小肠胶囊内镜检查误吸1例并文献复习

A Case of Aspiration of Capsule Endoscopy and Literature Review

摘要: 误吸是小肠胶囊内镜的一种罕见但可能引发危重后果的并发症，常常发生于有吞咽功能障碍的高龄患者，本文报道了一例无吞咽障碍病史的老年男性患者在吞入胶囊内镜过程中发生误吸，最终经支气管镜取出胶囊内镜的病例。

Abstract: Aspiration is a rare but potentially critical complication of small bowel capsule endoscopy, which often occurs in elderly patients with swallowing dysfunction. This article reports a case of aspiration in an elderly male patient with no history of dysphagia who experienced aspiration during capsule endoscopy and was eventually removed by bronchoscopy.

1. 引言

小肠胶囊内镜的误吸常发生于存在吞咽障碍的老年患者中，现将我院1例无吞咽困难的老年男性在检查过程中发生误吸报道如下。

2. 病例报告

患者为68岁老年男性，因“反复黑便9月余，再发10天”于2022年12月入住青岛大学附属医院消化内科，表现为黑色不成形便，无腹胀、腹痛，伴心悸、乏力。既往慢性支气管炎、肺气肿、高血压病史，否认吞咽障碍病史及脑血管疾病史。查体：贫血貌，心、肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，肠鸣音正常。入院后完善相关检验、检查：血红蛋白70 g/L，为小细胞低色素贫血；胸部CT示肺气肿、肺大泡、双肺慢性炎症；小肠CT造影示胃体小弯侧囊肿，小肠未见明显异常；胃镜及超声胃镜示慢性萎缩性胃炎、胃体隆起，考虑囊肿可能；结肠镜示结肠多发息肉。结合病史及辅助检查，考虑患者黑便原因为小肠出血，建议患者行小肠胶囊内镜检查，所用型号为Pillcam™SB 3胶囊内镜。检查过程中患者顺利吞入胶囊内镜，无明显呛咳等症状，经实时记录仪发现胶囊内镜误入气管(图1)，遂反复刺激咽后壁诱导患者咳嗽，未能咳出。后由我院呼吸内科医师急症行支气管镜检查，于支气管右中间干管腔见到胶囊内镜(图2)，用圈套器将胶囊内镜取出。为预防再次误吸，用支气管镜结合圈套器夹持胶囊内镜在内镜直视下将其推送胶囊内镜放入十二指肠(图3)，完成此次检查。

Figure 1. Bronchus discovered in capsule endoscopic views

图1. 胶囊内镜示见支气管图像

Figure 2. Bronchoscopic view showing that the capsule plugged in the right intermediate bronchus

图2. 支气管镜检查见胶囊内镜位于右侧中间干支气管

Figure 3. Place the capsule into the duodenum using a snare under gastroscopy

图3. 胃镜下以圈套器夹持胶囊内镜送入消化道

3. 讨论

小肠疾病曾为内镜诊疗的盲区，胶囊内镜的问世改变了这一状况，如今，胶囊内镜已是小肠出血性疾病的一线检查方式[1]，它具有较高的耐受性和极佳的安全性，发生并发症的概率仅有1%~3%，其中最常见的并发症为胶囊滞留，而误吸的发生率仅有0.1% [2]。误吸常发生于老年男性中，缺血性脑卒中等可能导致吞咽障碍的疾病也为发生误吸的高危人群。本文报道的案例特殊之处在于，患者为无吞咽障碍、无脑血管疾病史的老年男性，平素无进食、饮水呛咳等症状，但胶囊却在患者吞服过程中自然进入呼吸道，误吸后患者无任何症状，值得临床医生在以后的工作中提高警惕，在胶囊内镜检查前应对每一位患者充分做到知情告知，并且在患者吞咽胶囊过程中予以实时监测，以减少胶囊内镜检查相关不良事件及医疗纠纷的发生。

本文回顾既往国内外报道的发生误吸的20个案例，其中19例发生于70岁以上的老年患者[3]-[20]，仅1例发生于16岁的青少年[21]；20人中，19人为男性，女性仅1人；12例患者在误吸后胶囊内镜可自行返回口咽部，或通过咳嗽排出体外；其余患者需要支气管镜干预取出胶囊内镜。预后方面，除1例患者死亡外[18]，其余均无生命危险且无或未追踪后遗症。死亡患者死于颅内压升高引起的脑血管破裂，而颅内压升高可能与误吸时的咳嗽与置入胶囊内镜的内镜检查有关。总结后我们发现误吸在老年男性中发生率高，这与前人观点相同。不太符合我们常规认知的是，不只有吞咽困难的人群存在误吸的高风险，或许存在其他因素导致误吸的发生。一项纳入39例病例的研究表明，抑郁、咳嗽反射受损、食管括约肌松弛、咽喉敏感性降低也为误吸的风险因素[22]。分析此例患者，患者虽无吞咽困难，但其既往慢性支气管炎病史，咽喉反射及咳嗽反射均受损，除此之外，我们推测，胶囊内镜外壁光滑，且患者由于紧张吞咽速度过快、吞咽胶囊内镜时采用仰头伸颈体位以致气管入口充分被暴露都可能是导致此例患者发生误吸的因素，目前需要进一步研究支持。

患者发生误吸后可无症状，有症状的患者以出现咳嗽、呼吸困难为主，可立即发生，也可以延时发作。误吸后若不能将胶囊内镜及时咳出或取出，有可能出现呼吸困难，甚至窒息，危及生命。结合既往案例研究及本院经验，检查前需详细询问患者有无饮水呛咳、吞咽障碍病史，必要时应对老年男性等高危人群进行吞咽评价。吞咽造影检查是评价吞咽功能的“金标准”，同时有研究发现结合床边吞咽评估与血氧饱和度监测可以提高在急性脑卒中患者中吞咽障碍的诊断率[23]。为预防误吸，可对在胶囊内镜检查前评估存在误吸风险患者采取以下措施：吞咽前可用牙线捆绑胶囊内镜后再由患者吞入，便于发现误吸后及时取出胶囊内镜，该中心已顺利完成1例牙线辅助胶囊内镜检查病例，此患者为75岁老年女性，既往皮肌炎病史，自诉偶有吞咽困难和饮水呛咳史，在充分知情告知后以牙线系住胶囊内镜进行检查，幸运的是患者检查过程中未发生误吸，且牙线未影响胶囊内镜视野及图像质量。目前，牙线辅助小肠胶囊内镜的文献仅检索到1例[24]，临床仍需大样本研究；吞咽时嘱患者低头屈颈并用水送服吞咽胶囊内镜，关闭呼吸通道同时缓冲吞咽速度，可降低误吸风险；在全身麻醉下由胃镜使用胶囊输送装置直接将胶囊内镜推送入十二指肠也是一种避免胶囊误吸的有效方法[25]，值得注意的是，虽然发生概率较低，仍有患者在将胶囊内镜放入十二指肠后发生误吸，胶囊内镜从十二指肠反流到胃，再到食道，最后到达气管。因此，无论是自行吞入或是胃镜辅助置入胶囊内镜，在检查过程中都要实时监控胶囊内镜所在位置，如发现患者发生误吸，需及时采取相关措施：对于合并脑血管疾病或其他基础疾病导致患者不能配合或误吸后病情危重的患者，应急症行支气管镜取出胶囊内镜；对于无基础疾病且能较好配合的患者，若经实时监控发现胶囊内镜已进入段支气管，应嘱患者坐位，防止胶囊内镜反流入主支气管。其次，诱导患者咳嗽，膝胸卧位，使患者臀高头低，更利于患者将胶囊咳出[26]。若反复尝试后仍不能顺利排出，急症支气管镜取出胶囊内镜无疑是最终的解决方法。

声 明

该病例报道已获得病人的知情同意。

基金项目

编号：ZR2020QH218。

NOTES

^*通讯作者。