摘要: 总结胡鸾副教授在临床中运用推拿治疗小儿便秘的经验。便秘是儿童的一个常见问题，表现为主要有大便不通、排便时间延长、频率减少。胡鸾副教授运用小儿推拿在临床中治疗小儿便秘效果显著，在对小儿便秘进行治疗时，确保准确的诊断是达到优良治疗效果的关键。中医临床上对小儿便秘的病因病机有许多独特认识，但其分型方法也不相同。根据不同的诊断结果，选择合适的治疗方法。确切的诊断、准确的辨证选穴以及精确的操作技巧是确保治疗效果良好的核心要素。本文从临床实际出发，结合现代中医基础理论及临床经验，对小儿便秘的辨证论治进行了分析总结，并提出了具体治法与处方用药方法。提供了两个医案作为参考资料。
Abstract: To summarize the clinical experience of Associate Professor Luan Hu in treating infantile constipation with massage. Constipation is a common problem in children, which is mainly characterized by obstruction of stool, prolonged defecation time and reduced frequency. Associate Professor Luan Hu’s use of infantile massage is effective in the treatment of infantile constipation. In the treatment of infantile constipation, ensuring accurate diagnosis is the key to achieving good results. In traditional Chinese medicine, there are many unique understandings about the etiology and pathogenesis of infantile constipation, but the classification methods are also different. Depending on the diagnosis, to choose the appropriate treatment according to these results. Accurate diagnosis, accurate acupoint selection based on syndrome differentiation and accurate operation skills are the core elements to ensure a good therapeutic effect. Starting from the clinical practice, combined with the basic theory and clinical experience of modern traditional Chinese medicine, this paper analyzes and summarizes the syndrome differentiation and treatment of infantile constipation, and puts forward the specific treatment and prescription methods. Two medical records are provided as reference materials.
1. 引言
小儿便秘是一种常见的消化道症状，患者临床表现主要有大便不通、排便时间延长、频率减少[1]。便秘是儿童的一个常见问题，既往有研究显示，国内儿童功能性便秘患病率可达6%，全球的发病率约为3% [2]，如果儿童长时间受到便秘的困扰，这将对他们的身体健康产生严重的不良影响。如果粪便在肠道中长时间累积，经常会导致腹部胀满、腹部疼痛、头晕和脑胀，以及食欲下降和睡眠不稳定等症状；同时，粪便积存在肛门周围还会导致细菌感染而引发肠梗阻。有些孩子可能会患上肛裂，如果肛裂长时间不愈合，可能会导致脱肛、痔疮等问题，这严重降低了孩子的生活品质；此外，粪便中含有大量细菌和病毒，如不及时排除或处理不当，则有可能引发多种消化道及呼吸道传染病，极端情况下可能导致炎症、肿瘤等健康问题，甚至危及生命。因此，预防和治疗小儿便秘的重要性变得越来越明显。便秘治疗的方法很多，目前西医对于儿童功能性便秘处理方法十分有限，大多使用药物对症处理，如乳果糖口服液、硫酸镁口服液等，虽然疗效确切，但长期应用此类药物容易产生依赖性，导致直肠反射敏感性降低[3] [4]。小儿推拿强调整体观念和辨证施治，并且具有操作便利，安全性高等优势。食积便秘是小儿便秘最常见中医证型[5]。笔者硕士研究生导师胡鸾副教授运用小儿推拿在临床中治疗小儿便秘效果显著，现报道如下。
2. 病因病机
小儿便秘主要是由于肠胃燥热从而导致津液亏损，津液少故大便坚实且燥结，所以大便才难以排出。中医认为便秘的病位在于肠胃。《诸病源候论·小儿杂病诸候论》曰：“小儿便不通者，脏腑有热，乘于大肠故也”[6]。《素问·五藏别论》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚。食下，则肠实而胃虚”[7]。食物一旦进入胃内，经由脾胃的转化作用，精微成分会被吸收，而剩下的糟粕则会通过大肠传递到体外，这就是所谓的大便。人体在消化过程中所产生的营养物质，主要是靠胃肠蠕动来完成。只要胃肠功能处于正常状态，大便便会顺畅；反之，则大便不通。如果小儿的饮食习惯出现异常，如排便不规律或胃肠功能出现问题，这可能会引发胃肠功能的紊乱，从而导致便秘的发生。
小儿为“纯阳之体”，具有病易发，变易传，热易化的特点，饮食偏嗜，或饮食不节内停，郁久化热，食积内热与内热并见，正与“凡有郁处，必有热伏”相呼应，任宇哲[8]小儿称小儿肝脾肾三脏功能不足为“三不足”，正是由于儿童具有这样的生理属性，所以在小儿便秘的证型中，实证型是最常见的。小儿便秘是以大便次数增多和便质干结不通为主要特征的病症，其发病机理与脏腑功能失调有关。在《医宗金鉴·幼科心法》中提到：“胃主纳受若父母过爱……则宿滞不消而疾成矣。”这意味着如果饮食不规律、吃得过于辛辣和刺激，再加上父母的过度宠爱，食物的摄入量会增加。这样，肠胃就会受到伤害，热量在胃肠中积累，损害津液，从而导致便秘。故小儿便秘多为食积所致。食积便秘是一个在临床上经常遇到的问题。尽管这一观点并没有被明确提及，但许多医学专家对于食积和食积内热都有深入的了解和讨论。《兰室秘藏•结燥门》载：“若饥饱失常……及食亲热味厚之品，耗散真阴，津液亏少，故大便秘结”。
导师胡鸾副教授运用推拿治疗儿科相关疾病在临床中有独特的优势，在治疗小儿便秘时遵循“治病求本，辨证论治”的原则，根据病人的具体病状，采用辨证和标本同治的方法，治疗效果是十分明确的。导师特别强调，准确的辨证是获得良好治疗效果的基础。不同的辨证结果将指导医生选择不同类型的治疗手法，确保诊断准确、辨证选穴和操作精确，这是实现良好治疗效果的关键因素。小儿便秘通常是由于脾功能不足，或者是饮食不规律、喂养方式不恰当、饥饿异常，或者是食用了辛辣和香燥的食物，从而损害了脾胃，导致脾胃的运化功能失常，乳食在中焦停滞，长时间积累，最终转化为热，导致大肠的传导功能失常，糟粕无法排出，由此可见，该病的主要病位是大肠和脾。故而导师在治疗食积内热便秘患儿时，根据其主要病位大肠与脾为主，故采用清大肠经、补脾经的手法为主。此外，根据患儿临床表现，辨证施治以不同的推拿手法。
3. 病案分析
3.1. 食积内热型便秘医案一
王某某，男，2岁。患儿因“大便干结2月，加重7天”于2024年6月9日就诊。其母代诉患儿2月前因多食红烧肉后，大便次数减少，3~4日1行，大便难解，解便时哭闹，粪质干如羊屎，7天前自行予塞露后患儿解大便1次，量少，便干，后至今未解大便。期间曾自行到药店购买“益生菌”予患儿口服，未见明显效果，遂来诊。现症见：大便干结难解2月，近7日未解大便，之前大便3~4日1行，粪质干如羊屎，味臭，色黑绿，解便时哭闹，夜喜俯卧，纳眠可，小便黄。查体：咽红，腹部胀满，按之软，无压痛及反跳痛，舌质红，苔白腻，指纹紫滞。辅助检查：腹部彩超检查肠内容物多、肠胀气声像。诊断：中医：便秘(食积内热证)；西医：功能性便秘。处理：推拿治疗，1次。嘱调整饮食结构。推拿处方：清大肠经200次、清胃经200次、清肺经200次、补脾经300次、揉板门100次、运水入土100次、揉小天心50次、顺运内八卦50次、退六腑200次、推腹阴阳200次、揉膊阳池200次、揉脐及天枢2分钟、清天河水200次、二人上马200次、摩腹2分钟、推下七节骨100次、捏脊3~5遍。6月10日二诊，其母诉患儿昨日推拿完回到家大便即解，解出一条粗硬黑绿便。继守原方予推拿治疗。加之饮食结构的调整。6月12日三诊，患儿其母诉患儿便秘好转，2日1行，大便先干后正常，色黄，继守原方予推拿治疗。6月14日四诊，患儿其母诉患儿解大便通畅，色黄质软，每日1行，继守原方予推拿巩固治疗。嘱患儿回家注意饮食，无需复诊，后患儿未复诊，随访已无便秘。
按语：推拿在治疗单纯性便秘方面表现出良好的疗效，它通过激活体表的穴位来平衡气血，激励脾胃的正气，促进胃肠的蠕动活动，调节脏腑的功能，从而使大肠的传导功能正常，使便秘得到自然恢复。在治疗上采用推拿法，通过特定的手法作用于人体的腧穴或经络，可以实现气机的畅通和脏腑功能的调整，这种方法在临床上得到了广泛的应用。补脾经、捏脊、摩腹揉脐以及天枢都具有健脾调中、运脾行气以及促进小儿脏腑排泄的多重功效；通腑泻热法可疏通大便不通之机制。在这其中，运内八卦有助于调节气机、消食和胃；按揉膊阳池、清胃、退六腑，并通过推动下七节骨和清大肠来消除积滞，并具有清热通便的效果，特别适合患有实秘的小儿；通过揉小天心穴，可以平衡脏腑的阴阳、气血，并具有清热和利尿的效果；大肠与肺互为表里，清肺协助大肠的传导之功；分推腹阴阳可调理脾胃，消积化滞；揉板门荡涤脏腑积滞邪热、行气导滞；揉二人上马、清天河水滋阴清热以润肠；加运水入土以健脾运胃，润燥通便。诸法配伍，证法合析，清补兼施，通腑气，利气机，共奏健脾润肠，消滞通腑之功。巢元方的《诸病源候论·小儿杂病诸候》云：“脾胃为水谷之海，水谷之精华，化为血气，其糟粕行于大肠。若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实，故大便燥涩不通也”[9]。提出热气偏入大肠，可致肠中津液枯燥而成便秘，同样也提出食积内热可导致便秘。
3.2. 食积型便秘医案二
张某某，女，2岁9个月。患儿因“大便干结5月”于2024年06月26日就诊。患儿家长代诉自诉患儿5月前无明显诱因出现大便次数减少，大便干结，使用开塞露后2-3天解大便1次，大便先干后稀。伴腹胀，至我院儿科就诊服中药后症状缓解不明显。现症见：大便次数减少，大便干结，无咳嗽、流涕，无呕吐，纳差，眠尚可，小便可，无腹痛。查体：腹部胀满，无压痛及反跳痛，舌质淡红，苔白腻，指纹色紫。辅助检查：暂缺。诊断：中医：便秘(食积证)西医：功能性便秘。处理：推拿治疗，1次。推拿处方：清肺经200次、补脾经300次、揉板门100次、顺运内八卦50次、清肝经200次、分手阴阳100次、揉小天心50次、清大肠经200次、揉一窝风100次、外劳100次、分推腹阴阳200次、运水入土100次、退六腑200次、揉膊阳池200次、摩腹2分钟、二人上马200次、推三关200次、推下七节骨200次、揉脐及天枢2分钟、揉龟尾200次、捏脊6次。6月23日二诊，患儿家长代诉：昨日推拿治疗后大便已解，便质松软，量多。继予推拿治疗1次，患儿遂告痊愈。
按语：患儿以“大便干结5月，大便次数减少，大便解出时干结，无咳嗽、流涕，无呕吐，纳差，眠尚可，小便可，无腹痛。腹部胀满，无压痛及反跳痛，舌质淡红，苔白腻，指纹色紫”为主症，故辨证为食积证，治则为消食导滞，润肠通便。补脾经、推三关、外劳、手阴阳、一窝风、摩腹、捏脊能健脾调中；清肝经能清肝泻火；揉小天心、清大肠、退六腑、按揉膊阳池、揉龟尾及推下七节骨能消积导滞、清热通便，尤其适用于食积患儿；肺与大肠相表里，清肺可助大肠传导；揉脐及天枢、分推腹阴阳可调理脾胃，消积化滞；顺运八卦、揉板门荡涤脏腑积滞邪热、行气导滞；二人上马滋阴清热。诸法配伍，证法合析，共奏健脾润肠，消滞通腑之功。
4. 讨论
小儿脏腑娇嫩，形气未充，易受外邪侵袭，具有稚阴稚阳的体质特点。脾位于中焦，主运化水湿，是后天之本，气血生化之源。当脾脏功能失调时，津液和血液无法正常生成，肠道失去润滑，导致大便难以排出。且小儿体质虽稚阴稚阳，但其阴阳平衡是以阳气占主导地位，阴津相对不足，发病易从热从火[10]。因此治疗时必须重视养阴清热。推拿是属于物理治疗方法的一种，在小儿中医学中应用较多，是指通过对患儿机体穴位处施加适当的手部力量，通过按摩推拿，使机体内部器官及内脏等特定信息被整合，最终达到改善患儿机体功能等目的[11]。推拿疗法是我国中医学疗法的重要组成部分之一，用于治疗小儿便秘的优势显著，一方面减轻患儿服药、打针的痛苦，且无药物的副作用，另一方面患儿配合度高，提高治疗的依从性，《幼科铁镜》解释：寒热温平，乃为药之四性，推拿与药性相同，推即是药，推拿乃用药[12]。张景岳在其著作《小儿则》中提到：“其脏气清灵，随拨随应”。尽管小儿的疾病传播速度较快，但他们仍然充满活力，病因相对简单，忧思不多，精神状态乐观，因此对各种治疗反应非常敏感，更容易恢复健康。此外，小儿皮肤特别敏感，他们对外部的触碰和触碰反应极为迅速。因此，在进行小儿推拿时需要根据不同年龄采用相应的手法来刺激患儿身体上各个部位，以达到治病目的。利用推拿技术对体表的感受器进行刺激，能够带来兴奋和愉悦的体验，这对于儿童的神经系统成长、血液循环和生长发育都是有益的，其治疗效果非常显著。
总结来说，关于小儿推拿疗法在治疗儿童功能性便秘方面的研究逐渐深入，其理论框架也在不断完善，小儿推拿疗法的深入研究必将成为未来的发展趋势。小儿推拿因其独到的治疗手段和出色的治疗效果，日益受到大众的关注和重视。随着现代医疗技术水平的发展，小儿推拿在改善患儿排便功能方面具有一定优势，值得深入研究并推广应用。然而，作为推拿领域的专业人士，我们也认识到当前研究中存在的诸多问题，这些问题需要在未来进一步的完善和提升，以便为该治疗方法在临床应用和研究方面提供有用的参考，并支持其在临床上的广泛推广。现阶段，与小儿推拿有关的临床研究和基础研究相对较少，研究的机制也不是很完善，相关的操作技巧缺乏统一标准，而且科研的设计也不够规范。对于小儿便秘的推拿治疗，仍有许多宝贵的经验等待我们去挖掘和整理，这些经验值得我们进一步的深入探讨。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。