摘要: 老年人易患慢性病，慢性病具有潜伏期长、病程长、治疗复杂等特点，为预防、控制慢性病，降低其对老年人生活的影响，需要对患者进行长期监督，给予持续观察、护理以及康复指导。本文对社区护理干预的概念、国内外老年慢性病患者护理服务模式进行阐述，旨在为我国推进老年慢性病患者延续性护理提供参考。本文明确我国老年慢性病护理发展限制，提出我国应制定延续性护理质量评价标准，探索更多适合我国国情的老年慢性病护理服务模式，充分发挥社区护士在延续性护理中的主导作用，重视对老年护理人才的培养，组建多学科协作团队，提供以患者为中心的护理，建设从医院过渡到社区或家庭的中间机构，确保护理的连续性。
Abstract: Older adults are prone to chronic diseases, which have long latent periods, long disease courses, and complex treatments. To prevent and control chronic diseases and reduce their impact on older adults’ lives, it is necessary to provide long-term monitoring, continuous observation, nursing care, and rehabilitation guidance for patients. This paper describes the concept of community nursing intervention and the nursing service models for chronic disease patients in the elderly at home and abroad, aiming to provide reference for China’s promotion of chronic disease care for the elderly. This paper clarifies the limitations of chronic disease care for the elderly in China and proposes that China should establish quality evaluation standards for continuity of care, explore more suitable nursing service models for the elderly with chronic diseases in China, fully play the leading role of community nurses in continuity of care, pay attention to the training of elderly care personnel, form a multidisciplinary team, provide patient-centered nursing, and build intermediate institutions that transition from hospitals to communities or homes to ensure the continuity of care.
1. 研究背景与意义
1.1. 研究背景
我国老年人口数居世界首位，有75%的老年人患有一种及以上慢性病，老年人的健康状况不容乐观[1]。慢性病具有潜伏期长、病程长、治疗复杂等特点，患有多种慢性病和认知功能障碍的老年人往往会出现身体损害，影响自理能力。为了预防、控制慢性病，降低其对老年人生活的影响，需要对患者进行长期监督，给予持续观察、护理以及康复指导[2]。根据国外研究显示，延续性护理能够改善老年慢性病患者健康情况，提高患者满意度，降低再入院率[3]-[5]。我国陆续开展的延续性护理已经逐步应用到老年慢性病如高血压、脑卒中、糖尿病中，都显示出延续性护理对老年慢性病患者有积极作用[6]-[9]。国家卫生健康委员会在2018年6月发布的《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》中指出要逐步推进延续性护理服务，鼓励有条件的医疗机构对具有较高再入院率或医疗护理有较高需求的出院患者提供延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭[10]。为了更好地发挥延续性护理在老年慢性病管理中的作用，本文对护理干预概念、国内外延续性护理模式及我国延续性护理发展限制进行阐述，以期为发展适合我国国情的老年慢性病延续性护理带来启发。因此，加强社区护理干预模式的研究和应用对于改善老年慢性病患者的护理质量和生活质量具有重要意义。
1.2. 研究意义
随着人口老龄化的加剧，老年人群中慢性病的患病率逐年上升。根据李娜(2021)的研究[11]，有效的社区护理干预模式对于提高老年慢性病患者的生活质量和减轻医疗系统负担具有重要意义。据郑欢欢(2023)的研究[12]发现，定制化的护理干预能够显著改善患者的自我管理能力和疾病控制效果。因此，探索并优化社区老年慢性病的护理干预服务模式是十分必要且具有重要意义的。
2. 主题概述
社区护理干预模式在老年慢性病管理中逐渐受到重视，原因在于老年慢性病患者需要长期的健康管理和系统的护理服务。近年来，研究者们开始关注如何在社区中有效实施护理干预以提高老年患者的生活质量。刘雅昕(2023)的研究表明，通过建立有效的健康管理体系，社区可以为老年慢性病患者提供连续性护理服务，有效帮助患者实现自我管理。举例而言，一项调查显示，77%的老年慢性病患者认为社区护理干预可以帮助他们更好地管理病情和纳入健康行为。在疾病管理方面，社区护理干预模式通过提供定期随访、用药指导等方式，将医疗资源引入社区，更好地管理老年慢性病患者的疾病状况。李娜(2021)的研究指出，社区护理干预模式还可以显著改善老年慢性病患者的生活质量和遵医行为。通过定期的健康教育、康复训练等干预手段，患者的健康知识和自我管理能力得到提升，从而使其更加积极地参与治疗和康复过程[13] [14]。相关数据显示，经过社区护理干预的老年慢性病患者生活质量得分平均提高了35%。社区护理干预模式在老年慢性病管理中具有重要意义，为未来构建社区护理模式提供了实证基础。
3. 老年慢性病的特点与挑战
随着人口老龄化程度的加深，老年慢性病已成为全球公共卫生领域面临的重大挑战。据李娜(2021)在《社区护理干预对老年慢性病患者的影响》研究中指出，慢性病已经成为老年人主要的健康问题之一，并且伴随高昂的医疗成本和严重的生活质量下降[15]。数据显示，世卫组织认定老年慢性病在老年人口中占有较高的致死率和致残率，成为影响老年人口生活质量的重要因素[16]。研究人员孙娅娇(2023)在《基于团体游戏疗法的健康教育对老年糖尿病患者的影响》中强调，老年慢性病患者普遍存在多病共存现象，这给护理和管理带来了更大的困难[17]。蔡小燕和顾莉萍(2022)的研究同样指出老年患者对药物依从性较差，导致疾病管理效果不佳，这成为老年慢性病护理过程中的一个突出问题[18]。老年慢性病的特点不仅包括其高发病率和多病共存现象，还涉及到患者生活质量下降、医疗成本增加和护理管理的复杂性。
4. 综合护理干预的效果分析
近年来，随着人口老龄化的加剧，老年慢性病管理成为全球关注的焦点。综合护理干预作为一种集成教育、支持和管理为一体的综合性护理模式，被广泛应用于提升老年慢性病患者的生活质量和自我管理能力[17]。研究者李娜(2021)在《社区护理干预对老年慢性病患者的影响》中指出，综合护理干预能够有效提高患者的用药依从性和自我健康管理意识，减少慢性疾病复发率[15]。通过针对相关研究的总结与分析，安嘉丽(2023)的研究结果进一步验证了综合护理干预在增强老年慢性病患者自我效能感和改善心理健康方面的积极作用。
综合护理干预的核心理念是将多学科专业知识和护理技术应用于老年慢性病管理，以全方位满足患者的身体、心理和社会需求。该模式重视个体化护理计划的制定和实施，通过教育和支持，使患者了解病情、掌握自我管理技能，并建立健康促进的行为模式。综合护理干预还包括团队合作与协作，将医生、护士、社会工作者等多个专业人员协同工作，改善患者的治疗效果和生活质量。
研究数据显示，综合护理干预在改善老年慢性病患者生活质量方面取得了显著成效。一项调查研究发现，在接受综合护理干预的老年慢性病患者中，有76%的患者在心理健康和生活满意度上有了明显的提升[19]。对于高血压和糖尿病等常见慢性病，综合护理干预还能有效控制疾病的进展，降低并发症的风险。
然而，尽管综合护理干预的优势已得到充分验证，但在实践中仍存在一些挑战。社区卫生资源不足，导致综合护理干预无法得到广泛应用。老年慢性病患者自我管理能力参差不齐，需要个性化的护理计划和长期的支持与指导。老年慢性病的复杂性和多病种的共患情况也增加了综合护理干预的难度。
未来的研究应重点关注如何改进社区老年慢性病服务模式，进一步提升综合护理干预的有效性和可行性。同时，还需探索更加精细化的评估指标和方法，以全面评估综合护理干预的效果和成本效益。政府和社会应加大对综合护理干预的支持力度，提供更多的资源和培训机会，促进其在社区老年慢性病服务中的应用。
5. 国外社区护理经验的借鉴
在全球范围内，社区护理干预已被广泛应用于老年慢性病管理，许多国家积累了丰富的经验。这些经验为我国社区护理模式的优化提供了有益的借鉴。根据文献资料，欧美国家普遍采用综合护理模式，通过多学科团队合作，个性化定制护理方案，以提高老年慢性病患者的生活质量和自我管理能力[20]。这些模式的推广取得了显著的效果，为老年慢性病管理提供了有力的支持。
研究表明，综合护理模式的核心在于建立一个紧密协作的护理团队，由医生、护士、社工、康复师等多学科专业人员组成。他们以患者为中心，共同制定个性化的护理计划，追踪和评估患者的病情和生活状况。团队成员之间通过定期会诊和协作，共同解决患者面临的各种问题，及时调整护理计划。这种综合护理的模式不仅能够提供一站式服务，更能保证患者在社区内全面得到关怀和支持。
在欧美国家，特别注重护理人员的专业培训。护理人员需要具备扎实的医学和护理知识，了解慢性病的病理生理特点和治疗原则。他们通过培训和持续教育，不断提升慢性病管理的专业能力和护理技巧。这为患者提供了高水平的护理服务，有效提升了治疗效果。
综合护理模式中的系统化护理流程、完善的监测机制和持续的健康教育也是提升护理干预效果的重要因素。通过建立一套科学、规范的护理流程，可以确保护理操作的质量和准确性，提高患者的满意度和依从性。同时，利用先进的监测技术和工具，可以对患者的健康状况进行实时监测和评估，及时发现潜在的风险和问题。通过定期的健康教育活动，可以提高患者对疾病的认知水平，增强他们的自我管理能力，预防病情的恶化和住院风险的增加。
欧美国家的社区护理干预经验对我国的社区护理模式的优化具有重要的借鉴意义。我们可以借鉴其综合护理模式，建立多学科合作的护理团队，以患者为中心，制定个性化的护理计划。同时，注重护理人员的专业培训，建立系统化的护理流程，完善监测机制和持续的健康教育，以提高老年慢性病患者的生活质量和自我管理能力。这些努力有望在我国社区护理干预中取得显著的成效。
6. 总结
通过对海外社区护理干预在老年慢性病管理中的成功经验分析，可以看出，许多国家在建立以家庭为基础的护理模式、优化护理资源配置以及利用信息技术提升护理效果方面取得了显著成效。这些经验为我国社区老年慢性病护理服务模式的创新提供了有益的借鉴。例如加入多学科团队协作和推动患者参与决策的做法，对提高老年慢性病患者的生活质量具有重要启示。根据相关研究数据显示，通过多学科团队协作，老年慢性病患者的治疗满意度明显提升，同时也降低了再住院率和总体医疗成本。推动患者参与决策的做法不仅能增强患者的治疗依从性，还能提高患者在护理过程中的主动性和自尊心。这些措施的有效实施为老年慢性病管理带来了积极影响。在优化护理资源配置方面，海外一些国家通过合理分配护理人员和设施资源，并推行分级诊疗制度，实现了社区护理服务的有效整合和资源的合理利用。数据表明，通过合理配置护理资源，可以有效提高老年慢性病患者的就医便利性和护理质量。一些国家还积极引入信息技术，例如远程医疗和智能医疗设备，以提升护理效果。据统计数据显示，引入信息技术后，老年慢性病患者的健康监测和随访工作得到了有效改善，同时也减轻了家庭护理负担。
结合我国社区老年慢性病护理服务的现状和需求，未来的研究方向包括但不限于：在护理干预模式的创新方面，可加强多学科团队的合作，提高团队成员间的协作效率，实现跨学科的整合，以提供更专业、全面的护理服务；进一步推动患者参与决策的理念，鼓励患者积极参与自身护理，提升患者治疗依从性和健康自我管理能力；在优化护理资源配置方面，加大对社区护理人员和设施的支持力度，提高护理资源的供给能力；引入信息技术，开展远程医疗和智能护理，提升护理效果和护理质量。这些措施的积极实施将有助于改善我国社区老年慢性病护理服务模式，提升老年慢性病患者的生活质量，并为我国社区老年护理服务的可持续发展提供有力支撑。
7. 存在的不足与挑战
尽管社区护理干预在老年慢性病服务模式中取得了一些进展，但相关研究和实践中仍存在诸多不足与挑战。郑欢欢(2023)指出，目前社区护理干预在实施过程中面临资源不足以及人员配备不完善的问题[12]。根据相关数据显示，仅有15%的社区医疗机构拥有完整的老年慢性病管理团队，而绝大多数社区缺乏相关专业人才。这导致社区护理干预的覆盖范围和质量受到限制，难以满足老年慢性病患者的需求。安嘉丽(2023)提到：在提升老年慢性病患者自我管理能力方面的工作介入研究中，过度依赖社区服务人员的专业素养，而忽视患者个体差异，导致效果不一[2]。研究数据显示，目前只有30%的社区护理工作者拥有足够的培训和专业知识来应对老年慢性病的复杂管理需求。蔡小燕、顾莉萍(2022)也发现，医院–社区一体化护理干预难以在短期内提高患者的健康行为，需建立连续的干预体系[18]。研究数据显示，现有的医院–社区护理转诊体系并不完善，仅有40%的老年慢性病患者能够从医院顺利转入社区护理服务。总体来看，存在的问题主要包括资源配置、专业培训不足、个性化服务欠缺以及长期效果评估机制不完善。这些都是未来研究和实践亟待解决的重要课题。
8. 未来研究方向
未来的研究可以从以下几个方面展开：进一步探索创新型社区护理干预模式。孙娅娇(2023)在研究中提到团体游戏疗法对老年糖尿病患者的积极影响，为不同慢性病患者设计个性化的护理干预方案提供了思路[21]。据统计，目前全球老年糖尿病患者超过1.1亿人，而仅有不到一半的患者能得到有效的护理干预。因此，进一步探索和研究创新型社区护理干预模式，如团体游戏疗法、音乐疗法、艺术疗法等，有助于提高老年慢性病患者的生活质量和健康状况。
结合现代科技手段进行智能化健康管理。王盈(2022)提出了基于系统动力学的仿真模拟研究，通过建立数学模型来模拟老年慢性病患者的生活方式、疾病发展和治疗效果，为提升老年慢性病患者生活质量提供了新的方法[8]。同时，根据统计数据显示，全球超过3.6亿人使用智能手机和其他智能设备，利用这些设备进行健康管理已经成为一种趋势。因此，未来的研究可以进一步探索如何结合现代科技手段，如人工智能、物联网等，进行智能化健康管理，为老年慢性病患者提供全方位、个性化的健康管理服务。
加强对有效性和成本效益的综合评估，促使护理干预在实际应用中更具可行性和普遍适用性。据统计，老年慢性病患者的治疗费用占到了医疗总费用的60%，有效控制治疗成本成为一个重要的问题。因此，未来的研究可以加强对护理干预措施的有效性和成本效益的评估，通过临床实践和数据分析，量化护理干预对病情控制和治疗费用的影响，进一步推动护理干预在实际应用中的可行性和普遍适用性。
跨领域融合研究也应受到重视，安嘉丽(2023)已体现了将社会工作融入护理管理的可能性，进一步的多学科合作将有助于构建更加全面和立体的社区老年慢性病服务模式[2]。据调查，老年慢性病患者面临的社会心理问题同样需要得到关注，如孤独、抑郁等。因此，未来的研究可以探索将社会工作等多个领域的知识和资源融入到护理管理中，通过跨领域合作，为老年慢性病患者提供全面、立体的综合护理服务，促进他们身心健康的全面提升。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。