摘要: 甲状腺结节是一种常见的内分泌系统疾病，以良性结节更为多见。部分良性结节患者无明显不适症状，常见颈部肿胀、颈前区异物感、咽部阻塞感，通常都比较轻微，不易被重视。近年来，随着人们生活压力渐增以及临床诊疗技术的进步，甲状腺结节发病率与检出率均有所提高。中医将该病归属于瘿病、瘿瘤范畴，对其病因机制认识历史悠久。气一元论认为，气是构成世界万物的本原，也是构成人体和维持生命活动的基本物质。气的运动，称为气机，气运动产生的变化称为气化，甲状腺结节的发病机制与气化功能障碍和气机失调密切相关。现阶段西医针对本病尚未研发出特效疗法，主要是定期进行随访观察，某些特殊情况下实施药物及手术治疗，虽能取得一定疗效，但存在功能减退、组织破坏等风险，还极有可能带来一系列不良反应。而中医在治疗瘿类病方面治疗经验丰富，治疗方法独特而多样，在缩小结节体积、减轻临床症状等方面均取得了较为可观的疗效，且不良反应也较少，兼具有效性和安全性。
Abstract: Thyroid nodules are a common endocrine system disease, and benign nodules are more common. Some patients with benign nodules have no obvious discomfort symptoms, common neck swelling, foreign body sensation in the anterior neck area, and pharyngeal obstruction, which are usually relatively mild and not easy to pay attention to. In recent years, with the increasing pressure on people’s lives and the progress of clinical diagnosis and treatment technology, the incidence and detection rates of thyroid nodules have increased. The disease belongs to the category of gall disease and gall tumor in traditional Chinese medicine, and its etiological mechanism has been known for a long time. Qi monism holds that qi is the origin of all things in the world, and it is also the basic material that constitutes the human body and sustains life activities. The movement of qi is called qi machine, and the changes produced by qi machine are called gasification. The pathogenesis of thyroid nodules is closely related to the dysfunction of gasification and qi machine. At present, Western medicine has not developed specific therapies for this disease, mainly regular follow-up observation, in some special cases, the implementation of drugs and surgical treatment. Although it can achieve a certain effect, there is a risk of functional decline and tissue destruction, which is very likely to bring a series of adverse reactions. However, Chinese medicine has rich experience in the treatment of gall diseases, unique and diverse treatment methods, and has achieved considerable efficacy in reducing the volume of nodules and alleviating clinical symptoms, with fewer adverse reactions, both effective and safe.
1. 引言
甲状腺结节(thyroid nodule, TN) [1]是一种以颈前喉结两旁肿大为特征的体表肿块类疾病，现代医学认为此病是由甲状腺激素分泌过多导致的甲状腺上皮细胞异常增生或炎性浸润，从而致使甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的增生团块。可由遗传、环境、生活习惯、情绪等多种因素引起，是临床最为常见的内分泌疾病。并可将其分为结节性甲状腺肿、肿瘤性结节、甲状腺囊肿、炎性甲状腺结节等类型。甲状腺结节病在颈项，若甲状腺结节体积较大，可对周围组织产生压迫，从而出现咽部阻塞或异物感，甚至出现局部疼痛，声音嘶哑等症状。根据其临床表现及特点，可将该病归属“瘿气”“瘿病”“石瘿”“肉瘿”“瘿瘤”等范畴[2]。近年来，随着甲状腺结节检出率增加，甲状腺结节发病率逐年上升[1]。在人群中，触诊发现的甲状腺结节患病率为3%~7%，高清超声发现的甲状腺结节患病率高达20%~70% [3]。西医治疗甲状腺结节，良性结节在前期一般采用随访观察，尚无明确有效且安全的治疗方法，若结节过大或有恶性病变可能，一般采用抗甲状腺药物或手术治疗，但对于药物副作用及术中术后带来的心理负担等问题，尚没有较好的解决办法。中医对于“瘿病”有较长的研究历史，且对其病因病机有其独特见解，在治疗甲状腺结节的临床实践中，中医药在缩小甲状腺结节大小、改善患者临床症状等方面有着较好疗效，较西医相比也有着明显优势。
2. 气一元论理论来源
2.1. 气一元论的哲学观念来源
气，是中国古代哲学的最高范畴，气一元论是古人认识和阐释物质世界的构成及其运动变化规律的宇宙观，是中国古代哲学的最高范畴。哲学上认为气是一种极其细微的物质，是构成世界的物质本原。其本质是客观的、具有运动性的物质存在。气充塞于天地间，是化生自然万物的基本物质。《灵枢·决气》曰：“人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”，《素问·六节藏象论》认为“气合而有形，因变以正名。”
气是天地万物相互联系的中介，是事物之间相互感应、传递信息的中介。《灵枢·岁露论》：“人与天地相参也，与日月相应也。”
气的运动是万物变化的根源气的运动是物质世界存在的基本形式。运动不息，流行不止，变化无穷，是气的基本特性之一。气的运动，称为气机。气运动的基本形式为升、降、出、入、聚、散。气运动产生的变化称为气化。《素问·六微旨大论》认为“升降出入，无器不有。”
《素问·天元纪大论》认为“在天化气，在地成形，形气相感而生万物矣。”《类经》有云：“上者谓天，天气下降。下者谓地，地气上升。一升一降，则气交于中也，而人居之，而生化变易，则无非气交之使然。”
2.2. 气一元论在中医理论中的体现
气一元论是中医学理论体系的核心，对中医学的影响极为深远。中医认为，气的运动也与人体健康息息相关，还可随情志而变化。气的升降失常可导致各种疾病，情志不畅、饮食不节等因素亦可导致气机郁滞、脏腑功能失调。《素问·举痛论》认为“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”
古人亦认为治病要根据气的升降出入来制定治疗方案。李东垣曰：“圣人治病，必本四时升降浮沉之理，权变之宜，必先岁气，无伐天和。”经谓：“升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。”
3. 气一元论与甲状腺结节发病机制
气的运动，称之为气机，气运动产生的变化称之为气化，甲状腺结节的发病主要与气机失调、气化功能障碍密切相关。国医大师张震认为甲状腺结节的形成是在正气亏虚，脏腑功能失调的基础上加至肝郁气滞，脾湿运化痰湿，内生气血瘀滞，最终痰湿凝结于颈前，引起血脉瘀阻，形成气，痰，瘀三者合而为患的复杂病理过程[4]。陈如泉教授认为本病病机以气滞为先，痰瘀互结，发病根本在于正气虚弱，发病初期以肝郁气滞为主，中后期则以痰凝血瘀为主，痰瘀互结贯穿本病始终[5]。因此甲状腺结节的发病机制均以气的运行障碍为主导先发因素，细分主要可分为以下几种。
3.1. 气郁化火
现代医家认为甲状腺结节的发病与情志失调，气机阻滞日久，郁而化火有着密切联系。气郁化火型甲状腺结节的形成与情志失调有关，尤其是长期的情绪压抑和焦虑，这些情绪问题可能影响气血运行，导致气滞、痰凝和血瘀，进而在颈部形成结节。
3.2. 气滞痰凝
气机失调，肝气郁滞日久，易影响三焦气机，三焦为水液代谢的通路，气机不畅易造成全身的水液代谢障碍，从而内生痰饮之邪，同时肝气郁滞还可横逆乘脾，阻碍其运化水液的功能，以至水湿内停，凝聚成痰，痰饮之邪可跟随气血流窜至颈前，痰气互结，进一步加重局部的郁滞[6]。
3.3. 气滞血瘀
气为血之帅，可推动血液的运行，气郁则血瘀，形成瘀血。另一方面痰乃津液异化而成，故痰可渗入经脉内与血同行流动，阻滞气机，其黏滞之性易阻碍脉道内气血的运行，日久血行不畅而形成瘀血[7]。
4. 立足“气一元论”辨治甲状腺结节的思路及选方用药
4.1. 清气降火
丁雷[8]主任认为，良性甲状腺结节病机以肝气郁滞为本，痰火瘀搏结于颈前为核心，故以化痰散结、泻火逐瘀，疏肝解郁的治疗原则贯穿于整个病程，运用丹栀逍遥散联合消瘰丸治疗，丹栀逍遥散可调和脏腑功能、解除气血郁滞、清除郁热，消瘰丸可泻火除痰、软坚散结，两方并用，化甲状腺结节中“痰火瘀”之有形实邪，给有形邪毒以出路，从而达到缩小乃至清除甲状腺结节的目标。
4.2. 理气化痰
海藻玉壶汤出自《医宗金鉴》，以海藻和昆布为君药，以半夏贝母为臣药，海藻昆布为含碘中药，半夏贝母为理气化痰中药，全方有理气散结，化痰软坚的功效，具有较明显的消瘿功效。临床研究表明海藻玉壶汤可明显缩小甲状腺结节，且无严重不良反应[9] [10]，被称为治疗瘿病的代表方。葛超冉等[11]选取84只雄性大鼠随机分组，发现海藻玉壶汤对甲状腺肿大模型大鼠甲状腺激素水平具有明显的回调作用，且可能通过抑制mTOR信号通路的激活进而抑制细胞增殖，起到纠正甲状腺肿大的作用。
半夏厚朴汤出自《金匮要略》，常用于治疗在梅核气疗，具有行气散结，降逆化痰的功效，张宸等[12]认为，其与甲状腺结节的病机和病位有异曲同工之处。
4.3. 行气活血
柴胡疏肝散出自《景岳全书》，主要由柴胡、炒枳实、姜半夏、香附、川芎、陈皮等中药制成，具有行气疏肝、活血化瘀的作用，与甲状腺结节病机相符。权沛沛等[13]在研究中指出，柴胡疏肝汤在甲状腺结节中的应用能有效改善患者临床症状，提高患者甲状腺激素水平。对比显示观察组治疗后FT3、FT4水平显著高于对照组，TSH水平则低于对照组提示柴胡散结汤可抑制TSH水平，降低依赖于TSH结节的调控，不断缩小病灶直至消退[13]。
5. 小结
综上所述，甲状腺结节是内分泌科常见疾病，近年来发病率和检出率均在升高，本文探讨了基于气一元论的中医理论基础，认为甲状腺结节的发病机制主要是由于气机失调和气化功能障碍，并从气机失调气郁化火、气滞痰凝、气滞血瘀三个方面论述了甲状腺结节的具体发病机制，并从这三个方面分别确立了清气降火、理气化痰、行气活血的三个治疗原则及其具体方药思路，旨在为后续中医药防治甲状腺结节提供参考。
NOTES
*通讯作者。