摘要: 全球人口老龄化问题日益严峻，德国作为较早实施长期护理保险政策的国家，其渐进的政策演变为其他国家提供了宝贵的经验。本文基于渐进主义模型，从时间轴出发，探讨德国长期护理保险政策在政治、经济、社会等因素推动下的逐步演变过程。通过梳理政策的制定、改革和完善的历程，本文深入分析了渐进式政策变迁的逻辑，尤其是如何通过政策渐进调整应对人口老龄化、护理需求增加等挑战。同时，本文结合巴伐利亚州，探讨了政策的实施效果和成效。最后，本文借鉴德国经验，对中国长期护理保险制度的发展提出建议，包括多元筹资机制、分级护理服务模式、服务质量监管体系等，以期为中国的老龄化问题提供切实可行的政策参考。
Abstract: The issue of global aging population is becoming increasingly serious, and Germany, as one of the countries that implemented a long-term care insurance policy earlier, has provided valuable experience for other countries through its gradual policy evolution. Based on the gradualism model, this paper explores the gradual evolution process of Germany’s long-term care insurance policy from the perspective of time axis, discussing how political, economic, and social factors have driven the policy’s gradual evolution. By sorting out the process of policy formulation, reform, and improvement, this paper deeply analyzes the logic of gradual policy change, especially how to address challenges such as aging population and increasing care needs through gradual policy adjustments. At the same time, this paper discusses the implementation effects and achievements of the policy in Bavaria. Finally, this paper draws on the German experience to offer suggestions for the development of China’s long-term care insurance system, including a diversified funding mechanism, a tiered care service model, and a quality supervision system for services, in order to provide practical policy references for China’s aging problem.
1. 引言
人口老龄化是全球人口发展的主要趋势和挑战。自步入21世纪以来，我国人口老龄化的程度持续加深。根据相关统计数据显示，截至2023年底，我国60岁及以上老年人口2.97亿人，占总人口的21.1%，其中65岁及以上人口约2.17亿人，占15.4%。面对人口结构变化与照护需求激增，如何帮助个人和家庭应对长期护理需求并为其提供一定的财政支持，是现阶段我国需要着重解决的民生问题。相较于我国，西方国家较早步入人口老龄化阶段，一直致力于通过多种举措重塑社会养老功能、呼吁国家责任回归和给予家庭政策支持，并积累了一定经验。1994年德国颁布《长期护理保险法》，标志着德国成为世界上最早以法律形式覆盖照护服务和家庭照护支持的国家之一，对其他国家老年人照护有着深远影响。德国作为应对老龄化挑战的先行者，将长期护理保险从传统的社会保险中独立出来，重新定位其风险属性，明确了护理需求的认定标准，并对给付资格、给付内容、缴费比例及护理等级评定等方面进行了不断优化与调整。基于此，国内外学者从多方面对其进行了研究。国外学者Charlene A Harrington (2002) [1]、John Creighton Campbell (2009) [2]、Nadash Pamela (2018) [3]等和我国学者何林广(2006)、刘涛(2021) [4]、刘芳(2022) [5]等学者均探索了德国长期护理保险制度的起源。拉尔夫·格次(2015)将德国社会长期护理制度演化历程划分为四个阶段，并从财政和社会政策交互视角对1994颁布的《长期护理保险法》的基本特征与效果进行总结[6]。同时，德国的长期护理保险制度注重服务供给的多元化及筹资机制的稳定性。2014年郝君富从德国长期护理保险制度设计出发，对其融资、受益条款、成本控制、质量保证等多个方面良好而精密的制度设计进行深入分析[7]。孙志萍(2023) [8]和刘芳(2022) [5]通过研究发现，德国通过合理划分家庭和社会的护理责任，为家庭护理者提供支持，以确保制度的可持续性。孙晨晗(2023) [9]指出德国还建立了完善的质量监管体系，确保护理服务的标准化和透明化，从而提高了服务质量和护理保险基金的使用效率。在护理需求评估方面，马晶和杨天红(2021) [10]认为德国制定了科学的评估指标和严格的评估流程，确保护理资源的精准分配，并对失能群体提供分级分类的服务标准。在制度设计上，仲利娟(2018) [11]研究了德国长期护理保险的“去商品化”特征。此外，房连泉(2019) [12]和肖颖等(2023) [13]认为德国还吸收了日本和韩国的相关经验，通过政策扶持促进护理服务市场化，并在护理给付方面考虑家庭护理的替代性。财务筹资方面，许敏敏和段娜(2019) [14]以及刘芳(2018) [15]指出德国强调长期护理保险的独立性，通过稳定的筹资渠道和科学的费用控制机制维持护理基金的财务平衡，避免了与基本医疗保险的混同，保障了参保人权益。在我国推进长期护理保险制度试点的背景下，景跃军等(2018) [16]和余紫君等(2019) [17]写到德国的成功经验提示我们：应建立科学的护理需求评估体系，平衡正式与非正式护理的供需关系，并构建独立、可持续的筹资体系，以更好地应对人口老龄化带来的护理需求。随着我国长期护理保险制度试点的发展，国内学者们的研究不再仅仅限于德国长期护理保险制度发展起源、启示等比较浅显的层次，研究范围也是逐渐扩大到资金筹集机制、供需匹配、服务质量[9]、风险定位[18]等内容上。尹海燕(2020)全面分析了我国首批长期护理保险试点城市基金筹资机制，并通过对比德国、荷兰、日本、韩国等典型国家长护险基金筹集机制，提出具有中国特色的“中国方案”[19]。
上述肯定了各位学者在长期护理保险方面作出的巨大贡献，具有积极的导向作用，为本文研究奠定了基础。长期护理保险制度所应对的风险较为复杂，发展至今，德国的长期护理保险政策一直在不断改革完善中。基于此，本文拟以德国长期护理保险制度的建立与发展为基础，以时间维度为轴线，运用渐进主义模型，对德国长期护理保险政策制定、革新、完善的演进过程进行数量变化、体系形成、价值建构等分析，提出厘清政策决策情景，以期对我国构建和完善长期护理保险制度提供有益参考。
2. 德国长期护理保险政策演变的逻辑分析
美国著名政策分析家–查尔斯·林德布洛姆(C. E. Lindblom)提出了“渐进决策理论”。他认为，决策是决策者基于过去的经验对现行政策进行稍加修改渐进的过程。这种过程虽然很缓慢，但却可以积小为大，而且往往这种变革的实际效果要远远大于一次大的变革。“欲速则不达，见小利则大事不成”。从实践上看，德国在长期护理保险政策的改革上采取的是系列改革措施，与渐进决策理论相一致。基于此，本文试图通过借用渐进决策理论模型，结合长期护理保险的现实状况，对德国长护险政策的发展进行系统分析，把握其变迁逻辑，以期为优化我国长护险政策提出建议。
从时间顺序而言，1994年，德国联邦政府颁布了第一部《长期护理保险法》，1995年正式实施，这部法律的颁布开启了长期护理的大门。在此之后，从1996年到2023年德国联邦政府断断续续地颁布了一系列有关长期护理的政策，对长期护理在护理标准、政策支持、监管等发展过程中面临的问题提出了重要指导意见，特别是2015~2017年连续三部护理加强法案的提出对德国长期护理保险的贯彻落实更是具有非凡的意义。
德国长期护理保险到目前为止经历了四个重要阶段：20世纪80年代前的萌芽阶段、1980年到1995年是长期护理保险的形成阶段、1995年到2007年是发展阶段、2008年至今则是长期护理保险重要改革阶段。根据统计数据，联邦政府在1994~2023年期间共颁布关于长期护理保险相关政策21部(政策仅指以法律形式正式实施的文件)，根据不同年份的情况进行简要如下分析，见表1。
从表1中政策的颁布数量变化可以看出，德国长期护理保险政策颁布主要集中于发展与改革这两个阶段，重点在发展阶段，平均每年颁布一个相关文件。究其原因，主要是因为1950年代和1960年代的大型出生队列，即婴儿潮一代，将被较小的老年出生队列所取代，加之人口老龄化趋势的发展。从2010年开始，德国护理需求增长趋势愈加明显。根据联邦统计局(Destatis)的长期护理预测结果，德国需要护理的人数将从2021年底的约500万增加到2035年的560万，增加14%。到2055年，这一数字将达到约680万。护理需求的快速增加，迫使政府不得不进行改革以满足更多的需要。
Table 1. Overview of long-term care insurance policies in Germany
表1. 德国长期护理保险政策数量一览表
年份 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
数量(部) |
2 |
2 |
1 |
0 |
0 |
1 |
0 |
2 |
0 |
0 |
年份 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
数量(部) |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
1 |
1 |
0 |
年份 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
2021 |
2022 |
2023 |
数量(部) |
1 |
1 |
1 |
1 |
0 |
2 |
1 |
1 |
0 |
1 |
2.1. 德国长期护理保险政策的体系演变逻辑
成熟的政策是由多个单项政策汇集而成，并以相关的配套政策加以支撑，需要一步步修改完善，这种政策发展逻辑在长期护理保险政策的发展过程中有明显的体现。德国护理保险政策具体演变路径如图1所示：第一部《长期护理保险法》的明确使长期护理保险成为德国继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险四大险种之后的第五大支柱。德国长期护理保险遵循医疗保险，分为法定护理保险和私人护理保险两种。这种划分方式充分满足了不同职业人群的需求。但由于第一部护理法案的建立相对较早，涵盖面较为浅显。因此，基于后续各种问题的不断显现，联邦政府多次从各方面进行修改完善。1996年德国将《护理人员条例》(Pflege-Personalregelung)进行修改，主要目的是提升护理职业的专业化水平和教育质量，实行更为系统和统一的护理教育体系，要求护理人员接受规范化的职业培训，并强调护理学科的理论与实践结合，加强与医疗体系的协调。德国长期护理保险强调家庭护理的重要性，多次在各个法案政策中对家庭护理相关内容进行补充修改。1999年颁布《家庭护理设施条例》、2001年颁布《重大护理需求家庭护理福利法案》、2015年《护理加强法案》I等政策增加提供护理设施、对照顾者的支持、允许更多自愿照护者参与，如安装无障碍浴室、休假权、提高补贴、培训和心理支持等。这些措施旨在减轻家庭成员的照护负担，提升照护质量。2015~2017年三部《护理加强法案》的颁布被认为是德国长期护理保险发展过程中的一个重要转折点，《护理加强法案》I、《护理加强法案》II、《护理加强法案》III对于“护理需求性”进行了重新定义、实施了新的护理等级、扩大护理给付水平和范围、设立长期护理储备金等，多维度的政策完善构建起长期护理保险政策体系。护理人员的短缺是老龄化国家共同面临的一个难题，2018年，联邦议会通过《护理工资改进法案》，于2019年1月正式实施。这项法案的颁布实施目的在于通过提高护理人员的待遇水平、改善护理人员工资环境来扩大护理人才队伍的发展。近年来，伴随着科学技术的发展，人工智能的应用被引入到护理中。2021年《护理现代法案》旨在通过整合现代技术，特别是人工智能，来提升护理服务的质量和效率，同时解决护理领域的结构性问题。数字化转型与人工智能的应用，强调利用数字技术改进护理服务，包括电子病历、护理管理软件、智能辅助系统、患者监测等，辅以利用人工智能模拟和虚拟现实技术提高护理人员的培训质量，以提高工作效率和护理质量。2023年《护理支持和救济法案》(PUEG)在家庭护理、专业护理人员和缴费率方面再次作出调整改革，从家庭护理层面：加强居家护理，自2024年1月1日起，护理津贴将增加5%。长期护理保险基金支付给住院护理机构的费率也同步提高，0~12个月需要护理的人的费率将从5%提高到15%，13~24个月的费率将从25%提高到30%，25~36个月的费率将从45%提高到50%，超过36个月的费率将从70%提高到75%。从专业护理人员层面：人员配备评估程序的实施将通过结合劳动力和培训市场的情况进一步进行规范。利用数字化的潜力来改善和加强护理，并支持其在实践中的实施，将建立一个数字化的护理能力中心。在护理机构中购买数字和技术的资助计划，总量约为300百万欧元，将扩大到包括进一步的资金，并延长到本世纪末。从缴费率层面：将根据儿童人数进行区分。有孩子的父母通常比没有孩子的父母少支付0.6个缴费率点。对于无子女的父母，适用4%的供款率。另一方面，对于有一个孩子的成员，只有3.4%的缴费率。从两个孩子开始，到第五个孩子，每个孩子的贡献率进一步降低0.25个百分点。在相应的育儿阶段之后，即25岁之后，不再对子女人数不同的成员进行进一步区分。
在政策演变的过程中，图2所示，如德国护理保险政策遵循多元化的原则，注重从服务供给、配套设施、福利优化、资金拓展方面共同推动护理事业的发展。政策的逐步完善既是服务于当时的国家目标和社会需要，也是长期可持续发展的重要战略选择。目前我国长期护理保险仍处于试点阶段，配套政策仍不健全。因此，应注重结合德国护理政策演变逻辑，逐步完善护理人才队伍的发展、相关法律政策的建立、福利设施的配套以及护理福利的优化等内容。
Figure 1. The evolutionary logic of long-term care insurance policy in Germany
图1. 德国长期护理保险政策演变逻辑
2.2. 德国长期护理保险政策的价值建构分析
从政策研究取向看，德国长期护理保险政策价值构建包括经济效益、社会认同、科技融合与多样创新。首先，德国的长期护理保险制度在经济效益方面展现出了显著的优势。德国的长期护理保险制度并不局限于传统的院内护理，而是鼓励社区护理、居家护理和家庭支持服务等多元化护理模式的出现。这种灵活性使得患者能够根据自身的需求选择最适合的服务，能够在一定程度上提升护理的个性化水平，增强了患者的满意度和幸福感，而且降低了整体护理成本。此外，长期护理保险鼓励私人投资与多样化服务提供者的共同参与，使得更多的市场竞争推动了护理服务质量的提高，这样的经济模式从而也促进了相关产业的发展，形成了良性的经济生态。
其次，在多样化创新方面，德国的长期护理保险也不断推动着服务模式的革新。例如，通过整合创新技术，许多健康科技公司开始提供远程医疗和智能护理设备，使得护理工作随时可见，便于布局，进一步提升了护理服务的质量与可及性。此外，德国还积极探索跨界合作，通过与社会服务、教育机构等的联动，创造了多样化的支持网络。这样的创新不仅满足了不同患者的需求，也提升了整个社会对长期护理的认知和重视。从经济效益角度来看，随着护理需求的增加，传统的社会福利体系面临压力，而长期护理保险制度的建立使得资金流动更为高效，减轻了国家财政的直接负担。长期护理行业的发展不仅满足了日益增长的护理需求，还创造了大量就业机会。
最后，长期护理保险政策有助于促进跨代共融与社会认同。该政策通过减轻家庭对老年人的经济和情感负担，鼓励年轻人参与到养护工作中，从而形成代际之间的相互支持与理解。这种跨代共融不仅可以增进家庭的凝聚力，还可以提升社会对养老问题的关注和重视，形成一种积极向上的社会风气。最后，长期护理保险政策的成功实施也面临着诸多挑战，如资金的可持续性、护理人员的短缺、服务质量的不均等。这些问题要求政策制定者和实施者不断进行反思与调整，以确保政策的有效性与公平性。只有通过科学的管理与合理的资源配置，才能实现长期护理保险政策的预期目标。
Figure 2. Value construction of long-term care insurance policies in Germany
图2. 德国长期护理保险政策价值建构
2.3. 政策演变背后的多重因素分析
从德国长期护理保险的演变逻辑和政策价值构建可以看出，德国长期护理保险政策的渐进式演变受多重因素的推动，这些因素共同影响了政策的形成和调整，使得护理保险政策逐步适应了德国社会的实际需求，并有效应对了老龄化挑战。主要影响因素包括人口老龄化、经济财政压力、护理人员短缺、社会文化变化和科技发展，这些因素彼此交织，推动政策在不同阶段的不断优化和调整。首先是人口老龄化压力的不断增加。德国自20世纪中期以来逐步进入老龄化社会，人口结构的快速变化带来了护理需求的持续增长。据德国联邦统计局预测，到2055年，德国需要护理的人数将从2021年的约500万增至680万，增幅达到36%。人口老龄化导致了护理需求的急剧增加，迫使政府不得不正视这一问题，并出台相应的政策加以应对。1994年《长期护理保险法》的颁布就是为了满足不断增长的老年人护理需求。在此后的政策调整中，德国政府通过增加护理津贴、扩展护理服务范围等方式，逐步增强政策的普惠性，以应对老龄人口增多对护理资源带来的压力。其次是经济财政压力。随着护理需求的持续增长，德国在财政上面临着较大的压力。长期护理保险的筹资模式主要依赖于社会保险缴费，这种模式虽然能够提供稳定的资金来源，但在经济压力增大的情况下，仍存在缴费不足的问题。为确保护理保险的可持续性，德国政府在政策中采用了强制缴费与政府补贴相结合的筹资模式。自2015年起，德国推出的三部《护理加强法案》逐步提升了护理保险缴费比例，并设立长期护理储备金，以缓解未来护理需求可能带来的资金缺口。此外，德国还通过引入私人保险、吸引社会资本等方式，丰富资金来源，减轻公共财政的负担。除此之外，护理人员短缺是德国护理保险政策演变过程中的一个重要推动因素。随着护理需求的增加，护理行业的人才需求也随之增大。然而，护理工作劳动强度大、薪资水平相对较低，导致护理行业从业人员短缺问题突出。德国政府在2018年颁布了《护理工资改进法案》，通过提高护理人员的薪资待遇、改善工作条件，以吸引更多人进入护理行业。此外，为了解决专业护理人员的短缺问题，德国还加强了护理职业培训，注重提升护理人员的专业化水平。在政策制定中对护理人员保障的关注，既是应对当前护理需求的实际需要，也是政策长期可持续发展的重要前提。另外，随着社会观念的变化，德国社会对护理的认识逐渐深化，家庭和社会对护理责任的承担方式也在发生变化。德国传统上注重家庭在养老和护理中的角色，鼓励家庭成员参与护理。然而，随着城市化和现代化进程加速，越来越多的家庭难以承担护理责任，社会对公共护理服务的需求显著增加。为此，德国政府在政策中逐步增加了对家庭护理的支持，如提供护理津贴、护理假期等，以减轻家庭护理负担。此外，德国通过增设专业护理机构和社区服务网络，逐步建立起以社会为主导、家庭为辅助的护理支持体系，以适应社会文化转变带来的护理需求变化。最后，科技进步为护理服务的模式创新提供了新的可能。随着信息技术和人工智能的发展，德国在2021年颁布了《护理现代化法案》，强调将数字化和智能技术引入护理领域，以提升护理服务的质量和效率。例如，电子病历、远程医疗和智能监护设备等技术的应用，使得护理工作变得更加高效和便捷，能够更好地满足老年人群体的多样化需求。同时，智能辅助设备和虚拟现实技术也为护理人员的培训和管理提供了支持，缓解了护理人手不足的现象。这一政策在提升护理服务质量的同时，也促进了护理行业的现代化和可持续发展。
2.4. 巴伐利亚州的实施效果
自2015年实施护理加强法案以来，巴伐利亚州的居家护理老年人数显著增长，增幅接近15%。根据巴伐利亚州2021年发布的护理服务统计数据，约75%的老年人护理需求通过家庭护理、社区护理或专业护理机构得以满足，其中选择居家护理的比例约为60%。为鼓励家庭护理，州政府为符合条件的家庭提供每月300至700欧元的护理补贴，具体金额依据护理等级而有所不同。这种多层次护理支持模式有效缓解了公立护理机构的压力，使家庭护理逐渐成为老年人护理的重要方式。在财政支持方面，巴伐利亚州政府每年拨款超过5亿欧元用于长期护理保险政策的落实，显著增强了政策的覆盖度和执行力。这笔资金支持包括家庭护理津贴、专业护理机构补贴以及护理人员的培训和职业发展等多项措施。为确保政策的可持续发展，州政府还设立了专门的长期护理保险基金，以应对未来护理需求的进一步增长。
在护理人才保障方面，自2018年护理工资改进法案实施以来，巴伐利亚州护理人员的平均薪资增长了12%。州政府还为护理人员提供住房补贴和子女教育津贴，以增强该行业的吸引力。数据显示，自2018年起巴伐利亚州护理从业人员数量年均增长5%，而接受专业培训并持证上岗的护理人员比例已达85%，居全国前列。这些举措不仅有效吸引了护理人才，也提升了护理服务的专业化水平。巴伐利亚州在护理领域的科技应用方面亦走在全国前列，率先推广远程健康监控、智能家居设备和健康数据平台等技术。数据显示，截至2023年初，巴伐利亚州超过45%的居家护理家庭和80%的专业护理机构安装了智能监控系统和健康数据管理平台。通过远程监控设备，可以实时跟踪老年人的健康状况，一旦发现健康数据异常，医护人员能够及时干预，有效保障了护理的安全性和质量。
总体来看，巴伐利亚州在长期护理保险的财政支持、护理服务多样化和科技应用等方面取得了显著成效，展现出高度的区域适应性。然而，该州仍面临护理人员短缺、城乡护理服务不平衡、科技应用不均衡以及财政可持续性等挑战。尽管巴伐利亚州采取了多种措施吸引护理人才，但护理人员短缺问题仍未完全缓解。据巴伐利亚州护理行业协会2023年数据，护理人员缺口仍高达10%，尤其在偏远地区，护理人员供应不足问题尤为突出。此外，州内如慕尼黑、纽伦堡等大城市的护理资源相对充足，服务质量和覆盖率较高，但护理需求压力持续上升。而在偏远地区，护理资源匮乏，即使有政策补贴和技术支持，居民的获得感相对较低，制约了护理保险政策的普惠性。为应对这些问题，巴伐利亚州需在未来进一步优化资源分配、加强偏远地区的护理支持以及推动科技应用的均衡普及，以提升护理保险政策的整体成效和公平性。
3. 启示
德国长期护理保险政策的发展经验对于中国构建更为完善、高效的长期护理保险体系具有重要的参考和借鉴意义。德国长期护理保险政策的演变具有多维度视角逐步完善的特点。其政策建构注重经济效益、社会认同、科技融合和多样创新的融合，为中国提供了宝贵的经验。然而，目前中国长期护理保险制度仍处于试点阶段，试点地区不断增加，但也暴露出了一些不足之处。因此，制定具有中国特色的长期护理保险政策至关重要。
在制定政策法规时，需要注重多维度视角的综合考量。既要考虑公众福利、服务供给和资金可持续等因素，也要实现政策的人性化和科学化。此外，经济效益与社会认同的结合是构建具有中国特色的长期护理保险政策的重要考虑因素。要充分调研中国民众的切实需求，提升社会大众的参与感与认同感，从而构建一个更加公正合理的政策体系。
在推进长期护理保险体系的发展过程中，科技融合与创新的多样性也是重要的驱动力。将科技创新融入政策中，促进护理服务与护理模式的多样化，这将有助于缓解老龄化带来的压力。此外，还需要积极引入智慧养老、远程医疗等技术手段，结合中国的国情，构建一个包含家庭、社区、社会保障和市场力量的综合性护理体系。
通过借鉴德国的经验，中国能够更好地应对日益严峻的老龄化挑战，并早日构建一个更为完善、高效的长期护理保险体系。在实际操作中，中国应明确发展目标，统筹各方资源，推动制度创新与实践探索。综上所述，德国长期护理保险政策的发展经验对于中国具有重要的借鉴意义，中国应注重借鉴德国的成功经验，并根据自身国情，积极构建一个更加符合中国特色的长期护理保险体系。