摘要: 神经性耳鸣是临床常见的疾病，其症状易反复、并发症多、缠绵难愈。如今耳鸣患病率呈逐年上升趋势，现代医学对本病的治疗暂无特效药物，而中医可通过针刺、艾灸、电针、推拿、耳穴压丸等外治方法治疗神经性耳鸣，不仅安全性高，且见效快、效果持久。故本文就近年来中医外治法治疗神经性耳鸣的文献进行归纳总结，以期为神经性耳鸣的临床治疗提供参考。
Abstract: Nervous tinnitus is a common disease, its symptoms repeatedly attack, complications, lingering difficult to heal. Nowadays, the prevalence of tinnitus is rising year by year, and modern medicine has no special drugs for the treatment of the disease, while Chinese medicine can treat nervous tinnitus through acupuncture, moxibustion, massage, auricular point pressure pill and other external treatment methods, which is not only safe, but also fast and long-lasting. In order to provide reference for the clinical treatment of neuronal tinnitus, this article summarizes the literature on external treatment of traditional Chinese medicine in recent years.
1. 引言
神经性耳鸣(nervous tinnitus, NT)是指无外部声源及听觉刺激时，主观上感知耳内有异常声响，音调或高或低，持续时间长短不一。耳中异响可为蝉鸣音，嗡嗡声，甚至发动机的轰隆声等。流行病学表明，成人耳鸣患病率在10%~19%之间[1]，耳鸣也可引起焦虑、抑郁、失眠、头晕及听力下降，严重时可影响生活及工作质量。目前NT的发病机制尚无明显定论，多数学者认为耳鸣可能与耳蜗微循环障碍、听觉神经和中枢听觉通路病变、免疫功能失调等密切相关[2]。
现代医学在NT的治疗上暂无特效药物，主要是声治疗、经颅及经皮电刺激、心理疏导、口服镇静类、抗焦虑药物，听力下降者口服激素和改善微循环、神经营养药物，及根据具体实际情况采用助听器、手术、人工耳蜗植入等方法[3]。中医药治疗耳鸣历史悠久，在降低耳鸣严重程度、改善患者生活质量方面有着显著优势。中医通过针灸、推拿、耳穴压丸、穴位注射、放血、鸣天鼓等外治方法治疗NT，不仅安全性高，且见效快、效果持久。现笔者总结归纳近年来中医外治法治疗NT的相关文献进行综述。
2. 中医病因病机
NT在中医学上属于耳鸣范畴，亦称为“暴鸣、渐鸣”等[4]，耳鸣的病因病机最早亦可追溯至《黄帝内经》。《内经》认为耳鸣与肾、肝、脑等的功能失调相关。《灵枢·海论篇》提及：“髓海不足，则脑转耳鸣”，脑为髓海，而肾藏精，精化生髓，肾精不足，亦髓海化生无源，脑窍失养，见头晕、耳鸣。《素问·至真要大论》提及厥阴之盛，亦可导致耳鸣和头晕目眩之症。在《黄帝内经》中还论及外邪损及脏腑，或气血津液失调均可引起耳鸣。故中医耳鸣病机可总结为耳窍失于充养而致耳鸣，或耳部经气不利、经脉不通而致耳鸣。病因可从脏腑失调及气血津液逆乱致耳窍失养的内因而论，亦可从外邪蒙窍或爆响震伤耳窍的外因而论。
3. 常用的中医外治法
3.1. 针刺疗法
自《黄帝内经》以来，历代医家关于中医治疗耳鸣的方法层出不穷，为耳鸣的临床防治积累了丰富的实践经验。针刺疗法是用于临床防治耳鸣的常见方法，其具有操作简便、安全有效、副作用少的特点。据研究显示，针刺能够改善内耳微循环、调节神经递质释放及激活神经通路[5]，或是改善焦虑紧张情绪，继而有效改善或是治愈耳鸣，提高患者的工作及生活质量。中医针刺治疗耳鸣注重整体观念、辨证施治，治疗疾病时需根据患者证候、机体状态等，因人而异以选取相应穴位和进针角度、深度及补泻手法，亦可常规针刺联用特殊穴位及手法、电针、推拿等方法加强疗效。临床针刺治疗NT针刺方法多种多样，为耳鸣患者提供了多样化的治疗选择。
3.1.1. 常规针刺
目前实际临床应用中传统针刺治疗耳鸣多以局部选穴及循经取穴为主。赵明华[6]治神经性耳鸣、耳聋主张辨脏腑经络，其治疗本病的针灸选穴原则是注重局部与远端穴位相结合及辨证循经取穴。在临床上赵明华多选用少阳经穴位治疗本病，并通过针刺晕听区施以适当补泻手法，疏利少阳经气，缓解耳鸣症状，此外其认为耳鸣并伴有颈部不适者需以长针深刺颈夹脊以缓解局部肌肉紧张，改善内耳血液供应，继而改善耳鸣症状。郑晓燕[7]观察针刺与单纯西药治疗两种不同方法治疗NT的临床疗效，结果为针刺疗法在改善50/s切变率下的血液粘度、血浆粘度明显优于单纯西药治疗。刘志庆等[8]采取针刺治疗对比口服舒乐安定片治疗神经性耳鸣，发现针刺组治疗疗效为52.94%，明显优于口服西药组有效率38.71% (P < 0.05)，且在减轻耳鸣症状及改善睡眠方面效果远优于口服西药组。以上研究表明毫针针刺较口服抗焦虑、镇静药物治疗NT更具优势。
3.1.2. 特殊针刺法
尽管传统针灸改善耳鸣症状效果佳，近年来各医家运用特殊针刺方法治疗NT亦取得独特成果。常见特殊针刺方法大多在传统中医针刺基础上联用独特取穴方法或是特殊催气针法来增强针刺疗效。有学者认为当人体健康稳态被打破时，通过毫针针刺蝶腭神经节，刺激交感神经与副交感神经神经节联络点可以实现双向调节功能，从而恢复相关神经支配系统功能，最终达到治疗疾病目的[9]。魏然[10]在一项研究中，运用毫针针刺蝶腭神经节治疗NT患者，结果显示治疗总有效率高达93.3%。时空针灸飞腾八法将时间和空间穴位联合运用，通过构建沟通内外的气场，从而调动人体自愈调节功能[11]。徐菲[12]运用时空针灸飞腾八法治疗脾胃虚弱型NT患者，其观察组选用时空靶向穴位(听宫)，对照组选用听宫、脾俞等穴，均施给予平补平泻，研究结果为观察组总有效率91.43%，高于对照组总有效率82.35% (P < 0.05)。发蒙针法治疗NT通过患者主动捏鼻屏息提高耳内的负压，医者施针将针感传至患处，继而改善耳鸣、耳聋症状。张豪斌等[13]采取发蒙针法对比常规针刺治疗NT，最终结果显示发蒙针法治疗有效率为90.3%，高于常规针刺74.2% (P < 0.05)。特殊针刺法治疗NT在改善耳鸣症状方面显示出独特优势，值得临床广泛推广。
3.2. 艾灸疗法
庄克清[14]采取耳管灸治愈了31例NT患者，经治疗后患者耳鸣响度明显降低，提示艾灸产生的温热效应可能通过改变耳内血液流变，激活相应感受器，改善耳内循环，继而调节神经功能改善耳鸣。王先志[15]将34例NT患者给予吹灸治疗，将燃烧的艾条放入吹灸仪内对准外耳道，通过管道将艾灸产生的热量传入耳内，经2个疗程治疗结束后，其治疗总有效率达88.2%。艾灸也可以和针刺联合应用，其温热效应更加精准持久，此外随着电子灸及智能艾灸的出现打破了传统艾灸局限，艾灸临床应用逐渐规范化、便捷化。
3.3. 电针疗法
电针疗法是指通过电流的持续刺激替代手法操作的一种针刺方法。电针可通过调节电流频率对穴位产生不同的刺激量，加强对耳周穴位刺激，进一步疏通耳部经脉，缓解耳鸣症状。王飞宇[16]观察电针治疗NT的临床疗效，治疗组给予电针耳门、听会穴治疗，经治疗后电针治疗总有效率达86%，其效果显著。王春英等[17]运用电针乳突四穴治疗NT，电针治疗总有效率高达96.7%，结论显示电针乳突四穴治疗NT，可明显降低THI评分及耳鸣响度，减轻患者不适，并认为电针可松弛痉挛的血管，改善内听(迷路)动脉供血。以上研究表明针刺结合电针比单纯针刺疗效更佳，亦为耳鸣患者提供了一种有效的非药物治疗选择。
3.4. 针刺联合推拿疗法
推拿疗法具有无痛、操作便捷、无副作用的特点，患者接受度高，可缓解患者焦虑抑郁情绪，针刺联合耳周推拿可缓解局部肌肉的痉挛状态，增强疗效。张瑞[18]将顽固性NT患者67例均给予针刺率谷穴联合局部推拿治疗，针刺结束后再对患者率谷穴附近条索状物及压痛点施以按、揉、拨及一指禅推，结果显示治疗有效率达88.6%，针刺联合推拿手法治疗顽固性耳鸣可提高患者听力水平，有效改善患者耳鸣及不良情绪。
4. 其他外治法
4.1. 耳穴压丸
《黄帝内经》云：“耳为宗脉之所聚也”，即耳是经脉所会聚之处，耳穴压丸通过持续刺激耳穴，达到通利经脉、调理机体气血阴阳及脏腑功能的功用。朱佳佳等[19]在一项研究中采用耳穴贴压对比药物干预治疗NT，对照组根据实际情况予口服营养神经及改善循环药物干预，观察组在对照组基础上，在耳穴神门穴等加王不留行籽耳穴贴压，最终研究结果显示耳穴贴压组治疗后的耳鸣分级、听力开始恢复时间等改善情况均优于单纯药物干预组。武沛欣等[20]采用磁圆梅针联合磁珠压耳穴治疗NT，先用磁圆梅针沿着足少阳经反复循经叩刺后，将磁珠贴贴敷于神门、肝等耳穴最敏感的点，按压至有酸胀、灼热感，研究结果显示磁圆梅针配合磁珠压耳穴治疗NT效果显著。
4.2. 穴位注射治疗
穴位注射疗法是一种将西医药物注射与中医经络腧穴理论相结合的新型外治法，因其独特的穴药效应在临床广泛运用[21]。王黎[22]探索不同药物穴位注射治疗NT的疗效，其将纳入的患者在予常规西药治疗的基础上分别注射神经生长因子恩经复、维生素B12，研究结论是恩经复注射疗效较佳，并认为其疗效可随患者年龄增长而下降，故对神经性耳鸣、耳聋应尽早诊治。赵珊珊等[23]采用苇管灸联合穴位注射治疗神经性耳鸣，先给予苇管灸治疗，继而在听宫、翳风穴注射盐酸利多卡因，结果显示治疗总有效率高达95.74%，苇管灸联合穴位注射治疗NT，可调节中枢神经递质水平发挥改善耳鸣作用。
4.3. 鸣天鼓法
鸣天鼓源于《颐身集》，其意在于“击探天鼓”，历代医家将其用于疗疾、健身、调气之用，至现代经不断探索及总结，《中医耳鼻咽喉科学》教科书中已明确指出鸣天鼓可防治耳鸣疾病。鸣天鼓操作具体方法为双手掌紧贴患者两耳孔，五指置于后枕部以固定头部，双食指叠于中指往下扣击后枕部，以听到敲鼓音为度。应用该法可使患耳耳道鼓起，以振动鼓膜而增强耳部气血流通。冯娟[24]运用改良鸣天鼓疗法治疗神经性耳鸣，患者接受2个疗程治疗后，各项评分均得到明显改善，可认为该方法能够有效改善耳鸣、睡眠、焦虑等症状，并且该方法操作简便、经济有效，患者依从性高，值得临床推广。
4.4. 放血疗法
耳尖部有丰富的静脉及神经分布，耳尖放血可改善耳部微循环，对听神经产生刺激作用，其效果显著。临床上耳鸣患者多为实证，放血可清热泻火，通经活络，以改善耳鸣症状，提高患者听力，改善生活质量。张芳馨[25]认为耳尖穴足量放血，可消除扰乱耳窍的肝胆之火及瘀毒。其将肝火上扰型NT患者随机分为单纯穴位注射法组及穴位注射联合耳尖放血法组，研究结果显示联合治疗总有效率达86.67%高于单纯治疗组(P < 0.001)，说明耳尖放血联合穴位注射疗法治疗肝火上扰型NT的治疗效果更佳。
5. 小结
通过总结以上文献发现，NT的中医外治法种类繁多，且各有其特色，既可单一使用，亦可多种外治法联合综合治疗，为NT的临床诊治提供了独特的诊疗思路。中医外治法具有简便、经济、见效快的特点，是目前临床上常用的主要疗法，其临床应用逐渐广泛，但仍有不足：明确说明中医外治法适应何种类型或是证型的耳鸣的研究尚少；研究的疗效评价标准未统一，且多为主观指标；研究样本量少，并且对远期疗效的跟踪随访不足。因此中医外治法治疗NT还需要更加客观及规范化，以实现精准临床疗效。临床诊治中应根据患者中医的证型、病程长短及机体状态等，因人而异以选用适宜的外治法，使临床效果得到最优化。
NOTES
*通讯作者。