自体富血小板血浆联合重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子凝胶治疗下肢静脉性溃疡的疗效研究

Study on the Efficacy of Autologous Platelet-Rich Plasma Combined with Recombinant Human Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor Gel in the Treatment of Venous Lower Extremity Ulcers

摘要: 目的：分析自体富血小板血浆(PRP)联合重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)凝胶治疗下肢静脉性溃疡的临床效果。方法：选取2023年9月~2024年7月西京医院烧伤与皮肤外科门诊换药中心收治的90例下肢静脉性溃疡患者，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组各45例。对照组采取常规的rhGM-CSF凝胶换药治疗，研究组在对照组基础上联合使用PRP治疗，分析比较两组疗效。结果：研究组总有效率91.1%，明显高于对照组68.8% (P < 0.05)。研究组创面愈合速率为0.49 ± 0.07 cm²/w，较对照组0.26 ± 0.06 cm²/w快(P < 0.05)，愈合时间为27.3 ± 3.7天，较对照组51.2 ± 2.8天缩短(P < 0.05)。研究组不良反应发生率为8.8%，较对照组15.6%降低(P < 0.05)。结论：PRP联合rhGM-CSF凝胶治疗下肢静脉性溃疡效果显著，可加速创面愈合，值得临床推广。

Abstract: Objective: To analyze the clinical effect of autologous platelet-rich plasma (PRP) combined with recombinant human granulocyte macrophage colony-stimulating factor (rhGM-CSF) gel in the treatment of venous lower extremity ulcers. Methods: A total of 90 patients with venous lower extremity ulcers admitted to the Outpatient Dressing Center of the Department of Burn and Dermatology Surgery of Xijing Hospital from September 2023 to July 2024 were selected and randomly divided into a control group and a study group, with 45 cases in each group. The control group received conventional rhGM-CSF gel dressing treatment, and the study group used PRP treatment on the basis of the control group. The efficacy of the two groups was analyzed and compared. Results: The total effective rate of the study group was 91.1%, which was significantly higher than that of the control group (68.8%) (P < 0.05). The wound healing rate of the study group was 0.49 ± 0.07 cm²/w, which was faster than that of the control group (0.26 ± 0.06 cm²/w) (P < 0.05), and the healing time was 27.3 ± 3.7 days, which was shorter than that of the control group (51.2 ± 2.8 days) (P < 0.05). The incidence of adverse reactions in the study group was 8.8%, which was lower than that of the control group (15.6%) (P < 0.05). Conclusion: PRP combined with rhGM-CSF gel is effective in treating venous ulcers of lower extremities and can accelerate wound healing, which is worthy of clinical promotion.

1. 引言

下肢静脉性溃疡是由于深静脉瓣膜功能不全或浅静脉曲张导致组织淤血，从而引起皮肤水肿，色沉及溃疡形成。由于下肢循环较差，因此一旦形成常迁延不愈。传统方法多采取外用生长因子凝胶或抗菌素软膏等治疗，但起效慢且愈合周期长。若通过手术治疗则风险大、费用高，因此亟需探索新的高效治疗方案[1]。自体富血小板血浆(platelet-rich plasma, PRP)是一种新兴的生物疗法，通过采集患者自体全血，经离心后得到血小板浓缩物，其中含有大量生长因子等活性物质，能够促进组织修复和再生[2]。本研究拟将PRP联合重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte macrophagecolony stimulating factor, rhGM-CSF)凝胶应用于静脉性溃疡治疗，并与传统单用rhGM-CSF凝胶治疗进行疗效对比，从而为静脉性溃疡寻求更加高效的治疗方案。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

选取2023年9月~2024年7月西京医院烧伤与皮肤外科门诊换药中心收治的90例下肢静脉性溃疡作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和研究组，各45例。对照组男25例，女20例；年龄40~79岁，平均(65.35 ± 0.84)岁；病程0.5~3年，平均(1.60 ± 0.71)年。观察组男26例，女19例；年龄41~78岁，平均(64.85 ± 0.73)岁；病程0.6~2.9年，平均(1.59 ± 0.63)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。

2.2. 方法

下肢静脉性溃疡诊断标准[3]：下肢不同程度的疼痛，以小腿沉重或胀痛为主；皮肤瘙痒水肿，呈深褐色色素沉着；皮肤湿疹、大小不等溃疡；合并下肢慢性静脉系统疾病。

纳入标准：患者符合下肢静脉性溃疡诊断标准；临床资料完整；根据空军军医大学第一附属医院伦理委员会相关政策，患者签署知情同意，并在保护隐私的情况下将相关资料用于临床、教学研究。

排除标准：① 患者年龄 > 80岁或 < 18岁；② 排除其他病因所致的下肢溃疡：包括糖尿病溃疡、神经疾病溃疡、压力性溃疡等。③ 伴发恶性肿瘤者。④ 合并严重并发症者。⑤ 交流困难及不配合治疗者。

治疗方法：对照组采用常规rhGM-CSF凝胶进行创面换药处理。具体操作步骤如下：首先，对创面进行彻底的清创处理，随后依据创面面积，以每10 cm²创面涂抹1 ml凝胶的剂量标准，使用浓度为10 ug/ml的rhGM-CSF凝胶均匀涂抹于创面，覆盖凡士林纱布，每72小时换药一次。

研究组于对照组基础上联合PRP治疗。具体制备过程如下：抽取患者全血置于含抗凝剂的无菌管中，使用离心机(WG-YLJ-III)以1330 r/min的转速离心4 min。将含血小板的血清转移到无菌干燥管，进行二次离心，速度提高至2670 r/min，离心6 min。收集底部1/3层获得PRP。经检测，该PRP中血小板浓度为全血中血小板浓度的3~6倍(1157.8 ± 271.7 × 10⁹/L)，并含有高浓度的生长因子，如血小板衍生生长因子(PDGF) 34.6 ± 7.0 ug/L、转化生长因子-β (TGF-β) 90.9 ± 17.8 ug/L等，确保了治疗的有效性。将其与凝血酶–钙剂混合物混合制备成PRP凝胶，然后与rhGM-CSF凝胶按1:1的体积比混合均匀。将混合物均匀涂抹至溃疡，覆以凡士林油纱，每72小时换药一次。

2.3. 观察指标及评价标准

观察指标：创面疼痛、瘙痒等症状；肉芽组织生长及上皮化情况；渗出及分泌物；创周皮肤情况；由评估人员人工测量创面面积，每次测量均进行三次，取平均值作为最终结果，以减少误差。同时为确保评估结果的客观性，本研究采用双盲法进行评估(即评估人员在评估过程中，并不知道患者属于对照组还是研究组)，从而减少了主观偏倚的影响。

疗效判定标准：创面经1个月治疗后上皮化100%，则为痊愈；创面上皮化为70%~99%，则为显效；40%~69%，则为有效；若未达到上述指标则为无效。总有效率 = (痊愈数 + 显效数 + 有效数)/总数 × 100%；两组愈合时间及愈合速率，愈合速率 = 治疗前创面面积/愈合时间；分析两组创面感染、渗出、疼痛等不良反应发生情况。

2.4. 统计学处理

采用SPSS23.0统计软件分析；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ²检验；计量资料以$\overline{x}\pm s$ 表示，组间比较采用t检验；P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组患者疗效对比

对照组和研究组患者临床疗效对比，创面经1个月治疗后，研究组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。

Table 1. Comparison of patient efficacy [n(%)]

表1. 患者疗效对比[n(%)]

组别	例数	痊愈	显效	有效	无效	有效率
研究组	45	16 (35.5)	13 (28.8)	12 (26.6)	4 (8.8)	41 (91.1)
对照组	45	9 (20.0)	10 (22.2)	12 (26.6)	14 (31.1)	31 (68.8)
χ^2值						4.852
P值						<0.05

3.2. 两组创面愈合率及愈合时间对比

对照组和研究组创面愈合率及愈合时间对比：研究组愈合速率较对照组快，愈合时间较对照组短，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。

Table 2. Comparison of wound healing speed and time in patients ($\overline{x}\pm s$ )

表2. 患者创面愈合速度与时间比较($\overline{x}\pm s$ )

组别	例数	创面愈合速度(cm^2/w)	创面愈合时间(d)
研究组	45	0.49 ± 0.07	27.3 ± 3.7
对照组	45	0.26 ± 0.06	51.2 ± 2.8
t值		10.028	12.735
P值		<0.05	<0.05

3.3. 两组患者不良反应发生率对比

对照组和研究组患者不良反应发生率对比：研究组出现创面疼痛、创面渗出和创周皮疹的总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。

Table 3. Comparison of incidence of adverse reactions in patients [n(%)]

表3. 患者不良反应发生率对比[n(%)]

组别	例数	创面疼痛	创面渗出	创周皮疹	总发生率
研究组	45	1 (2.2)	2 (4.4)	1 (2.2)	4 (8.8)
对照组	45	2 (4.4)	3 (6.6)	2 (4.4)	7 (15.6)
χ^2值					1.539
P值					0.015

4. 讨论

下肢静脉性溃疡是指由于深静脉瓣膜功能不全导致静脉压升高，引起腿部或足部的开放性皮肤病变。它是最常见的下肢慢性溃疡，人群患病率高达2%，约占下肢慢性溃疡的80%。临床可分为急性期及慢性期。急性期表现为溃疡周围皮肤红、肿、热、痛，溃烂流脓，可深达胫骨。慢性期溃疡发白、凹陷，周围皮肤色素沉着。约7%的溃疡常持续5年以上不愈合，严重影响生活质量，给患者带来沉重的负担[4]。但迄今为止，该病临床治疗周期长，复发率高，因此亟需探索新的治疗方法。

下肢静脉性溃疡治疗的总体目标包括减少水肿、缓解疼痛、促进溃疡愈合、预防复发，具体治疗方法包括加压治疗、物理康复、局部药物治疗、外科清创植皮等。临床换药治疗常采用促表皮生长因子、促肉芽生长因子、抗菌素软膏、中医去腐生肌药物等方法[5]。其中较常用的药物为rhGM-CSF凝胶。其主要成分是粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，能有效调节粒细胞、巨噬细胞增殖、分化及功能。通过促进巨噬细胞吞噬功能，提高创面抗感染能力，加速创面愈合[6]。创面愈合一般包括止血期、炎症反应期、细胞增殖结缔组织形成期、组织重塑期，各个时期需多种生长因子、细胞及胞外基质参与，从而构成复杂有序的生物学过程。将rhGM-CSF凝胶用于创面修复，能促发该生物过程的级联反应并引发瀑布效应，在上述各个阶段均加速创面愈合。研究显示，rhGM-CSF凝胶可促进巨噬细胞合成并分泌多种因子加速创面愈合。还可直接刺激成纤维细胞、血管内皮细胞、角质形成细胞的增殖，加速创面上皮化及组织重塑[7]。但目前临床发现，rhGM-CSF凝胶在治疗下肢静脉性溃疡时，仍存在创面愈合慢、治疗周期长等缺点。患者经济负担重且病情易反复。

1954年，Kingsley首次提出PRP的概念，随后逐渐在临床应用和推广。PRP是指将人的全血经过离心后得到的富含高浓度血小板的血浆，在其中加入凝血酶后可变为胶状物，因此也被称为富血小板凝胶或富血小板白细胞凝胶。PRP中的血小板浓度是全血中血小板浓度的2~6倍。其中含有大量的生长因子如血小板衍生生长因子(PDGF)，转化生长因子-β (TGF-β)，类胰岛素生长因子(IGF)，表皮生长因子(EGF)，血管内皮生长因子(VEGF)等。PRP不仅提供大量生长因子，还提供信号细胞因子，这些细胞因子在新组织合成、血管生成或炎症调节中也发挥着至关重要的作用。目前其已经被广泛应用于骨科、烧伤科、运动医学等领域[8]-[10]。PRP对于慢性难愈性创面具有一定的疗效。研究发现，PRP可促进糖尿足溃疡患者创面愈合并缩短愈合时间。另外，PRP还可促进压疮创面的愈合。其中的机制主要包括促进微循环重建、增强创面抗感染能力、降低细胞凋亡速度等[11]。此外PRP存在较多的纤维蛋白，纤维蛋白对细胞生长与修复过程提供牵拉效果，形成三维支架，有利于缩小创面面积，缩短创面修复时间[12]。

基于以上报道，本研究将PRP联合rhGM-CSF凝胶应用于下肢静脉性溃疡患者。研究过程中严格按照标准化的PRP制备流程进行操作，确保了PRP中血小板浓度及生长因子含量的稳定。经检测，所得PRP中的血小板浓度为全血中血小板浓度的3~6倍，且含有丰富的生长因子，这为创面的快速愈合提供了有力保障。研究结果也表明两者联合应用可明显促进创面愈合，产生了较好的协同作用，溃疡创面愈合速度及总体治愈率明显高于单用rhGM-CSF凝胶治疗组。临床该联合治疗方案有以下注意点：首先要对患者进行全面的检查和评估，确定溃疡的深度和范围，若患者合并骨关节外露，则不适合采取该疗法。然后根据创面具体情况，制定个性化的治疗方案。PRP一般是在药物治疗前，抽取患者血液经离心分离得到。换药时需首先进行清创，去除创面坏死组织及分泌物；然后将PRP与rhGM-CSF凝胶进行1:1混合后涂抹在创面上，表面覆盖凡士林纱布保湿。在本研究实施中未出现严重的并发症，提示PRP联合rhGM-CSF凝胶治疗具有一定的安全性。但是在选择使用PRP治疗前，患者仍应充分了解相关风险和注意事项，并与医生进行充分沟通。

5. 结论

综上所述，应用PRP联合rhGM-CSF凝胶治疗下肢静脉性溃疡，可加速创面愈合并缩短治疗周期。该治疗方案操作简单，安全性高，易于掌握，值得临床推广使用。

NOTES

^*通讯作者。