摘要: 甘姜苓术汤，又名肾着汤，最早见于《金匮要略》，后亦见于《三因极一病证方论》卷之十七，主治妊娠腰脚肿痛。此方常见于骨科临床，对于腰痹之寒湿腰痛有较好的临床疗效。此症起于脾虚土衰不能制水，或因平素停饮聚集，清浊不分，以至于此。《黄帝内经》中基于“五行郁甚”提出了五种治法，其分别为：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，以此来恢复五行的正常生理状态，达到治疗疾病的效果。其中，水运所主之时出现异常则可引起水湿内停或引起肾病，水湿郁于腰部，气血瘀滞，故而为痹，此为水郁。甘姜苓术汤由干姜、茯苓、白术、甘草四味药构成，其意不在于补肾，而在于取其中药物辛热之性，温中燠土以散寒湿，加之利以渗湿而治水。正如张介宾所云：折，调制也。甘姜苓术汤以扶阳、实土之法以调制水郁，从而达到治疗临床寒湿腰痛的效果。文章将以此治法为基点，探析临床上以甘姜苓术汤治疗寒湿腰痛的治疗思想。
Abstract: Ganjianglingzhu decoction, also known as Shenzhuo decoction, was first seen in the “Synopsis of Golden Chamber”, and later also seen in the “Three Causes and One Disease Prescription”, Volume 17, treating pregnancy waist and foot pain. This prescription is commonly used in orthopedic clinics and has a good clinical effect on lumbago with cold-damp syndrome. This disease is caused by the deficiency of the spleen and the failure to make water, or because of the normal stop drinking and gathering, clear and turbidity so that this. In “Huangdi Neijing”, five treatment methods were put forward based on “five depression syndromes”, which were: stagnation of wood should be treated by smoothing, stagnation of fire by dispersing, stagnation of earth by attacking, stagnation of metal by dredging, and stagnation of water by inhibiting, in order to restore the normal physiological state of the five depression and achieve the effect of treating diseases. Among them, when the water transport is abnormal, it can cause water wetness or kidney disease, water wet stagnation in the waist, Qi, and blood stasis, which is pain, which is water stagnation. Ganjianglingzhu decoction is composed of dry ginger, poria, white atractylodes, and licorice. Its intention is not to tonify the kidney, but to take the nature of the drug to hot, warm soil to dispel cold dampness, plus the benefit to ooze dampness and control water. As Zhang Jiebin said: To restrain is to regulate. Ganjianglingzhu decoction is used to modulate water depression by supporting Yang and consolidating soil to achieve the treating effect of clinical cold dampness lumbago. Based on this treatment method, this article will explore the therapeutic idea of treating cold dampness lumbago with Ganjianglingzhu decoction in the clinic.
1. 引言
“甘姜苓术汤”最早见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》，所谓“腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”，后亦见于《三因极一病证方论》卷之十七，主治妊娠腰脚肿痛。其方由甘草二两、干姜四两、茯苓四两、白术二两组成，以上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。此方起于汉代张仲景，自唐代至清代历代医家对此方均有记载或改良，但大多数都基本维持了原方所载用药，且基本维持了原方用药比例[1]。其中，干姜为君药，取其辛热温散之性，温中燠土以扶植脾阳。干姜与白术以2:1的比例配伍，取白术之甘温，在温补的同时起燥湿健脾之功，佐以茯苓利水渗湿，最后以甘草调和诸药[2]。如此则湿去寒散而冷重之感除，此为临床治疗寒湿腰痛的要方。而五郁理论见于《黄帝内经·素问·六正纪元大论》，其中认为木、火、土、金、水这五气与风、寒、暑、湿、燥、火这六气在司天在泉的轮转，造成了不同的运气组合，从而形成了自然界之间的变化规律，若五运六气太过不及，则就会产生“郁”，五郁则由此而产生[3]。内经在五郁的基础上提出了相应的治法：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。甘姜苓术汤方中亦蕴含有五郁理论之要义，故本文拟从《黄帝内经》中的五郁理论角度探析甘姜苓术汤治疗寒湿腰痛。
2. 水郁理论的认识
2.1. 水郁产生的机理
“水郁”源于《黄帝内经》中所阐述的五郁理论。《黄帝内经》认为，在明确了纪年干支，了解主岁之气与五运六气之间的协调变化之后，就可以发现自然界的变化规律，人也可以据此调养身体。五运之中，木、火、土、金、水与六气司天在泉的轮转，形成了不同的气运。而万物间相生相克，亢害承制之间五运六气之间的平衡也会被打破，其中之一遭受到郁制，五运之郁则由此而产生。由此可见，五郁与情志三郁、七情郁证所产生的机理不同，是基于岁运而言，岁运太过或者不及从而导致郁发，而五运之郁的发生与其胜及其所不胜相关，所谓“气有余则制己所胜而侮所不胜；其不及则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。若五运气化太过，则其所胜就会受到侵害，导致其所胜之气被郁，因此土运太过，则脾土胜水，而若五运不及，岁水不足，则水运自身就表现为被郁的状态，由此水郁则成。或是由于岁水不及，土气乘水，进一步导致水气被郁，而水郁至极，则生复气，郁久而发。运气被郁到极点，被郁之气则反而会突破约束，成为复气，致使出现本气偏盛的气候异常改变。《素问》曰：“水郁之发，阳气乃辟，阴气暴举，大寒乃至，川泽严凝，寒雾结为霜雪”。从自然规律来说，水郁发作之时会致使寒湿骤起，阳气退避，而自然界与人体之间联系紧密，正如《素问·宝命全形论》所说：“人以天地之气生，四时之法成”，在水郁之年，自然界容易出现寒湿天气，在人体则表现为水气偏胜的疾病表现，此大寒大湿之际，人体也易由此而感受寒湿之邪，致使阳气被遏，发为水郁[4]。
2.2. 水郁的症状表现
天人相感，阴阳相和，水郁发作在自然界引起寒气的骤起，阳气四散，人是自然界的一份子，因此自然界所遭受的影响也会体现在人的身上。素问原文中是如此描述水郁发作的：“水郁之发……大寒乃至，川泽严凝，寒雾结为霜雪”，水郁发作之时寒气大作，阴盛而阳衰，而人感天地四时，寒气侵袭，结于体内，留滞于关节，寒性凝滞，留于关节则致关节不利，留于筋肉则致筋肉冷痛，正如原文中所述“……大关节不利、屈伸不便”，若寒邪侵入胃脘，致中焦阻滞，进而导致升降失司，发为痞证，则表现为腹部痞满坚硬。总体而言，水郁发病，基础在于寒水淤而不泻，聚而不散，水湿寒邪停滞于体内，郁结为病，发为疼痛、胀满、活动不利等症状。
2.3. 各医家对水郁折之理论的认知
《内经》最先提出了水郁的治法：……水郁折之。然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之。认为应当因势利导，太过的就要压制，不足的应当补益，使气运调和，恢复五行之气的本性，以此达到治疗的要求。
黄帝内经虽首次提出了对水郁病的治法——水郁折之，但何为水郁折之？折为何意？从古至今的各家医者对此并没有达成完全统一的意见。唐宋时期，王冰对水郁折之的理论提出了进一步的阐释，他认为：“折，谓抑之，制其冲逆也”[5]，水郁的发作是阴胜于阳，应当用抑制冲逆的方法来治疗水郁，认为“通是五法，乃气可平调，后乃观其虚盛而调理之也”，治疗应通达五运六气，并根据疾病的虚实不同来进行不同的治疗。陈无择按照其三因理论来阐述了水郁的病因病机，在治疗方面其则认为应当“先推其岁运……审其郁结……审其所伤”，在治疗时应先审外在岁运，再审人之所伤，例如他认为在辰戌年份，太阳司天，太阴在泉，多寒湿之气，人多病头痛、中满，治当以静顺汤，方中则多以炮附子、干姜等温阳之物以对抗寒水；张元素将运气盛衰导致疾病与脏腑相关联：水郁之病，肾咸水寒[6]，认为水郁的发病与肾有着密不可分的联系，因此针对水郁发病的治疗也应当围绕肾来处理；叶天士《叶选医衡》中有言：“折，调制也。凡水郁之病，为寒为水之属也。……水性善流，宜防泛，凡折之之法，……壮火可以胜，治在命门也；自强可以帅水，治在肾也”；认为水郁的发病，是水寒之气盛行于体内，根据不同的疾病情况，从肺、脾、肾三脏出发，调节不同的脏腑功能，分别调治，使水寒之气受到制约，由此而达到治疗的效果。赵献可则提出：“独水郁折之难解……水之郁而不通者，可调其气而愈”，认为肺为水之上源，通调水道，调肺则能助水气调达[7]。总体而言，对于水郁折之理论的认知，早期医家较为强调外在的水气郁结，进而影响人体，导致疾病的产生，因而在治疗时多注重外审外因，内审内因，由此而确定治疗原则。而经历后世医家的演化发展，渐渐转变为注重由自身脏腑所致水郁的产生，因此在理解水郁折之理论时，不仅要注重外邪诱因，更要注重自身脏腑所病，内外结合，方能以折治郁。
3. 基于水郁理论讨论寒湿腰痛
腰痛属于传统医学中“痹证”的范畴，一般认为腰痛的病因病机多以肾虚、气血瘀滞、外伤、外邪侵袭所致腰部气血瘀滞或腰府失养所致，而金匮要略中则将寒湿腰痛称为肾着，其表现为“其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱”。而早在黄帝内经当中，即阐述了五运六气异常，亦会导致腰痛：“太阴司天，湿气下临肾气上从……当其时，反腰痛，动转不便”，认为太阴司天的年份，当土旺之时，脾土胜水，岁水由此而郁，寒水之气郁结，阳气衰弱，则感腰部疼痛而活动不便。张介宾认为：“水病者，其本在肾”，明代医家孙一奎指出：水郁者，肾郁也。尤怡在其所著《金匮要略心典》中述：肾受冷湿，着而不去，则为肾着。清代医家刘松峰在《松峰说疫》中认为，水郁之发所致腰痛的原因在于“寒入肾，关节不利，屈伸不便，寒则气血滞，筋脉急”。由上可见，自黄帝内经阐述水寒之气被郁结于内而至腰痛，后世医家不断完善水郁理论，基本认为水寒之气郁结于内，加之或因身处寒湿之地，或因汗出当风，或因贪凉，或因腰府失养，进而导致水寒之气侵入体内，致筋脉遭受阻滞，气血运行不畅，不通则痛，最终发为腰痛[8]。而《素问》中言：“水郁之发，阳气乃避”，认为水郁发生的其中一个主要原因便是阳虚，阳气虚衰，则体内水气不得正常蒸腾，凝聚则成为寒水之邪气，困阻于腰部，则成腰痛。王冰则认为水郁之折应为：“抑之”，水郁当以其所畏而折之；明代医家王安道主张：“水郁折之，折者，制御也，伐而挫之，渐杀其势也……夫水之所不胜者土也，今土气衰弱，不能制之，故反受其侮，治当实其脾土，资其运化，脾土可制水而不敢犯，则渗道达而后愈也”；而叶天士所言：实土制水，治在脾也[9]。因此，在治疗寒湿腰痛的过程中，需要注重以“温”为主，通过温阳之法来调节所郁之水的代谢，保持肾阴肾阳之间的相对平衡，使体内的气血津液保持正常的运行。同时实土也是其重要的治疗原则，水畏土，当实土以制水。因而论治寒湿腰痛，应当从“扶阳”、“实土”两方面入手，从而达到治疗寒湿腰痛的效果。
4. 从水郁折之解析甘姜苓术汤治疗寒湿腰痛
甘姜苓术汤又名肾着汤，出自张仲景所著《金匮要略》，用于治疗寒湿腰痛之症，原方组成为：甘草二两、干姜四两、茯苓四两、白术二两，“以上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温”，方中甘草性味甘平，归心、肺、脾、胃经；干姜辛热，归脾、胃、肾经；茯苓甘平，归心、脾、肺经；白术性味苦温，归脾胃经。为何肾着之病，多用脾药？清代医家尤怡认为：“其病不在肾之中脏，而在肾之外腑，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水”[10]，因此治疗寒湿腰痛之肾着病治宜温阳散寒之法。因此整方以温热为主，且各药均归入脾经，总体而言起到温阳祛湿之功效。
何为水郁？《素问·六元正纪大论》中说：“水郁之发，阳气乃避”，水郁的发作责之于阳虚，阳气不彰，水气郁集，则为水郁，而《灵枢》述：“寒则地冻水冰，人气在中……肉坚涩……必待天温，冰释冻解。”[11]因此从性味而言，全方药物以苦温、辛热为主，《药性论》中载干姜：味苦、辛，治腰肾中疼冷；而白术亦有“治风寒湿痹”、“能主大风顽痹”，神农本草经亦言白术能“主风寒湿痹”，正适用于寒湿阻络所致疼痛，干姜与白术共用，可以达到温寒散湿之功效，另一方面，茯苓甘平，有健脾渗湿之功，《伤寒明理论》中述茯苓可“渗水缓脾。”，而白术亦有“利水道，除湿之功”[12]，茯苓与白术相合用，能起健脾燥湿之效用，培土以制水，健脾以除湿；茯苓与干姜合用，热者能胜寒，利者能渗湿，二者合则寒湿得消。甘草调节药性，补虚和中，与茯苓、白术相配伍，健脾以除湿；与干姜配伍，则能温中以化阳，同时能制约干姜而不至于过热，诸药合用[13]，则温阳而不燥热，祛湿而不伤正，以温阳扶土为要，故以肾着汤治疗寒湿腰痛，能扶阳以制寒，扶土以制水，以折制解水郁，则水寒之气解而腰痛除矣。
5. 小结
寒湿腰痛之病发，其与水寒之气之郁结密切相关，或内生水寒，或感受外邪，导致水郁之病发，最终致其困于腰中，终致腰痛。内经中提出水郁折之的治法以治水郁之病，其“折”则有折制、制御之意，治疗应从多方入手，抑制水寒之气的泛滥。肾着汤作为张仲景治疗寒湿腰痛之代表方，从“扶阳”、“实土”两方面入手，一方面扶阳制寒，一方面实土制水，在注重外因的同时也注重自身脏腑的调理，将郁结之水寒折制于内，诠释了水郁折之的内涵。本文基于水郁折之理论，结合寒湿腰痛发病的病因病机，探析临床上以肾着汤治疗寒湿腰痛的治疗思想，为该理论在临床上的应用提供一定的思考。
基金项目
四川省中医药管理局课题(2023MS386)。