摘要: 宣透法在温病的使用尤为突出，运用其用药原理和思路，可以治疗痤疮的各个阶段，痤疮发病虽有先天、后天两个因素，且五脏皆可致病，但与肺的功能最为密切，多热、瘀等病理因素造成。本文从宣透法的含义、相关理论支持及临床运用来介绍，希望能有助于临床上相关病的治疗。
Abstract: The use of Xuantou method is particularly prominent in treating WENBING. By applying its medication principles and ideas, it can treat various stages of acne. Although acne is caused by congenital and acquired factors, and can be caused by the five organs, it is most closely related to the function of the lungs, which are often caused by pathological factors such as heat and blood stasis. This article introduces the meaning, theoretical support, and clinical application of the Xuantou method, hoping to contribute to the treatment of related diseases in clinical practice.
1. 引言
痤疮之病在中医古籍中早有记载，多称为“肺风粉刺”，《外科证治全书》中对本病描述到：“肺风粉刺，面鼻起碎红疙瘩，形如黍屑，破后出白汁”。古代医家认为多由“肺经血热郁滞不行”、“肺经血热”而成。宣透法选药多用银花、荆芥、防风、麻黄、炒牛蒡等轻散宣达的药物，起到开泄腠理，宣散气机，开郁散瘀，驱邪外出的作用[1]。本文结合相关文献及医案，对宣透法治疗痤疮的理论依据及用药思路进行探讨。
2. 宣透法释义
宣透法在吴鞠通的《温病条辨》中多处提及，是治疗温病的一个大法。“宣”在《康熙字典》注有：“通也，又有散也，如《礼·月令》季秋，会天地之藏，无有宣出。”即有宣发，开泄之义；“透”，即透发、透达，有驱邪外出，给邪一由里外达的通路之义。由此可见，宣透法既可治疗邪在卫分，当病邪入里时仍可运用以驱邪外达。
3. 宣透法治疗痤疮的依据
3.1. 肺主皮毛
《内经》中早有对五脏与五体之间关系的探讨，提出肺主皮毛，并在生理、病理方面都有论述，水谷精微中剽悍滑利的部分行于脉外，称为卫气，通过肺的宣发输布体表起到温煦、润泽、管控腠理开阖及防御的作用，因而邪气之初最易犯表，客于肌肤则可成皮肤病。《素问·阴阳应象大论》曰：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉。”[2]可见病之初起应及时驱邪，阻止邪气进一步深入，且病在上焦，故应用轻清宣透之品，又有“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”体现出与宣透法相同的作用原理，即将邪气驱出皮外，恢复腠理功能，宣发肺气，从而恢复肌肤健康，王冰曰：“发谓汗之，令其疏散也。”[3]张景岳更为全面：“发，发越也，……故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”[4]
3.2. 温病之宣透法
提到痤疮的发病便离不开一个“郁”字，《外科启玄》提到本病属肺，总皆由血热郁滞不散，《外科大成》：“肺风酒刺……由肺经血热郁滞不行而生酒刺也”，风、热、瘀、湿蕴积于皮肤，风邪善行，游逸于肌肤则有初起微痒，湿热、血热阻络，气机不畅则有红肿，并逐渐酿脓形成疖肿，病久则成瘀，故有部分皮疹为紫褐色。《赤水玄珠·郁证门》所言:“夫郁者，结滞而不通畅之谓，当升而不得升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁。”[5]由此可见，治疗此类“郁证”，宣透法最为适宜，以此得以宣散气机，开郁透邪。
宣透法之初用于治疗温病之“火郁”，且不单单拘于邪在卫分这一个阶段，其主要包括透散表邪和透达里邪几个方面[6]，在卫气营血的不同阶段，可辩证选择辛凉解肌、透热出表、透热转气、养阴搜透等法，选用桑叶、薄荷、金银花、石膏、青蒿等药，轻宣透热。现代医家将痤疮分为肺胃蕴热、湿热蕴毒、痰湿瘀结、冲任不调等证型，仔细揣度宣透法祛邪外出的思路，都可巧妙运用其中。如五味消毒饮中君用金银花以清热解毒，清宣透邪，仙方活命饮中除金银花外，又佐白芷、防风疏风解表，散结消肿。
3.3. 因势利导，给邪以出路
《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”[7]体现出依据五行不同特性，因势利导，宣透解郁。肺胃二经循行于颜面及胸部，火热积聚，循经上蔓，血随热行，上壅于面胸，郁乃成痤。肺为娇脏，治上焦非轻不举，宣透药多味辛质轻、气薄势浮，因而可以因势利导，驱邪外出。运用“火郁发之”思想治疗痤疮，临床以普济消毒饮为例柴胡、升麻可疏散风热，引诸药上行至头面[8]从而使热毒由表而发，清热解毒药能够达到病所，进而有更明显的消肿止痛的效果。
4. 临证举隅
患者，男，41岁，2021年6月17日初诊。主诉：面部反复毛囊性粉刺、丘疹、脓疱20年余，近2月加重。现病史：患者诉自青春期开始出现面部毛囊性粉刺、丘疹、脓疱，时轻时重，未规律治疗。近2月经常熬夜及经常应酬后前症加重，遂来就诊。症见：面部毛囊性粉刺、丘疹、脓疱，以面颊及下颌为重，二便可，舌暗，苔薄微黄，脉细滑。否认食物、药物过敏史，既往体健。诊断：痤疮；证型：热毒袭表，肝阴受损。予六味地黄丸加减，处方：酒萸肉15 g，赤芍20 g，酒女贞子15 g，旱墨莲15 g，麸炒白术15 g，山药15 g，白芷10 g，泽泻15 g，牡丹皮15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，茜草15 g，蜜枇杷叶15 g，连翘15 g，桑叶15 g，蜜桑白皮15 g，干鱼腥草15 g，苦地丁15 g，金银花15 g。汤剂，14付，早晚温服。6月30日二诊：面部脓疱减少，红肿较前好转，未见新起皮疹，予继服前方14付，嘱注意忌口及作息规律，症状好转达到预期即可停药观察，变化随诊。患者2周后未复诊。
按语：痤疮本身与体内激素波动相关，一般自青春期即可发病，且与情志压力、作息关系密切，以本案为例，证型究其根本为作息不规律，长期熬夜而致肝肾亏虚，故以六味地黄丸为基，仍配伍枇杷叶、连翘、桑叶清热解表药，枇杷叶清肺气，降肺火；连翘能散诸经血结气聚，从而能消疖肿；桑叶祛风清热凉血，三药皆同于肺经，并加清热解毒药，能够引药上行，针对面部脓疱起到透脓散邪，清热消肿之功。全方共凑能起到标本兼治，因势利导，驱邪外出之功，且寒热并用，因而可较长时间服用，不会寒凉过度而损耗阳气。
5. 结语
综上所述，宣透法在选药方向上予以指导可以选用相关解表药亦或是具有宣发透表作用药物，且不必拘泥于清热解表药，药物的寒热性质应依据病证及全方药物综合考虑。透邪发达也体现着一种治疗思路，依据病情发展的趋势，因势利导，达邪外出，这与“提壶揭盖”“开鬼门”等思路相通。当邪气郁闭于皮肤，郁而成痤时，即需宣发透表，使肺气通畅，邪气外散，且随着病邪逐渐深入，辩证施治适当配伍，寒热药物灵活运用，从而能针对痤疮病证更加高效的疗效，给医患双方治疗的信心。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。