摘要: 随着经济的飞速发展，人们的生活习惯也发生了改变，人们习惯于静坐、高热量、高脂食物等，体重超标的人群越来越多，糖尿病发病率也随之升高。糖尿病是一种以高血糖为主要表现的代谢疾病，其主要表现为胰岛素分泌降低或出现胰岛素抵抗，从而导致一系列的代谢综合征。根据国际糖尿病联合会的资料，目前全世界有5.37亿人罹患糖尿病，这一数字在过去五年中以1.2%的速度增长，大约占世界人口的10%。预计到2045年，患糖尿病的人将达到7.83亿人。然而，中国18岁及以上的糖尿病(WHO)发病率高达11.2%。一些糖尿病病人由于长期低血糖，在糖毒性作用下，外周神经受损，下肢微循环受损，从而形成了糖尿病足(DF)。糖尿病引起的并发症使其死亡率上升，严重者可出现失明、截肢和其他心脑血管疾病。可采用相应的药物来控制血糖，其次要妥善进行清创等抗感染治疗。现对此病的中西医结合治疗综述如下。
Abstract: With the rapid development of the economy, people’s living habits have also changed. People are accustomed to sitting still, high calories, high-fat food, etc. More and more people are overweight, and the incidence rate of diabetes has also increased. Diabetes is a metabolic disease with hyperglycemia as its main manifestation. Its main manifestation is the reduction of insulin secretion or insulin resistance, which leads to a series of metabolic syndrome. According to the International diabetes Federation, 537 million people in the world are suffering from diabetes at present, which has increased by 1.2% in the past five years, accounting for about 10% of the world’s population. It is estimated that 783 million people will suffer from diabetes by 2045. However, the incidence rate of diabetes (WHO) in China aged 18 years and over is as high as 11.2%. Some patients with diabetes suffer from long-term hypoglycemia. Under the effect of glucose toxicity, peripheral nerves and microcirculation of lower limbs are damaged, thus forming diabetes foot (DF). Complications caused by diabetes make the mortality rate rise. In serious cases, blindness, amputation and other cardiovascular and cerebrovascular diseases may occur. Corresponding drugs can be used to control blood sugar, and secondly, appropriate anti-infective treatments such as debridement should be carried out. The summary of the integrated treatment of this disease with traditional Chinese and Western medicine is as follows.
1. 引言
糖尿病足部溃疡属于“脱疽”的范畴，其发病机制可分为内外两个方面，其中肾虚内热证是其主要的内在因素，而湿邪是其外在因素。其主要发病机制是“消渴”之久，经络瘀血阻滞，再受其外侵，或内化邪毒，侵蚀筋骨，形成坏疽[1]。故以清热解毒，活血化瘀法为主。中医将其分为内外治，外治有中药熏洗，中药足浴，中药塌渍，外敷散剂，艾灸，针灸，穴位推拿等，而内治则可分为辨证施治和分阶段治疗，即根据病情发展的进程，用对应的中药内服，体现了中医药的辨证论治与整体观[2]。目前，糖尿病足部溃疡(DM)病因不明，病程迁延，易复发。在西医方面，需要对病人进行血糖控制、抗感染、改善血供、营养神经等多种手术治疗。手术方法主要有清创、血管重建、高压氧疗、干细胞移植、负压吸引和物理疗法等[3]。单纯的中医和西医的治疗方法都有各自的局限，如果采用中西医结合的方法，可以发挥各自的优势，从而更好地治疗糖尿病足溃疡。近年来，许多临床医师采用中西医结合疗法治疗糖尿病足溃疡，并取得了较好的临床疗效。现本文就其结合治疗进行综述，为此病的防治提供参考。
2. 糖尿病足溃疡治疗现状
糖尿病足(DF)是指在糖尿病(DM)中，因周围神经或血管病变，导致足部损伤、感染、坏死，病情加重时需截肢，甚至危及生命，属中医“脱疽”范畴。随着我国人口的老龄化和生活水平的持续改善，糖尿病的发病率也在逐年升高，并且呈现快速增长的态势。糖尿病足的治疗在世界范围内得到了极大的重视，但如何加快伤口愈合，改善临床症状，减轻病人的疼痛，是临床上迫切需要解决的一个重要问题。在 DF的治疗上，中医讲究辨证施治和分期施治，针对不同的证候和病程的变化，采用口服中药汤剂、中医特色外治法等方法对其进行调理，虽然疗效确切，安全性高，但疗程较长，且短期内疗效不明显。而西医的治疗方法除了药物治疗之外，还可以采用新型的外用敷料、手术清创、负压疗法、植皮术、血管腔内治疗等，这些方法的效果都很好，但是成本很高，而且病人的治疗过程也很痛苦。现代临床以中西医结合为主，将中西医相结合，实现最佳治疗效果，可有效加快伤口愈合，缩短治疗周期，收到良好效果。
3. 糖尿病足溃疡的中西医治疗方法
目前，关于糖尿病足溃疡，西医的治疗方法主要包括控制血糖、降压、调脂、改善血液供应、抗血小板治疗、抗感染等[4] [5]。其中，改善微循环是治疗糖尿病足病的重要环节，小分子肝素有抗凝功能，而前列地尔、前列腺素等均能起到扩血管、提高血管通透性、改善下肢血供、缓解肢体疼痛等作用。甲钴胺、 B族维生素等是临床常用的神经营养药，可通过促进神经细胞的代谢与修复，达到缓解足部麻木的作用。在治疗糖尿病足病的局部感染时，要根据细菌培养及药敏测试，选择最敏感的抗生素。充分、合理地使用抗生素，才能在短时间内控制住感染，降低细菌对组织的损伤，从而加快伤口的愈合。中医治疗可采用中药内服、针灸、中药外敷、中药塌渍、中药足浴等治疗方法。对于未破溃期DF的病人，在控制其他疾病的基础上，以扩张血管、稳定血糖、降血脂为主，同时伴有神经损伤的病人，采用营养神经疗法等方法，应用较为成熟，效果显著。根据现代医学的诊断和治疗方案，将中医的辨证论治和中药内、外治法相结合，才能使病人的不适症状得到明显的改善。中西药联合应用，既可缩短病人的病程，又可减轻长期病人用药的副作用，减轻病人的精神压力及经济负担。
3.1. 西药联合中医疗法
3.1.1. 控制血糖联合中医疗法
在临床中，一般采用口服西药及中药外用联合使用来治疗糖尿病足溃疡。肖东等[6]将纳入的44例患者采用西药控制血糖，抗生素控制感染及局部清创外敷复方长皮膏治疗。结果表明，临床治愈32例，总有效率93.18%，证明联合治疗是一种有效的治疗方法。高血糖是糖尿病足溃疡发生和发展的关键因素，不仅会损害机体的修复能力，导致溃疡难以愈合。而控制血糖则可以提高机体的修复能力，促进溃疡的愈合。通过有效控制血糖，可以减缓疾病的进展速度，降低溃疡的发生率和恶化程度。减少高碳水化合物食物的摄入，选择富含膳食纤维的全谷物、蔬菜和适量的优质蛋白质。同时，应控制膳食中胆固醇的过多摄入，保持低盐、低脂、清淡的饮食。每天进行至少30分钟的中等强度运动，如快步走、骑自行车等。餐后1小时进行运动效果更佳，并在空腹、餐后2小时以及睡前进行血糖测试，以便及时调整治疗方案。
3.1.2. 新型敷料联合中医疗法
新的敷料的问世，为糖尿病患者的伤口治疗开辟了一条新的道路。因为它的类型很多，效果也很多样，在临床上使用的时候，可以针对伤口的具体条件来选用不同的伤口敷料。常用的外用敷料包括：(1) 具有吸附创面渗液，维持一个均衡湿润的创面环境的自粘型硅胶银离子泡沫辅料，适合中等至高渗创面。(2) 可分为两类亲水性纤维敷料。对于有可能发生坏死组织的慢性渗出性创面，可以使用片状敷料。优倍透明带也适用于渗出性管腔及窦腔。(3) 普朗特凝胶创面敷料，外用湿润、洁净，能有效地去除创面内的细菌生物膜，适合各类急慢性创面。(4) 普朗特医用敷料，对创面进行冲洗，湿敷，起到抑菌作用。(5) 改性几丁质生物修复膜是一种天然的生物材料，其生物活性强，抗感染能力强，是一种理想的伤口愈合敷料。
3.2. 手术联合中医疗法
对Wagner-III级的创伤治疗主要是清创、引流、清除感染和坏死组织，晚期如果伤口面积很大，则需要进行植皮手术以加快伤口愈合；Wagner II~V级，因已经有骨破坏，需要在以上治疗的基础上，通过截趾等方法清除坏死组织，如果伴有严重的缺血，则需要等血管新生后才能进行伤口愈合，如果已经形成了脓肿，则需要进行切开引流，积极控制感染，然后再进行血管重建和伤口管理。如果创面没有出现坏死和大量的渗出，且有红色的肉芽组织，为了封闭伤口，减少感染，加快愈合，可以根据创面情况进行自体皮肤移植。供皮区选择的部位多为患侧上肢。供皮区消毒，局部麻醉成功后，用取皮刀切出一层厚度和尺寸的皮片，切成1 cm见方的小块，每一层的距离为0.5 cm。如果移植面积很大，可以选择网格植皮，将剥下来的皮做成网格状，然后将其真皮层向下覆盖在有肉芽的伤口上，然后用皮缝线将皮片固定。所有的病人都是在完成皮肤移植后，将负压调节到持续的模式，以达到持续抽吸的目的。在做完手术后一定要做好制动和抗感染的治疗。在糖尿病足病的治疗过程中，如果病情比较严重，非手术治疗很难达到预期效果，这时手术治疗就成为一种有效的治疗方式。目前临床上对于糖尿病足病的治疗以手术为主，手术虽然能够很大程度地改善足部的血供，但是由于手术创伤大、术后恢复时间长等原因，并且术后的伤口护理和预防也是非常重要的。因此，采用联合疗法可在一定程度上减少手术治疗导致糖尿病足病患者的副作用。手术治疗可以通过切除坏死组织、修复受损的神经和血管、矫正畸形等方式，达到治疗糖尿病足病的目的[7]。如果创面出现了红色的肉芽，基本上没有腐肉和脓性渗出，但是有大量的分泌物，伤口比较深，引流量比较大，需要采用VSD技术来进行彻底的清创。在手术之前，要对伤口进行彻底的清理。在手术过程中，要对伤口进行一定的清理修剪敷料并覆盖于创面，若存在腔隙，则剪出敷料块塞入其中，再用剩下的敷料盖住创面，与墙面负压连接，将气压调节在0.04~0.06 Kpa，完成后，按照试验的结果，选择合适的冲洗药，每天两次冲洗伤口，在VSD应用过程中，保持引流管通畅，敷料周围没有红肿、瘙痒等不适症状。注意观察引流液的颜色和质地，定期进行换液；在创面渗出量很小，脓烂完全退去以后，可以采用VAC疗法，通过设计适当的VAC护创敷料，再加一层保护膜，连接负压泵，将气压调节到75~150 mmHg，同时密切关注创口有没有坏死组织，在引流时对敷料下积液、血性渗出较多、负压装置渗漏或引流不通畅等情况进行及时的处理。对糖尿病患者足部造成不当的压力会导致骨痂形成，浅表溃疡进行清创来去除坏死和角化过度的组织，从而促进伤口更好地愈合[8]。深部伤口尤其是那些涉及骨骼和软组织的伤口，需要更积极的清创。通过有效的及时清创可使糖尿病足患者的截肢率下降。
4. 总结
糖尿病足溃疡是西方患者死亡的一个重要原因，疾病较为复杂且反复发作。糖尿病患者发生足部溃疡的风险约为19%~34%。足溃疡的复发率较高，据统计，溃疡愈合后一年内复发率约为40%，五年内约为65%。加强糖尿病足溃疡的健康教育和自我预防管理能力可以减少与感染相关的发病率、住院的次数和时间。糖尿病足(DF)是糖尿病(DM)长期存在的一种并发症，其主要表现为长期处于高血糖状态，下肢中小血管发生了广泛的动脉硬化，随着时间的推移，逐渐变得狭窄闭塞，从而使下肢局部供血不足，从而使局部的神经组织不能得到有效的供应。患者会表现为间歇性跛行、下肢乏力、发凉、麻木等。糖尿病足(DFU)是一种常见的慢性疾病，如得不到有效治疗，很容易发生足溃疡(DFU)，严重时需进行截趾手术，给患者及家属造成极大的精神和经济负担。因此，对糖尿病肾病的防治，要在糖尿病肾损害的早期就进行，以防止糖尿病肾病的进一步发展。对感染进行治疗。本文探讨了治疗糖尿病足溃疡的三个主要治疗思路，分别进行论述。中西医结合治疗糖尿病足，不仅可以通过降低血糖来治疗原发疾病，还可以改善溃疡的症状。但本文还存在一定局限性，如样本量过小、未提及盲法等，期待未来有更多高质量的文献来证实中西医结合治疗糖尿病足溃疡的疗效。
NOTES
*通讯作者。