摘要: 多发肋骨骨折作为胸部外伤中的常见类型，常伴随严重的胸壁不稳定、呼吸功能障碍及潜在的生命威胁。传统治疗方法包括保守治疗和开放手术治疗，但均存在不同程度的局限性。近年来，随着微创技术的发展，胸腔镜技术逐渐应用于多发肋骨骨折的治疗中，其以创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优势，成为当前研究的热点。本文旨在通过综述近期相关文献，探讨经胸腔镜辅助下内固定治疗多发肋骨骨折的临床疗效、优势、手术技巧及未来发展方向，并与传统治疗方法进行了对比分析。结果表明，胸腔镜辅助下治疗多发肋骨骨折能够准确定位骨折断端，实现精准复位和固定，有效减轻患者疼痛，促进呼吸功能恢复，缩短住院时间，降低并发症发生率，提高治疗效果和患者生活质量。因此，胸腔镜辅助下治疗多发肋骨骨折具有广阔的临床应用前景，值得进一步推广和研究。近年来，随着微创外科技术的发展，胸腔镜辅助下的内固定术逐渐成为治疗多发肋骨骨折的重要方法。
Abstract: Multiple rib fractures are a common type of chest trauma and are often accompanied by severe chest wall instability, respiratory dysfunction, and potentially life-threatening injuries. Traditional treatment methods include conservative treatment and open surgical treatment, but both have varying degrees of limitations. In recent years, with the development of minimally invasive techniques, thoracoscopic techniques have been gradually applied to the treatment of multiple rib fractures, which has become a hot spot in current research due to its advantages of less trauma, less pain, faster recovery and fewer complications. The purpose of this article is to review the recent relevant literature to explore the clinical efficacy, advantages, surgical skills and future development direction of thoracoscopy-assisted internal fixation in the treatment of multiple rib fractures, and to compare and analyze the treatment methods with traditional treatments. The results showed that the thoracoscopy-assisted treatment of multiple rib fractures could accurately locate the fracture end, achieve precise reduction and fixation, effectively reduce the pain of patients, promote the recovery of respiratory function, shorten the length of hospital stay, reduce the incidence of complications, and improve the treatment effect and quality of life of patients. Therefore, thoracoscopy-assisted treatment of multiple rib fractures has broad clinical application prospects, which is worthy of further promotion and research. In recent years, with the development of minimally invasive surgical techniques, thoracoscopy-assisted internal fixation has gradually become an important method for the treatment of multiple rib fractures.
1. 引言
肋骨骨折是胸部外伤中最常见的损伤之一，约占所有胸部创伤的10%~15%。其中，多发肋骨骨折(≥2根肋骨骨折)不仅导致胸壁稳定性丧失，还可能引起呼吸困难、肺不张、血气胸等严重并发症，影响患者预后[1] [2]。传统治疗多发肋骨骨折的方法包括保守治疗和开放手术内固定，但前者对于严重移位的骨折效果有限，王刚[3]等人的研究中对于多发肋骨骨折(非连枷)患者的治疗手术治疗组住院时间(14.00 ± 3.72) d、疼痛缓解时间(6.04 ± 3.17) d低于保守治疗组(22.57 ± 5.08)、(12.97 ± 3.44) d，手术治疗组肺炎发生率7.1%、肺不张发生率14.3%、迟发性血气胸发生率3.6%低于保守治疗组36.7%、43.3%、30.0%。而对比胸腔镜与开放手术来讲，后者则创伤大、恢复慢。孙灿[4] [5]等人的研究表明胸腔镜组手术时间、术中出血量、术后带管时间、术后引流量、术后住院时间、疼痛时间显著短于/少于传统组。胸腔镜组术后肺炎、肺不张、胸腔积液等并发症发生率显著低于传统组(P < 0.05)。随着胸腔镜技术的成熟与普及，胸腔镜辅助下的内固定术逐渐成为一种安全、有效的治疗选择[6]。
2. 胸腔镜技术在肋骨骨折治疗中的应用背景
多发肋骨骨折是胸部外伤中常见的严重损伤，多由交通和工伤事故等外力冲击所致。这类骨折往往伴随有血气胸、肺挫伤等合并伤，病情复杂且严重，可危及生命。传统的治疗方法包括保守治疗(如胸带固定、镇痛治疗等)和开放手术治疗。然而，保守治疗存在疼痛控制不佳、恢复慢、并发症多等缺点；而开放手术则创伤大、术后恢复慢，且可能增加感染等风险。
随着医疗技术的不断进步，尤其是微创技术的发展，胸腔镜技术逐渐被应用于多发肋骨骨折的治疗中[7]。胸腔镜自带光源和高清镜头，能够为手术提供清晰直观的视野，使得手术操作更为精确和微创。同时，快速康复外科(ERAS)理念的引入，也为多发肋骨骨折的治疗提供了新的思路，强调在保障治疗效果的同时，尽量减少手术创伤，促进患者快速康复。根据Qiang Zhang (2019)在《Recent advances in rib fracture fixation》中的研究，随着新材料和技术的不断涌现，手术稳定肋骨骨折(SSRF)的发展取得了显著进展。特别是胸腔镜辅助下的内固定术(VATS-RF)，凭借其微创、精确和高效的优点，在胸外科领域得到了广泛应用，已成为治疗多发肋骨骨折的重要手段之一[8]。随着技术的不断成熟和器械的改进，胸腔镜在肋骨骨折治疗中的应用也逐渐增多。传统的肋骨骨折治疗多采用开胸手术，通过直接暴露骨折部位进行复位和内固定，但这种方法对患者创伤大，术后恢复慢，且并发症发生率高[1]。胸腔镜技术的引入，为肋骨骨折的微创治疗提供了新的思路。
3. 传统治疗方法的局限性
传统方法治疗多发肋骨骨折主要包括保守治疗和开放手术治疗。然而，这两种方法均存在一定的局限性。保守治疗，如胸带固定和镇痛治疗，虽然简单易行，但往往难以有效控制疼痛，且骨折断端易因呼吸运动而移位，导致骨折不愈合或畸形愈合，进而影响胸廓的稳定性和呼吸功能。此外，保守治疗的患者恢复时间较长，生活质量受到明显影响。另一方面，开放手术治疗虽然能够较好地复位和固定骨折断端，但手术创伤大，需要切开胸壁，对周围组织造成较大损伤，术后疼痛剧烈，恢复过程缓慢，且可能增加感染、出血等手术并发症的风险。因此，传统方法在治疗多发肋骨骨折时存在明显的局限性，需要探索更为安全、有效的治疗手段[9] [10]。
4. 研究意义
4.1. 提高治疗效果
胸腔镜辅助下治疗多发肋骨骨折能够更准确地定位骨折断端，实现精准固定，从而提高治疗效果，减少骨折不愈合或畸形愈合的风险。
4.2. 减轻患者痛苦
微创手术创伤小、疼痛轻，有助于减轻患者的痛苦，提高生活质量。
4.3. 缩短住院时间
胸腔镜手术恢复快，能够缩短患者的住院时间，降低医疗费用，减轻患者经济负担。
4.4. 减少并发症
相比开放手术，胸腔镜手术能够减少术后感染、肺不张等并发症的发生，提高手术安全性。
4.5. 推动学科发展
胸腔镜技术在多发肋骨骨折治疗中的应用，推动了胸外科微创技术的发展和普及，促进了学科的整体进步。
5. 发展现状
5.1. 技术普及
近年来，随着胸腔镜技术的不断成熟和普及，越来越多的医院和医生开始采用胸腔镜辅助下治疗多发肋骨骨折。
5.2. 手术方法创新
在胸腔镜辅助下，医生们不断探索和创新手术方法，如胸腔镜辅助下小切口复位内固定术等，以进一步提高手术效果和患者满意度[11]。
5.3. 多学科协作
多发肋骨骨折的治疗往往需要多学科协作，包括胸外科、呼吸科、麻醉科等。随着快速康复外科理念的推广，多学科协作在多发肋骨骨折治疗中的作用日益凸显。
5.4. 临床研究深入
越来越多的临床研究关注胸腔镜辅助下治疗多发肋骨骨折的效果和安全性，为临床决策提供了有力的证据支持[12]。
6. 临床疗效分析
6.1. 手术时间与术中出血量
多篇文献报道显示，胸腔镜辅助下的内固定术相比传统开胸手术，在手术时间和术中出血量方面均有显著优势。孙灿(2024)的研究指出，胸腔镜组手术时间[(96.1 ± 24.7) min]显著短于传统组[(110.2 ± 29.1) min] (P = 0.013)，术中出血量[(76.0 ± 38.4) ml]也显著低于传统组[(140.2 ± 80.8) ml] (P = 0.000)。徐震壮(2018)和张伟巍(2023)的研究也得出了相似的结论，进一步证实了胸腔镜辅助技术的微创优势。
6.2. 术后恢复指标
术后恢复指标包括术后住院时间、术后带管时间、术后疼痛时间及术后引流量等。孙灿(2024)的研究显示，胸腔镜组在术后住院时间[(5.8 ± 2.5) d]、术后带管时间[(3.9 ± 1.6) d]及术后引流量[(132.4 ± 53.9) ml]等方面均显著优于传统组。徐震壮(2018)的研究则进一步指出，胸腔镜组在术后第1、7、30天的肺功能恢复上也表现出明显优势。这些结果表明，胸腔镜辅助下的内固定术能够显著促进患者术后恢复，减轻疼痛，减少并发症。
6.3. 疼痛与生活质量
疼痛是肋骨骨折患者术后面临的主要问题之一。多篇文献报道显示，胸腔镜辅助下的内固定术在减轻患者术后疼痛方面具有显著效果。孙灿(2024)的研究指出，胸腔镜组术后疼痛时间[(4.9 ± 1.2) d]显著短于传统组[(5.8 ± 1.4) d] (P = 0.030)。徐震壮(2018)的研究则通过VAS评分进一步证实了胸腔镜组在术后疼痛控制上的优势。此外，胸腔镜组患者在术后生活质量方面也有显著提高，这对于患者的整体康复具有重要意义。
6.4. 并发症与安全性
胸腔镜辅助下的内固定术在减少术后并发症方面也表现出色。孙灿(2024) [4]和徐震壮(2018) [6]的研究均指出，胸腔镜组术后肺炎、肺不张、胸腔积液等并发症的发生率显著低于传统组。张伟巍(2023) [13]的研究则进一步强调了单孔胸腔镜联合小切口手术在降低并发症方面的优势。这些结果表明，胸腔镜辅助下的内固定术在提高手术安全性方面具有重要作用[8]。
7. 胸腔镜辅助下内固定治疗多发肋骨骨折的优势
7.1. 微创性
胸腔镜辅助下的手术治疗以其微创性著称，这一特点极大地降低了手术对患者身体的侵袭性。相比传统的开放手术，胸腔镜手术仅需在胸壁上作几个微小的切口，避免了大规模的组织剥离和肌肉损伤，从而显著减少了术中和术后的出血及疼痛[5]。张伟巍(2023)的研究显示，单孔胸腔镜联合小切口手术在手术切口长度、术中出血量、术后引流量等方面均优于传统开放手术。这种微创方式不仅加速了患者的康复进程，还降低了手术疤痕的形成，提升了患者的整体美观度和生活质量。
7.2. 清晰的视野与精确的操作
胸腔镜技术为手术医生提供了前所未有的清晰视野，使其能够直观地观察胸腔内的解剖结构和骨折细节。这种高清、放大的图像显示，有助于医生准确判断骨折的类型、移位程度和周围组织的损伤情况，从而制定出更为个性化的手术方案[14]。在胸腔镜的辅助下，医生能够实施更为精细、准确的操作，确保骨折断端得到良好的复位和固定。特别是在处理后肋和肩胛下等难以暴露的骨折部位时，胸腔镜技术能够显著提高手术的成功率和安全性。Pieracci FM (2019)的研究指出，胸腔镜技术在肋骨骨折修复中的优势之一在于其改善了骨折部位的可视化效果和复位质量，还能显著减少对周围组织的创伤，为复杂和多发肋骨骨折的治疗提供了新的选择[15]。
7.3. 减少并发症的发生率
胸腔镜辅助下的多发肋骨骨折治疗，通过其微创性和精准性，有效降低了手术并发症的发生率。由于手术创伤小，术后感染、气胸、血胸等传统手术常见的并发症风险显著降低。孙灿(2024)和徐震壮(2018)的研究均表明，胸腔镜组术后肺炎、肺不张、胸腔积液及术后感染的并发症明显减少。同时，由于手术过程中对周围组织的损伤较小，术后疼痛减轻，患者能够更早地进行呼吸功能锻炼和康复训练，进一步促进了身体的恢复和功能的恢复。这些优势共同作用于患者身上，使得胸腔镜辅助下的多发肋骨骨折治疗成为一种更为安全、有效的治疗手段。
8. 讨论与展望
8.1. 讨论
近年来，随着医疗技术的不断进步，肋骨骨折的治疗方式也在经历着深刻的变革。从传统的保守治疗到手术治疗，再到如今微创技术的广泛应用，肋骨骨折的治疗效果和患者的生活质量都得到了显著提升[9]。本文综述的几篇文献均表明，经胸腔镜辅助下内固定治疗多发肋骨骨折具有显著的临床优势。首先，胸腔镜技术的引入极大地提高了手术的精确性和微创性。与传统开胸手术相比，胸腔镜辅助下的内固定术能够更准确地判定肋骨骨折部位及是否移位，同时切口小、创伤小，有助于减少术中出血量和术后疼痛，缩短患者的住院时间。例如，孙灿(2024)的研究显示，胸腔镜组在手术时间、术中出血量、术后住院时间等方面均显著优于传统组，且术后肺炎、肺不张、胸腔积液等并发症的发生率也显著降低。其次，胸腔镜技术能够直观、准确地辅助处理胸腔内病变。肋骨骨折常合并气胸、血胸、肺损伤等并发症，胸腔镜技术能够在处理肋骨骨折的同时，及时发现并处理这些病变，从而避免患者二次手术的风险。此外，胸腔镜手术还可以根据患者的具体情况决定是否放置胸腔闭式引流管，减少患者术后的疼痛和并发症，提高患者的康复质量[16]。然而，尽管胸腔镜辅助下内固定术具有诸多优势，但其应用仍受到一定限制。对于胸部创伤十分严重、生命体征不稳定或存在胸腹联合伤的患者，直接开胸探查可能更为合适。此外，胸腔镜技术的操作难度较高，需要医师具备丰富的经验和熟练的操作技能，以确保手术的安全性和疗效。
8.2. 展望
未来，随着内镜技术和微创技术的不断发展，胸腔镜辅助下内固定术在多发肋骨骨折治疗中的应用前景将更加广阔[7]。首先，随着内固定材料和手术器械的不断改进，手术的安全性和疗效将得到进一步提升。例如，新型的记忆合金肋骨接骨板具有更好的生物相容性和更强的固定力，能够更有效地促进骨折愈合。其次，随着临床经验的积累和手术技术的提高，胸腔镜辅助下内固定术的适应症范围将逐渐扩大。未来，更多的患者将能够通过这种微创手术方式获得更好的治疗效果和更高的生活质量。最后，未来研究应重点关注如何进一步提高胸腔镜辅助下内固定术的手术技巧和疗效。例如，通过优化手术路径和手术器械的选择，减少手术创伤和并发症的发生；通过加强术后康复护理和随访管理，提高患者的康复速度和康复质量。同时，还应加强跨学科合作和学术交流，推动肋骨骨折治疗领域的整体进步和发展。
综上所述，经胸腔镜辅助下内固定治疗多发肋骨骨折具有显著的临床优势和应用前景。未来随着技术的不断进步和经验的积累，这一手术方式将为更多患者带来福音[2]。