摘要: 本病例报道了一例胆囊伴卵巢转移患者，通过详尽的临床检查和病理分析确诊，并进行综合性治疗。本案例突出了胆囊癌罕见的转移部位，探讨了其诊断、治疗过程中的挑战及应对策略。病例中患者女性，67岁，主要临床表现为阴道分泌物增多和下腹坠胀，影像学及病理检查显示广泛转移。经全子宫双附件切除术、大网膜切除术及盆腔肿瘤细胞减灭术，患者接受综合治疗，术后恢复良好。
Abstract: This case reports a patient with gallbladder with ovarian metastasis, who was confirmed by detailed clinical examination and pathological analysis, and received comprehensive treatment. This case highlights the rare metastatic site of gallbladder cancer, and discusses the challenges and strategies in diagnosis and treatment. The patient was a 67-year-old female. The main clinical manifestations were increased vaginal discharge and lower abdominal distention. Imaging and pathological examination showed extensive metastasis. After total hysterectomy, omentectomy and pelvic tumor cell reduction, the patient received comprehensive treatment and recovered well.
1. 病例背景
(一) 患者情况
女性，67岁，陕西省礼泉县人。既往无高血压、糖尿病及其他重大疾病史，无家族遗传病史。因“阴道排液伴下腹坠胀1月余”于2017年2月15日入院。
(二) 主诉与现病史
患者近1月来出现阴道乳白色分泌物增多，伴异味及下腹坠胀感，无明显加重或缓解诱因，间断性隐痛，无恶心、呕吐、发热等症状。既往体重无明显下降，精神、饮食、睡眠尚可。妇科检查显示，盆腔右侧附件区触及10 × 9 × 9 cm囊性包块，活动欠佳，伴轻度压痛。
(三) 辅助检查
B超提示盆腔偏右侧附件区10.1 × 10.3 cm囊性包块，呈液性暗区，内有分隔。腹部增强CT显示胆囊壁增厚，邻近肝脏及大网膜异常信号，双肺多发结节，提示转移可能。肿瘤标志物CA-125显著升高(208 U/mL)，CA-199 > 1000 U/mL。
2. 术前诊断与治疗方案
(一) 术前诊断
患者因“阴道排液伴下腹坠胀1月余”入院，经初步评估发现右侧卵巢区存在明显囊性包块(10.1 × 10.3 cm)，影像学提示盆腔肿物，边界不清，疑为卵巢恶性肿瘤。进一步辅助检查显示肿瘤标志物CA-125 (208 U/mL)和CA-199 (>1000 U/mL)显著升高，同时结合腹部增强CT发现胆囊壁显著增厚并伴肝脏、腹膜和肺部多发异常信号，提示可能存在转移病灶。患者症状表现、影像学特征及实验室检查结果均指向恶性肿瘤可能性极大，且原发灶来源复杂。基于患者临床情况及诊断不明确的现状，制定剖腹探查术计划，以明确病灶性质和来源，并在术中根据具体情况进一步决定手术范围和治疗方案。
(二) 术中及冰冻病理结果
术中探查发现，患者右侧卵巢显著增大至11 × 10 × 7 cm，表面呈多房实性改变，质地较硬，伴有液腔内容物清亮。左侧卵巢也呈现囊性增大，大小约4 × 3 × 3 cm，质地较右侧稍软，但仍显示不规则变化。此外，盆腔及大网膜广泛可见片状黍栗样转移灶，大网膜呈饼状，质硬，右侧转移尤为显著。探查肝脏表面发现多发转移灶，而肠管及阑尾未见明显异常。术中进行冰冻病理检查，结果提示双侧卵巢为高分化腺癌，进一步免疫组化分析显示CK20和CDX-2阳性，而ER和Vim为阴性，提示肿瘤来源为消化系统，综合考虑与胆囊癌转移高度相关。
(三) 术中处理
在明确诊断及与患者家属充分沟通后，为最大限度切除肿瘤负荷并改善患者预后，决定实施全子宫双附件切除术、大网膜切除术以及盆腔肿瘤细胞减灭术。术中严格遵循无瘤原则，对双侧卵巢肿瘤及附件组织进行切除，同时切除受累的大网膜，随后对盆腔及腹腔进行彻底探查和清扫。操作中注意保护重要血管和脏器功能，盆腔和腹腔内均置入引流管，确保术后引流通畅。术中患者失血量控制在200 ml以内，术中输液2000 ml，尿量800 ml，麻醉管理满意，手术过程顺利。
3. 术后诊断与治疗
(一) 术后病理结果
术后送检标本的病理学分析进一步明确了患者肿瘤性质。病理结果显示，双侧卵巢及大网膜组织均为转移性中分化腺癌，且免疫组化分析支持肿瘤原发于胆囊。具体表现为肿瘤标记物CK20和CDX-2阳性，而ER和Vim阴性，提示肿瘤具有消化系统腺癌的特征[1]。结合术中所见以及影像学检查结果，确诊为胆囊癌伴肝脏、腹腔及大网膜转移。这一结果明确了病灶的复杂性和广泛性，为术后治疗方案的制定提供了可靠依据。
(二) 术后治疗
术后治疗重点在于控制感染、促进恢复和减轻术后不适。患者术后接受了广谱抗生素抗感染治疗，并结合营养支持和对症管理，有效保障切口愈合和全身功能恢复。由于肿瘤转移范围广泛，术后进一步制定了以化疗为主的综合治疗方案，旨在控制微小转移灶并延缓病情进展。患者术后恢复顺利，无明显并发症，生命体征平稳，后复查PETC“见图1”。临床情况为后续系统治疗奠定了基础。同时，医护团队加强术后随访计划，密切观察患者体征变化，确保治疗的连续性和科学性。
Figure 1. PECT images were reviewed 1 month after discharge
图1. 出院1月后复查PECT图像
4. 讨论
(一) 胆囊癌罕见转移
胆囊癌的典型转移模式通常以局部浸润和肝脏转移为主，其他远处转移较为罕见，尤其是卵巢转移。胆囊癌转移机制较为复杂，包括VEGF-C/VEGF-D [2]、MMPs家族、HIF-1α、B7-H3蛋白、p16基因等，是一个多基因控制、多因素影响的过程[3]，故今后仍需加大研究力度。本例患者表现出明显的卵巢病变，术后病理证实为胆囊癌转移性腺癌，提示其可能通过种植转移扩散至卵巢。尽管许多文献中对这种转移模式有所描述，但病例报道较少，可能导致临床医生在诊断过程中对该可能性重视不足。本例病例在明确诊断的过程中，为胆囊癌的罕见转移提供新的视角，也为类似病例的鉴别诊断积累经[4]。
(二) 诊断挑战
本例患者以典型的妇科症状就诊，初步检查提示盆腔囊性包块，影像学表现与卵巢恶性肿瘤高度相似。诊断过程中，影像学检查、肿瘤标志物分析、术中冰冻病理以及免疫组化的多学科协作对于确诊肿瘤来源至关重要。特别是结合免疫组化标记CK20和CDX-2的阳性结果，有助于区分卵巢原发肿瘤与消化系统转移性腺[5]。胆囊癌的复杂转移模式增加了诊断的难度，但通过综合评估，实现了准确诊断，为患者治疗争取了宝贵时间。
(三) 治疗策略与预后
胆囊癌患者的预后与其病理类型、Nevin分期、分化程度、肿瘤部位、肿瘤标志物、手术切除方式、转移情况、治疗方法、术前黄疸情况、某些基因的表达情况等有关[6]。但目前统计资料表明，即使IV期的行扩大根治切除治疗也有5年存活率的报道。治疗策略需要在减轻患者肿瘤负荷与改善生活质量之间平衡。本例患者接受了全子宫双附件切除术、大网膜切除术和盆腔细胞减灭术，通过手术最大限度清除肿瘤病灶。术后配合抗感染治疗和营养支持，患者恢复情况良好。鉴于病灶广泛转移，后续化疗计划的制定和个体化治疗策略将是延缓病情进展的关键。患者的长期预后仍需严密随访，通过动态评估调整治疗方案，以期在延长生存期的同时，尽可能改善生活质量。本病例为转移性胆囊癌的临床诊疗提供了重要的参考价值。
5. 结论
胆囊癌向卵巢转移较为罕见，且临床表现复杂，易与妇科原发性恶性肿瘤混淆，因此在诊疗过程中需高度重视不同肿瘤间的鉴别诊断。通过结合影像学检查、肿瘤标志物分析及病理学诊断手段，尤其是免疫组化的辅助评估，可以有效提高确诊率，明确肿瘤的原发灶及转移模式，为后续治疗提供科学依据。此外，病例强调多学科协作在复杂肿瘤诊疗中的关键作用。通过影像科、病理科及外科团队的紧密配合，实现从术前诊断到术中病理分析的无缝衔接，为患者制定了个体化的综合治疗方[7]。
病例表明，针对胆囊癌伴多器官转移的患者，个体化治疗策略和规范化随访管理是改善预后的重要手段。然而目前胆囊癌卵巢转移病例较少，在治疗疗效上缺乏对照研究，因此本案例经验仅为胆囊癌复杂转移模式的诊治提供临床参考，提醒医务人员关注罕见转移模式，提高诊疗的全面性和精准性[8]。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。