1. 引言
骨髓增生异常综合征(MDS)是一组起源于造血干细胞的肿瘤性疾病，危险程度高，病机错综复杂，缠绵难愈并具有向白血病转化的风险，对人民健康和社会公共卫生安全构成了严重威胁。在祖国传统医学发展的历史长河中，并没有骨髓异常增生综合征这一具体病名，多数医家认为本病可归属于“虚劳”“血症”的范畴之中，2008年中国中西医结合学会血液学专业委员会将其正式命名为“髓毒劳”，这颇具中医特色的命名为中医药认识和治疗该疾病做出了新的探索和发展[1]。当前，西医对髓毒劳的治疗以改善造血、消灭恶性细胞延长生存期为主，单纯西医治疗副作用明显且治疗后病情容易反复，中医药在治疗髓毒劳中具有减毒增效、长期疗效的优势。因而本文试从无形之痰的角度探析髓毒劳，以期充分发挥中医药文化的独特优势，为髓毒劳的中医药治疗开辟新的领域和视角。
2. 浅析无形之痰
《万病回春》：“百病中多有兼痰者，世所不知也。诸病以化痰为先”，痰邪是中医药文化体系中颇具特色以及不容忽视的重要病理产物和致病因素，可分为有形之痰和无形之痰。
有形之痰亦为狭义痰饮，是指能够被肉眼看到、可以咳出体外的痰液，其名首见于《金匮要略》，书中将痰进行了细分和辨证，根据其不同的部位和致病特点分为“痰饮”“悬饮”“支饮”和“溢饮”。其侧重于表面、直观、实质性的表现。
后世医家根据长期临床观察和实践总结在有形之痰的基础上提出了无形之痰这一概念。无形之痰是指由于人体脏腑功能失调，气血津液运化失常，导致津液异常凝聚而形成的一种具有病理特性的物质，是一种抽象的、存在于体内的病理状态。其侧重于内在、隐晦、功能性的表现。
无形之痰相较有形痰饮具有致病广泛，致病多怪，致病隐秘的特点，清·林佩琴《证治类裁·痰饮》曰：“痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则为痹，变幻百端”，气为百病之长，血为百病之胎，痰随气走，痰淤互结，气血周流全身，无处不到，凡气血所到之处，无形之痰皆可随其所至而流动不测，以其胶着之性凝结积聚，广为祸根，汪庵：“痰如云雾之在天壤，无根柢，无归宿，来去无端，聚散靡定”。无形之痰相较有形痰饮更具秽浊腐败之性，《素问·气穴论》注：“目以明，耳以聪，言心志通明，迴如意也”，心神以清明为要，无形之痰以其污秽之性最易耗伤清阳，蒙蔽心神，致使神失主宰，身心失衡，变生他病[2]。无形之痰脱身于有形痰饮而又进一步升华，无其形而有其实，可继发湿、热、淤、毒等实质性病理产物，火动则生，气滞则甚，风鼓则涌，变怪百端，故为诸病之源，怪病皆由痰而成也，朱丹溪言：“痰病有十：有风痰、湿痰、热痰、寒痰、郁痰、气痰、食痰、酒痰、惊痰、虚痰，其源不一”，无形之痰夹杂外淫内邪，间接导致五脏失和，正气受损，百病丛生。在中医药发展的历史长河中，素有“百病多由痰作祟”、“怪病多痰”、“痰生百病食生灾”、“百病起因皆为气，气聚痰凝百病生”等古训，其所言之痰皆属无形之痰的范畴。“粗守形，上守神”，从有形痰饮到无形之痰突破了对痰邪的狭义认识，是对痰这一病机从守形到守神的升华，也体现了先贤自我革新的探索和非凡的智慧，深谙了中医药文化体系的整体观念及辨证论治的精髓，同时也蕴藏着巨大的临床和医疗价值[3]。
3. 无形之痰与髓毒劳关系密切
3.1. 直接关联
髓毒劳，病位在髓，是以造血功能异常为主的疾病，津血同源，津液渗注入骨髓，充养骨髓，对骨髓造血功能的正常运作有着重要作用和影响，《景岳全书》载：“痰即人之津液，无非水谷之所化……但化得其正，则形体强，营卫充，而痰涎本皆血气；若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”，津液异常生成无形之痰，其作为津液代谢异常形成的重要病理产物及致病因素对骨髓造血功能的正常发挥有着直接的影响[4]。
3.2. 间接关联
脾肾与髓毒劳的发病有着至关重要的关联，髓之生血倚靠肾中元阴元阳，肾气推动，同时也离不开脾胃后天化生气血的供给，后天不足，先天无以充养，先天本虚，后天羸弱无力，脾肾失职，精微不成，不成则生痰，明代医家王纶《明医杂著》：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾”，明代赵献可继王纶之后提出肾生痰有两端：一为肾阳不足 “水泛为痰”；二者肾阴不足 “水沸为痰”，痰注经络，涂毒骨髓，影响骨髓生血，可见作为脾肾功能失常继发形成的无形之痰与髓毒劳之间存在着密不可分的间接关联[5]。
4. 从无形之痰的角度探析髓毒劳的病因病机
4.1. 因虚致实——脾肾生化精血，亦惹生痰之害
《平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”，人之生命有赖肾中元精，脾胃周运。《医门棒喝》曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”，肾阳煦脾，化生气血精微，脾胃位居中土，为全身气机升降之枢纽，上下阴阳平衡之玄机，脾胃失运，谷食不化，脾气升清无源，脾胃升清不力如逆水行舟，不足则中气下陷，致脾虚不守土位，脾虚则肾气无济，日久血虚精亏，正气渐耗，肾藏命火，阳之本也，肾主骨生髓，骨髓化血赖于肾阳推动、命火温煦，肾气虚不封，元阳外泄，邪火当道，脾肾相济失调，成脾肾亏损虚象[6]，《脾胃论》言：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒忧恐损耗元气资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”。脾肾一者生痰之源，再者生痰之根，《医学心悟》：“治痰需理脾，以痰属湿，脾土望则能胜湿耳，为痰为饮者，必滋其肾”，治痰不理脾、肾，非其治也。脾肾既亏，清者难升，浊者难降，留中滞隔，郁而成痰。
纵而观之，脾土不运，肾阳失藏，上下阴阳失衡，津液不得正化，滋生痰邪杂气，是谓因虚致实。
4.2. 因实致虚——痰邪涂毒骨髓，日久脾肾两伤
无形之痰为害，脾肾失序。庞安常言：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水。故善治痰者，不治痰而治气，气顺，则一身之津液亦随气而顺”，无形之痰妨碍气机，气不顺则脾不畅，且无形之痰乃晦腻阴邪最好伤脾，章虚谷言：“胃为戊土属阳脾为己土属阴，湿土之气，同类相如。故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也”，痰困中土而中土失化，脾胃乃伤。津液化精充肾，无形之痰扰乱津液生成，易与血结成淤，影响津精充养骨髓，日久肾虚髓空，正气亦虚，《黄帝内经·灵枢·百病始生》说，“风雨寒热，不得虚邪不能独伤人”。外邪伤人，必随人身之气(正)而变，无形之痰流注于经络骨节，在肾虚髓空的前提下，内蚀于骨，渗注骨髓，加剧骨髓异常生血[7]。
可见，无形之痰困脾之运，害肾之充，影响人身气机阴阳，致脾肾两伤，是谓因实致虚。
5. 无形之痰在髓毒劳治疗中的应用探析
5.1. 升清降浊，引火归元
《阴阳应象大论》云：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利”，土居中央生万物，四时必得土气之化，中州得运则精微成，气血出，正气足。升清降浊，使得全身气机升降平衡，脾气升清充养后天无恙，气乃神之主，精乃气之子，气者精神之根蒂也，积气以成精，积精以全神，脾胃温达得运，痰邪生成之源不复。引火归元，使命火藏于肾水发挥其温煦之力，阴阳平衡，气机得通，内热邪火得散，痰之戾气自消，《兰室秘藏》日：“天之用在于地下；则万物生长矣；地之用在于天上，则万物收藏矣。故阳火之根本于地下，阴水之源本于天上，故曰：水出高源”。
现代髓毒劳临床治疗中，以夏小军教授回生汤系列为例，其中的黄芪当归汤里黄芪不仅有健脾化湿，更有升举中焦阳气之功，托举中气之效，其临床运用的加味八珍汤中便是以健脾化湿消痰的四君子为重要的组成部分，兼有鹅口疮者加黄连，肉桂，此二物乃交泰丸的组成部分，其引火归元之意更是与本文所指不谋而合[8]。
可见升清降浊，引火归元，则阴阳协调，痰戾不复，生血得常。
5.2. 填精益髓，补虚扶正
《素问·阴阳应象大论》指出“因其衰而彰之，形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，填精益髓，肾中精气足则阴阳不争，脾胃精血充则运化不滞，正气乃成，《景岳全书》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳胜而泉源不竭”，肾精足则阳生阴长，化气生血，气血又归肾精，此乃阴阳互生之妙，故而填精益髓则阴阳得全，正气自足。
《皇帝内经》曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，对于中晚期的髓毒劳患者，应因人制宜，兼顾补虚扶正，用药不可随其所欲，见热即寒，热亦有虚实之分，气血之由；亦不可见寒即热，寒亦有内热郁里之故。《伤寒论》：“夫正虚邪旺，久而不痊，但与扶正则邪自除”，易水派张元素更是提出了治疗“养正积自除，扶正邪自灭”这一临床要领[9]。
陈斌教授在治疗髓毒劳时辩证分期，但其对髓毒劳的整个辩证治法中都提到了顾护正气的重要性，更是十分重视脾肾的作用，确立了健脾益气，补肾温阳，益气养阴等大法[10]。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形”，纵观现代医家对髓毒劳的用药可以看出，其用药基本都重视六味地黄丸中具有填精益髓功效的三补之药(熟地黄、山茱萸、山药)，如陈斌教授的自拟益气温阳汤及孙伟正教授的正天雨露饮等。
可见肾精足则阴阳自成，正气盛则祛邪有力，以消生痰之根，成生血之本。
5.3. 分消走泄，活血通脉
脾虚生湿，郁久化热终成湿热之气，湿热之气与内火杂秽相合而成重浊黏腻无形之痰，无形之痰邪与气而行，周至全身，病位广泛且痰为阴邪，病性趋下，易袭阴位，治疗中应随其病性所宜，分消走泄，清利为佳。《诸病源候论》云：“千寒易除，一湿难去。湿性黏浊，如油入面”，湿热无形之痰邪黏腻停滞，盘踞体内不易祛除，髓毒劳患者大部分形体不足，正气亏虚，不耐峻攻苦寒之剂，因而不可妄用偏嗜攻逐之品，妄用五味偏嗜过极之药易败正气，虽能祛邪，正气不足，源头不济，安求身全？《皇帝内经》言：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之，中满者，泻之于内”，应根据邪气之轻重，病位之所宜，因势利导，分消走泄，使浊晦痰邪有所出路[11]。
心主神主血脉，为五脏六腑之大主，血脉以通利为要，血脉通利则心神通明。痰淤互化，相互搏结，每每并行，不可不顾，无形之痰渗入血脉，致血脉运行受阻或干涩灼热，《丹溪心法》云：“气不能做块成聚，块乃有形之物也，痰溢食积，死血而成也”，痰淤为患，旧血不去新血不生，阻塞血道，耗碍新血充髓，《格致余论》：“清浊相混，隧道壅塞，气化浊血，淤郁而为热，热留而久，气化成湿，湿热相生”。血脉不利，又使神失所养而心神不明，《黄帝内经》曰：“得神者昌，失神者亡”，神既失司，变生多病。
20世纪90年代麻柔教授开创性将小剂量青黄散应用于治疗MDS取得了较好的临床疗效[12]。青黄散一方中发挥重要作用的雄黄为硫化物类矿物质雄黄的矿石，吴鞠通《温病条辨》中记载：“诸石利水火而通下窍”其利水火之义与本文所提分消走泄，利湿祛邪，有异曲同工之妙。孙伟正教授在其开方处药中更是将有利湿通淋的白花蛇舌草和有着利尿消肿的半枝莲以及起到利水渗湿的猪苓视为画龙点睛的药物，与此同时，另外一味同样有画龙点睛之用的药物更是直接有着清热化痰散结之效的山慈菇[13]。首都国医名医周霭祥教授治疗血液病时自拟化瘀消癥汤(药物组成：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参、香附、郁金、鳖甲、青黛)其中桃仁、红花等药物皆为活血化瘀之品其用意，更是本文的题中之意[14]。
因此分消走泄，痰邪易去，活血通脉，痰淤自解而生血无碍，神司其职，血归其道。
6. 小结
古人云：“外伤法仲景，内伤法东垣”，东垣乃脾胃之祖，补土之宗，《脾胃论》言：“百病皆由脾胃衰而生，治脾胃既可以安五脏”，痰邪出于脾又为脾之所恶，世人皆知补土之要，亦应知痰患之厉，痰中又以无形之痰最为紧要且与髓毒劳关联密切。当前，中医药治疗髓毒劳的方法多以补气养血，滋阴温阳，清热解毒为宗，然而尚未明了无形之痰邪这一特殊病理产物和致病因素与本病的关系以及对该病治疗的指导[2]，《医学心悟》言：“凡病未有不发热，不生痰者”，因而本文从无形之痰的角度探析髓毒劳，望抛砖引玉，有所裨益。
NOTES
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