摘要: 腹腔妊娠是临床上一种罕见的异位妊娠，是指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，通过回顾性分析一例腹腔妊娠患者的临床资料，探讨腹腔妊娠的病因、临床症状、诊断及治疗方案，因腹腔妊娠诊断困难且严重威胁母体生命安全，早期的诊断及治疗对于良好的预后至关重要。
Abstract: Abdominal pregnancy is a rare ectopic pregnancy in clinical practice, which refers to the embryo or fetus being located in the abdominal cavity outside the fallopian tubes, ovaries, and broad ligaments. Through retrospective analysis of clinical data of a patient with abdominal pregnancy, the etiology, clinical symptoms, diagnosis, and treatment plan of abdominal pregnancy are explored. Due to the difficulty in diagnosing abdominal pregnancy and its serious threat to maternal life safety, early diagnosis and treatment are crucial for a good prognosis.
1. 病历资料
患者青年女性，31岁，生化妊娠1次，因“继发不孕”于2023年3月起于我院生殖科行体外受精-胚胎移植术(IVF-ET)相关检查及治疗，行胚胎移植3次未孕。患者平素月经规律，经期4天，月经周期28天，末次月经2023年9月15日。停经22天患者自测尿妊娠试验阳性，遂于我院就诊，查人绒毛膜促性腺激素(HCG) 3274.00 mIU/mL，孕酮25.76 nmol/L，超声提示宫腔内未见明显孕囊样回声，子宫直肠陷凹处偏右、紧贴盆壁腹膜见1.4 cm × 1.3 cm不均质略高回声团，边界清，中央见0.5 cm × 0.4 cm无回声，包块周边局部血流信号较丰富，考虑腹腔妊娠可能，急诊以“盆腔肿物性质待诊：异位妊娠？”收入院。
患者入院后生命体征平稳，查体未见异常。患者入院1天后复查HCG 3698.00 mIU/mL，复查超声提示子宫直肠陷凹处偏右、紧贴盆壁腹膜见1.6 cm × 1.3 cm不均质略高回声团，边界清，中央见0.5 cm × 0.4 cm无回声，包块周边局部血流信号较丰富，考虑腹腔妊娠可能。入院后第2日查消化系统超声及泌尿系统超声未见明显异常，根据患者症状、体征及辅助检查，患者盆腔包块考虑腹腔妊娠可能性大，手术指征具备，遂于2023年10月10日急诊行腹腔镜检查，术中见：盆腔内暗红色积血约100 mL，子宫体前位，大小正常，表面光滑，与周围无粘连，左侧输卵管系膜见直径约2 cm及1 cm囊肿各1个，双侧卵巢及右侧输卵管未见明显异常，子宫直肠窝见散在紫蓝色结节，大者直径约0.5 cm，直肠右侧壁表面见直径约2 cm紫蓝色肿物(见图1)，肝胆胰脾胃肠、大网膜表面未见明显异常。遂行腹腔镜腹腔妊娠清除术加左侧输卵管系膜囊肿切除术，手术顺利。
Figure 1. Abdominal pregnancy
图1. 腹腔妊娠
术后第1天查HCG 1973.00 mIU/mL，术后第3天查HCG 460.70 mIU/mL，术后病理提示(妊娠组织)水肿的绒毛组织，伴轻度增生的滋养层细胞，(左侧输卵管系膜囊肿)符合副中肾管囊肿，免疫组化显示：P57 (细胞滋养层细胞+)，P53 (+，约50%，野生型)，Ki-67 (+，约60%)，根据患者病史及病理结果，考虑患者此次腹腔妊娠系原发性腹腔妊娠可能性大。患者术后10天于门诊复查时血HCG降至正常，后患者于2024-01-29移植囊胚1枚，并于2024年10月行剖宫产娩一女婴。
2. 讨论
腹腔妊娠(abdominal ectopic pregnancy, AEP)是临床上一种罕见的异位妊娠，是指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，其发生率约为1/15,000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为0.1% [1]，且腹腔妊娠发生胎儿畸形的概率较高，腹腔妊娠严重威胁母体生命安全，早期的诊断及治疗对于良好的预后至关重要。
2.1. 分类及病因
腹腔妊娠分为原发性腹腔妊娠和继发性腹腔妊娠。原发性腹腔妊娠是指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜及大网膜等，继发性腹腔妊娠常发生在输卵管妊娠流产或破裂之后、卵巢妊娠，或发生在宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后，胚胎附着于腹腔腹膜或邻近器官表面且胚胎继续生长。查阅相关文献后发现，腹腔妊娠多发生于子宫直肠窝后部，也可出现在输卵管系膜、肠及肠系膜、大网膜、腹膜等，甚至可能出现于肝、脾、阑尾、肺脏等部位。
目前原发性腹腔妊娠的原因及发生机制并不明确，腹腔妊娠的高危因素包括异位妊娠史、输卵管手术史、输卵管破裂、生殖系统畸形、口服避孕药史、使用宫内节育器同时受孕、体外受精、子宫内膜异位症、盆腔炎等[2] [3]，与输卵管妊娠的危险因素相同。
在本病例中，患者腹腔镜术中探查提示双侧卵巢和输卵管未见明显异常，无子宫腹膜瘘形成，妊娠存在于子宫直肠陷窝内，且患者既往病史无异位妊娠或宫内妊娠表现，考虑此次腹腔妊娠为原发性腹腔妊娠可能性大。
2.2. 临床表现
腹腔妊娠的临床表现往往无特异性，早期腹腔妊娠的临床表现多为停经及恶心、呕吐等早孕反应，可有腹痛及阴道流血等症状，难以与宫内妊娠、输卵管妊娠等鉴别。在本病例中，患者无明显特异性临床表现，且无早孕反应、无腹痛、阴道流血等不适，腹腔妊娠的发现依靠于超声检查及血结果相对比。
2.3. 诊断
因腹腔妊娠与宫内妊娠及输卵管妊娠的临床表现相仿且难以鉴别，在明确妊娠状态的诊断后，早期异位妊娠的诊断更依赖于超声、核磁及必要时的手术检查[4]。Studdiford提出的原发性腹腔妊娠的诊断标准为(1) 两侧输卵管和卵巢正常，无近期及远期损伤的证据。(2) 无子宫腹膜瘘形成。(3) 妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性[5]。而在腹腔妊娠的多种检查方式中，因超声检查的简单易行及其无创性，是腹腔妊娠最常用的检查方法。Allibone GW等人提出腹腔妊娠超声的诊断标准包括：(1) 胎儿位于子宫外的孕囊中，或可见到与胎儿分处两处的子宫；(2) 未能在胎儿与膀胱中间发现子宫壁；(3) 胎儿与母体腹壁距离过近；(4) 胎盘位于子宫腔范围外[6]。且在妊娠的早期，子宫腔内未见妊娠囊，且腹腔内有大量出血，可能为腹腔妊娠的征兆[7]。在此例病例中，患者入院前、入院后两次查B超均提示子宫直肠陷凹处偏右、紧贴盆壁腹膜见一不均质略高回声团，边界清，中央可见无回声，且患者宫腔内未见明显孕囊样回声，结合血HCG结果，考虑子宫直肠陷凹中不均质高回声团为异位妊娠包块可能性大，术中探查见直肠右侧壁表面见直径约2 cm紫蓝色肿物，结合术后病理，直肠右侧壁表面紫蓝色结节即为异位妊娠包块，根据其手术中的探查所见及术后的组织病理学结果，可以推断患者术前B超提示的子宫直肠陷凹中的不均质高回声团即为异位妊娠包块，与术前诊断相符。
在其他文献报道中，核磁检查也是腹腔妊娠的常用辅助诊断，因核磁具有较高的软组织分辨力及多方位成像的特点，可明确孕囊与周围组织的关系，确定重要器官是否有胚胎移植，有助于术前评估，但尚未普及于临床[8]。而在部分医院，因CT检查更为快捷，也是诊断腹腔妊娠的常用方法之一[9]，部分文献也提出，与输卵管妊娠不同，腹腔妊娠的血HCG水平可正常升高[10]，因此当患者宫腔内未见妊娠囊，且患者血HCG水平与其停经天数水平相仿时，应考虑腹腔妊娠的可能。而在手术直视下发现位于卵巢和输卵管以外部位的异位妊娠组织且有明确的术后病理诊断，则可明确腹腔妊娠的诊断。
2.4. 治疗
早期腹腔妊娠的治疗包括手术治疗和保守治疗两种治疗方案，在大部分文献报道中，腹腔妊娠的最佳治疗方案为手术治疗[3] [11]，因为腹腔妊娠的死亡率较高，且容易发生严重的并发症，包括腹腔大出血、肠梗阻、肺水肿、腹腔空腔脏器的穿孔或瘘道形成等，且腹腔妊娠早期症状不明显，多数患者发现腹腔妊娠时已出现腹痛、腹腔大出血、休克等症状，因此当确诊腹腔妊娠时，应及时进行手术终止妊娠[4] [12]。手术的方式包括腹腔镜手术及开腹手术，在早期腹腔妊娠中，因腹腔镜手术创伤小、出血少、腹腔脏器损伤小、术后恢复快等优点，常作为第一选择，在此次病例中最终选择的手术方式即为腹腔镜手术，而在术前考虑腹腔粘连较重、中晚期的腹腔妊娠的患者中，因开腹手术更容易控制出血，常将开腹手术作为第一选择[9] [13]。
而保守治疗作为早期腹腔妊娠的首选治疗方案中比较少见，在国内外文献报道中数据较少[14] [15]，且部分文献表明直接应用甲氨蝶呤治疗腹腔妊娠的效果欠佳[16]，故保守治疗常用于胚胎着床部位特殊导致手术困难、易造成严重脏器损伤或术后HCG下降不理想的补充治疗。在保守治疗的过程中，应严密监测患者的生命体征，并根据患者病情变化及时调整治疗方案，因药物治疗存在治疗效果欠佳需要手术治疗，治疗过程中妊娠组织破裂、腹腔大出血的风险，在药物治疗的过程中，需做好急症手术的预案[13]。在本病例中，因患者为早期腹腔妊娠，且患者有生育要求，拟尽快终止妊娠，且患者希望可尽快恢复并备孕，遂选择急诊行腹腔镜手术，完整剥除腹腔妊娠组织，术后患者恢复良好，待HCG降至正常后于我院再次行胚胎移植术成功移植囊胚1枚，孕期产检未见明显异常，因骨盆狭窄于我院行剖宫产顺利分娩。
综上所述，腹腔妊娠是一类特殊的异位妊娠，早期临床表现无特异性，误诊漏诊率高，严重危及母体生命安全，因此当患者病史及辅助检查结果高度怀疑腹腔妊娠时，应高度重视，必要时及时进行手术治疗，降低孕产妇死亡率。
致 谢
本课题的研究得益于众多方面的帮助及支持，在此，我要感谢本文患者为本文撰写提供的个人经历及就医经过，感谢孔琰老师及车艳辞主任为本文撰写时给予的中肯意见及建议，感谢青岛大学附属医院提供的各项数据，感谢为我提供帮助与支持之人，使我得以顺利完成此篇论文。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。