摘要: 温胆汤最早见于《千金要方·胆腑》，为唐代著名药学家孙思邈的妙方，具有理气化痰、和胃利胆、清热除烦之功效。主治痰热内扰证。在儿科疾病的治疗运用中十分广泛，咳嗽、抽动、肥胖、性早熟、夜啼等诸多儿科疾病均可使用温胆汤进行治疗，且多能收到较好疗效。
Abstract: Wendan Decoction was first mentioned in the “Qian Jin Yao Fang-Dan Fu”. It is a wonderful prescription by the famous Tang Dynasty pharmacist Sun Simiao, which has the effects of regulating qi, resolving phlegm, harmonizing the stomach and promoting bile flow, clearing heat and eliminating annoyance, and indicating phlegm heat internal disturbance syndrome. It is widely used in the treatment of pediatric diseases, and many pediatric diseases such as cough, twitching, obesity, precocious puberty, and night crying can be treated with Wendan Decoction, and most of them can receive good curative effect.
1. 小儿生理病理及发病特点
中医认为小儿的生理特点为脏腑娇嫩，形气未充，生机蓬勃，发育迅速[1]。前者是对小儿处于生长发育时期，其机体脏腑形态尚未成熟、各种生理功能尚未健全现象的概括。后者是指小儿形体结构、生理功能活动都在迅速地、不断地向着成熟、完善方面发展。临床表现为肺常不足：卫外不固，易为外邪侵袭。脾常不足：脾胃薄弱，易运化功能失常。肾常虚：肾精未充、肾气未盛，随成长逐渐充盛[1]。
小儿的病理及发病特点为发病容易，传变迅速，脏器轻灵，易趋康复[1]。肺常不足：易感受外邪入侵，发生肺系疾病，居首位。脾常不足：易运化失常，发生脾胃系统疾病。肾常虚：易发生先天元精不足而引起的解颅、胎怯、胎弱、五迟五软等肾系病证。由于小儿生机蓬勃，发育迅速、活力充沛，组织器官修复能力强，而且病因比较单纯[2]。小儿发病特点为外感为主，饮食次之，先天特有，情志多惊。外感因素：风寒暑湿燥火和疫疠之邪；乳食因素：饮食偏嗜、不规律、不节；先天因素：即禀赋胎产因素，如先天性疾病、胎黄等。
2. 温胆汤治疗小儿咳嗽
陈某某，男，6岁。2024年5月1日就诊。5天前无明显诱因出现发热，热峰达39.5℃，连续发热3天，无高热惊厥，无畏寒肢冷，伴腹痛，呈阵发性疼痛，呕吐5~6次，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物，咳嗽，喉中有痰难咳，鼻塞，流清涕，遂至云南省第一人民医院就诊，予行血常规、腹部彩超等检查后，口服“肺力咳合剂、福尔可定口服液”及输液“头孢”5天后，体温降至正常，昨日至今未再发热，咳嗽稍好转。现症见：咳嗽，喉中有痰难咳，夜间尤甚，伴鼻塞、流清涕，无喘促、呼吸困难等症，大便质干难解，呈羊屎状，5~6日1行，小便可，纳差，眠差，夜卧不安，舌尖红，苔腻微黄，脉数滑。四诊合参辨证为痰热壅肺证，治以清热化痰，清胆和胃，方选温胆汤加减，处方如下：京半夏5 g，竹茹6 g，炒枳实6 g，陈皮5 g，茯苓9 g，炒六神曲9 g，炒厚朴6 g，炒鸡内金9 g，炒莱菔子9 g，蜜瓜蒌皮6 g，白前9 g，百部9 g，决明子10 g，薏苡仁10 g，冬瓜仁10 g，甘草6 g，4剂，开水煎服，2日1剂，每日3次。服4剂后咳嗽、鼻塞、流涕等症明显缓解，纳眠改善，大便较前改善，质软，2日1行。
按：咳嗽是小儿肺系病证中的主要症状，有声无痰称之为咳，有痰无声称之为嗽，有声有痰则称之为咳嗽，咳嗽一年四季均可发生，多见于冬春季节，婴幼儿则为咳嗽的高发人群。中医咳嗽相当于西医学所称的气管炎，支气管炎，肺炎，毛细支气管炎，变异性哮喘，喘息性支气管炎等[3]。古代关于本症的认识较为全面，从临床症状，病机，治则到方药均有详细的记载。小儿咳嗽的发病率在临床上有较高的占比，季节交替及感受风寒、风热等邪气时尤为多见。
温胆汤中陈皮理气和胃，枳实降气导滞，化痰消痞，陈皮与枳实相结合，为一温一凉，寒温并用，使理气化痰的功效大增；半夏燥湿化痰，竹茹清热、止呕、除烦，二者能大大提升健脾燥湿，和胃止呕的功效，合用能更好地祛痰止呕，在咳嗽剧烈、痰顽固不化时可配伍桔梗宣肺祛痰，僵蚕化痰散结，杏仁止咳平喘，加入这三味药可更好地恢复肺的宣发和肃降功能；配合茯苓利水渗湿、健脾、宁心安神，山楂健脾消食、行气散瘀，二者共用可提升健脾消食祛湿之功。温胆汤健脾和胃，燥湿而治生痰之源，理气祛痰止咳，而治贮痰之器，扶土佐金而能调肝，肺、脾，肝三脏同调，且温燥而不伤津，理气而不耗正，祛中有补，散中有收，故疗效显著[4]。
3. 温胆汤治疗小儿夜啼
罗某某，男，1岁6个月。2024年6月10日就诊。患儿近日来夜间难以安卧，汗出不多，大便平素干，1~2日1行，无发热咳嗽，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无腹泻，矢气较多，平素脾气易激惹，纳食较差，小便调，舌质淡，苔薄白，指纹浮紫，隐于风关。此乃心肝火旺，胆胃不和，治当平肝清心，清胆和胃，予温胆汤加味，处方如下：半夏曲5 g，竹茹5 g，炒枳实5 g，陈皮5 g，茯苓9 g，炒六神曲9 g，炒白术6 g，莲子6 g，醋滇柴胡6 g，灯芯草2 g，炒栀子5 g，淡豆豉9 g，蝉花6 g，蓝花参9 g，甘草6 g，2剂，开水煎服，2日1剂，每日3次。服2剂后夜卧安稳，脾气尤易怒转为温和，纳改善，大便较前改善，质软，每日1行。
按：夜啼是婴儿时期常见的一种睡眠障碍性疾病。很多孩子白天很乖巧，可是一到晚上就烦躁不安，哭闹不止，俗称“夜啼郎”[5]。中医学认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，易外感六淫，内伤惊恐，耳闻异声、目触异物、不慎跌仆等均会引起小儿惊恐[6]。而且在诸多医学名著中均对小儿夜啼进行了相关详细描述，其中《诸病源候论》中最早提出“夜啼”这一病名，其曰“脏冷故也”；《小儿药证直诀》中指出该疾病的病因病机为小儿热邪扰心，致心神浮越于外所致；《三因极病证方论》中描述“一曰寒，二曰热，三曰重舌口疮，四曰客忤”，将该疾病分为四种不同的类型。综上所述，小儿夜啼一般是由脾寒、心热、惊恐、食滞所致[7]-[9]。导赤散具有清脏腑热、清心养阴、利水通淋的功效，而温胆汤具有理气化痰、和胃利胆、清热除烦之功效的功效，所以温胆汤与导赤散联合使用针对小儿夜啼心经积热证有较好的疗效，导赤散中淡竹叶清热泻火、利尿通淋，通草清热利尿；而温胆汤中半夏、麸炒枳实止逆和胃，胃和则卧安；竹茹清心除烦、清热和胃；茯苓健脾利湿，陈皮理气化痰；生甘草调和诸药。
4. 温胆汤治疗小儿抽动
唐某某，男，10岁。2024年6月20日就诊。患儿近3年来反复出现频繁眨眼，耸肩，伴嘴角不自主抽搐，无口中异声，无四肢抽搐、腹部抽搐等症，未予特殊处理。近半年来，上述症状加重，纳眠可，小便调，大便干结，呈羊屎蛋状，2~3日1行，舌质红，苔白，微腻，脉滑数。此为脾虚肝旺、痰热内扰证，治当清胆化痰、和胃清肝，予温胆汤加味，处方如下：法半夏6 g，竹茹6 g，炒枳实6 g，陈皮5 g，茯苓9 g，天麻9 g，钩藤9 g，煅龙骨10 g，煅牡蛎10 g，远志6 g，石菖蒲6 g，辛夷9 g，蔓荆子9 g，谷精草9 g，炒苍耳子4 g，伸筋草9 g，煅磁石10 g，炒鸡内金9 g，甘草6 g，4剂，开水煎服，2日1剂，每日3次。服4剂后，频繁眨眼，耸肩，嘴角不自主抽搐等症明显改善，大便较前改善，质软，每日1行。
按：抽动障碍常以一个或多个部位的运动抽动和(或)发声抽动为特征，属神经精神类疾病[10]，其临床表现有运动抽动、发声抽动、精神异常等，并且具有不自主、反复、快速等特点，其属于中医“肝风”、“发搐”、“瘛瘲”等范畴。中医认为无风不动，还是在抽、在动，不管是每个动作，有的孩子不仅眨眼睛、挤眉弄眼、嘴动的多或有清嗓的、抽鼻子的声音，还有吸肚子，孩子表现都不一样的，实际上就是在动。无风不动在治疗方面帮助我们要从风着手，不管是什么原因引起的都要加以安神、祛风通络的一些中药。不管怎么样都得辨证施治，因为孩子一般情况下都是要看睑板红不红，因为有些小孩是以眨眼睛为主的，就是肝火比较重，清肝明目的眼药必须多加，所以中医是辨证施治的：分型、分症、辨证施治，不能随便一个病都用一样的中成药治疗。董幼祺教授曾灵活运用温胆汤治疗小儿抽动症痰热证型，并取得较好疗效[11]。在治疗上应遵循祛痰辅以和胃，痰气同治，疏肝利胆等原则[11]。
温胆汤清胆化痰而宁心；温胆汤中加入天麻、钩藤息风止痉，清肝平肝；石菖蒲开窍豁痰化湿和胃；天浆壳增化痰之功。服药之后患儿脾胃必受损伤，故加山楂消食健胃、行气化痰，莱菔子消食、降气化痰。
5. 温胆汤治疗小儿肥胖
吴某某，男，10岁。2024年7月3日就诊。患儿家长代述患儿平素纳食可，挑食，喜食肉类食物，偶有腹痛、腹胀等症，矢气频，气味秽臭，运动后汗出较多，近期无发热、恶心呕吐等症，未口服任何药物调理，手部皮肤干燥，眠稍差，睡时汗多，小便调，大便黏腻，每日1~2次，舌质红，苔白苔根腻，脉数滑。四诊合参辩证为痰湿内藴证，治以利湿祛痰，清利胆胃，方选温胆汤加减，处方如下：京半夏6 g，竹茹6 g，炒枳实6 g，陈皮5 g，茯苓9 g，炒厚朴6 g，酒黄连3 g，醋滇柴胡6 g，荷叶9 g，丹参6 g，焦山楂9 g，金钱草9 g，茵陈9 g，炒鸡内金9 g，煅龙骨10 g，煅牡蛎10 g，甘草6 g，4剂，开水煎服，2日1剂，每日3次。服4剂后，纳食改善，挑食有所改善，开始食用蔬菜类食物，腹痛、腹胀等症状较前缓解，汗出较前减少，眠改善，大便较前改善，质软，每日1行。
按：小儿肥胖病主要是由于能量摄入过多，消耗不足，导致体内脂肪积累过多引起的。根据儿童体重指数的计算结果可以将儿童肥胖分为不同的程度，如轻度肥胖、中度肥胖和重度肥胖。儿童肥胖症的类型有原发性肥胖(单纯性肥胖)和继发性肥胖两种。比较常见的为儿童单纯性肥胖，其发生原因与儿童饮食不当有很大的关系。研究表明，肥胖儿童具有成年肥胖的高风险，而成年肥胖可能会引起多种并发症(包括：高血压、高血脂、高血糖和胰岛素抵抗等)，严重影响患者的生命质量及心理社交问题。儿童的生理特点为肝常有余，脾常不足，很容易出现肝木侮脾，脾土不调，再加上儿童饮食不规律，且常暴饮暴食，导致肝脾不和，导致多余的脂肪堆积在身体各处，极易造成儿童肥胖[12]。中医对小儿肥胖的认识也比较详细，其饮食积滞、脾运化功能失健、先天禀赋不足、气血阴阳亏虚以及情志失调等因素均可造成小儿肥胖，而对于小儿肥胖痰热证，则应以温胆汤为主方进行加减，治法治则应以化浊降脂，清热化痰为主，温胆汤中半夏辛温，有燥湿化痰，和胃止呕之功效，竹茹性甘微寒，具有清热之效，增强半夏化痰之功，枳实辛苦微寒，具有行气消痰功效，陈皮性苦温，有理气化痰之功，并且可改善胃肠道功能，生姜和大枣调和脾胃，甘草调和诸药药性，诸药合用可降脂去浊，和胃化痰，健脾利湿。
6. 温胆汤治疗小儿性早熟
时某某，女，7岁。2024年7月1日就诊。患儿家长诉半年余前无明显诱因发现患儿双侧乳房增大，伴轻度压痛，无外阴分泌物，无阴毛、腋毛，月经未来潮，现症见：双侧乳房发育，伴轻度压痛，纳稍差，眠稍差，睡时汗多，小便可，大便干结，2日1行，舌质红，少苔，脉细。此乃阴虚火旺，胆胃不和，治当滋阴降火，清胆和胃，温胆汤加味：京半夏5 g，竹茹6 g，炒枳壳6 g，陈皮5 g，茯苓9 g，荷叶6 g，黄连3 g，盐橘核9 g，夏枯草9 g，盐荔枝核9 g，郁金6 g，醋鳖甲9 g，醋滇柴胡9 g，女贞子9 g，墨旱莲9 g，炒鸡内金9 g，通草5 g，甘草6 g，4剂，开水煎服，2日1剂，每日3次。服4剂后，双侧乳房压痛减轻，纳改善，眠较前改善，汗出减少，大便较前改善，质软，每日1行。
按：女孩在8岁之前、男孩在9岁之前出现性发育征象即为性早熟。按发病机制和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性，真性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性，假性)性早熟，以中枢性性早熟最常见。性早熟可影响最终身高，导致心理问题[13]。性早熟之发病，多种外因综合作用，致儿童肝肾阴阳的平衡失调，阴虚火旺，相火妄动，导致性征出现提前，甚至天癸早至，病机主要责之肝肾二脏，以肾为主[14]。在治疗上中医认为肾阴虚火旺，会造成儿童性早熟的表现，可以选用知柏地黄丸进行治疗[15]。知柏地黄丸主要用于治疗肾阴虚火旺证，方中知母、黄柏滋阴降火，配伍山药、吴茱萸、熟地黄补肾阴，共奏滋阴降火之功，临床疗效较好。也可选用大补阴丸，滋阴降火疗效甚佳。若是性早熟肝郁化火证，可以使用温胆汤滋阴降火，化痰散结。方中半夏燥湿化痰为君药，竹茹清热除烦为臣药，君臣相伍，寒温并用；佐以枳实消痞除痰，陈皮理气化痰，茯苓健脾利湿，使气顺则痰消、火降；甘草益气和中，调和诸药。
7. 讨论
综上所述，温胆汤在儿童多种疾病，如咳嗽、夜啼、抽动、肥胖、性早熟等，临床疗效显著。原方虽然药味不多，但是立意深远，运用时应根据患儿的不同症状及体征进行临证加减，方能取得较好疗效。温胆汤虽疗效佳，仍有些许不足之处如：温胆汤运用范围相对较窄，主要用于痰湿内蕴、胆胃不和证，对于其他证类可能疗效不佳；温胆汤在治疗过程中可能会对患儿的脾胃造成一定损伤，需要注意调理和保护患儿的消化系统。总体而言，温胆汤在儿科运用具有一定价值，但也存在一些不足之处，需要在临床实践中综合考虑患儿的具体情况和病理机制，合理运用该方剂。