用。
机体脾肾阳虚，外受寒邪者，除温补脾肾外，还应加入适量祛风散寒解表药物；情志内伤患者，过怒伤肝者加以疏肝解郁，加入适量柴胡、川芎疏调肝气；忧思伤脾者，加入适量豆蔻、木香、陈皮既能益气健脾，又能理气和胃；忧悲伤肺者，虚则补其母，予适量柴胡升举脾胃清阳上温心肺；五志失常首伤心神，可加入适量桂枝温心阳、通经络；惊悸恐惧，肾精耗伤，可加适量熟地、山药、吴茱萸、枸杞子补益肝肾精血。
(二) 外治法
(1) 艾灸疗法
艾灸疗法是以艾叶或者艾绒为主要原料，点燃后置于体表一定的穴位或者病变部位进行灼烧、温熨，借灸火的温和力和热力及药物的作用，以达到温补阳气作用的中医外治疗法。以灸法治疗白癜风首见于《备急千金要方》，其云出“白癜风，灸左右手中指节去延外宛中三壮”。“温通”是艾灸与生俱来的本质与灵魂[13]，灸法[14]有温经通络，祛寒逐湿，升阳举陷，活血行气，消肿散结，回阳救逆等作用，是温阳法及“寒者热之”的直接体现。胡凤鸣等[15]纳入白癜风患者72例，治疗组(38例)治疗组予用火针点刺皮损局部联合热敏灸治疗，热敏灸选用皮损局部阿是穴、风池、百会、神阙、足三里等。对照组(34例)给予单用火针点刺皮损局部。热敏灸一次施灸时间通常为40 min，治疗频次与火针治疗相同，每周1次，6周为一疗程，治疗两个疗程(12周)后评价疗效。结果显示：治疗组总有效率(92.1%)明显高于对照组(82.4%) (P < 0.05)。
(2) 火针疗法
火针疗法是将针具在火上烧红后烫烙病变部位的治疗方法，是中医学针刺治疗方法之一，意为“引火助阳”。是《白癜风中医治疗专家共识》中明确推荐的非药物疗法之一，亦为贺氏三通法中“温通”法的代表。具有针刺刺激和灸的温热刺激作用，有激发经气、调节脏腑、疏通经络、调和气血、除湿散寒、祛风止痒、益气壮阳功效[16] [17]。林国华教授[18]通过对经典针灸古籍中“以热引热”“火郁发之”理论的深入剖析，认为岭南火针对于气损阳耗、阴寒内守之白斑亦具有“借火助阳”的作用。李诗意，罗光浦[19]纳入白癜风患者55例，治疗组(27例)治疗组予火针联合外用卤米松乳膏治疗，对照组(28例)给予单纯外用卤米松乳膏治疗。其中火针共治疗6次，卤米松软膏外用每日2次，用5 d停2 d，疗程均为3个月，结果显示：治疗组总有效率明显高于对照组(88.89%比46.43%) (P < 0.05)。由此可见，火针配合外用药物治疗白癜风有明显的疗效优势。
(3) 中药外洗
中药外洗是将中药材加水煎煮后待其温度适宜进行浸泡或洗涤患处，通过温热作用以达到清热解毒、消肿止痛、活血通络等作用。任雷生等[20]纳入白癜风患者120例，联合治疗组(40例)予中药自拟方泡洗(组成：由补骨脂、干姜、桂枝、艾叶、黄芪、木香、郁金、怀牛膝、甘草各10克)，每天1剂，煎汁后泡洗(药液温度约40℃)，每天1次，每次15分钟，后外用钙泊三醇倍他米松软膏治疗，每天1次；对照组1 (40例)给予单纯外用钙泊三醇倍他米松软膏治疗，对照组2 (40例)单纯采用中药泡洗治疗，中药组方及治疗方法同联合治疗组。8周为一个疗程，连续治疗2个疗程，结果显示：联合治疗组总有效率(57.5%)明显高于对照组1和对照组2 (35.0%, 30.0%) (P < 0.05)。由此可见，中药外洗外用药物治疗白癜风疗效有明显疗效。
(4) 酊剂外擦
酊剂外擦是将所需的药材浸泡于醇溶液内，最后倾取其药液，然后涂抹于皮损表面的方法。目前白癜风外治酊剂主要包括复方补骨脂酊、复方蛇补酊、补骨脂-青龙衣酊以及自制中药酊剂等[14]。于子涵[21]通过一项荟萃分析证实补骨脂酊联合光疗法的有效率、显效率高于单纯使用光疗法，补骨脂酊联合光疗法治疗白癜风安全有效，其临床疗效优于单一干预手段。
(5) 光疗
最新的国际指南[22]及中国指南[23]认为窄谱中波紫外线(NB-UVB)可用于进展期，NB-UVB能刺激白斑区酪氨酸酶的活性，加速酪氨酸的氧化和聚合，增加黑色素生成[24]，是成人非节段型白癜风的一线治疗方法。2021年《中国白癜风诊疗共识》[22]指出不管是局部光疗还是全身光疗，推荐治疗2~3次/周，一般推荐起始剂量为70% MED，或固定起始剂量200 mJ/cm2。最佳的部位是面部和颈部，肢端对光疗的治疗反应极低，不良反应有皮肤瘙痒、红斑、烧伤、变黑、光老化等。
5. 讨论
白癜风虽不疼不痒，但因其白斑外观容易导致患者情志抑郁，进而加重病情，故治疗时应注意患者情绪。脾肾阳虚型白癜风患者发病先天禀赋不足或素体阳气亏虚；加之外界各种病因进一步耗伤机体阳气，治疗重点在于温补脾肾阳气。外治法在白癜风的治疗方面有很大效果，在临床治疗时应选用合适的外治法联合治疗。王远红[11]发现白癜风北方地区的患病率明显高于南方，且常常冬季发病。故在治疗时还应考虑患者所处的生活环境，注重将整体观念运用到中医辨证论治的体系当中。
NOTES
*通讯作者。