摘要: “阳化气，阴成形”原文出自《素问》。“阳化气”不足则气难以推动，气机不畅，则有形之物运化失调；“阴成形”过极则有形之物淤滞，气机阻滞，日久则为痰湿血瘀毒，转化为癌。因此可以认为“阳化气”不足而“阴成形”过极为肿瘤形成的核心病机。基于此，探讨总结古今各医家运用“阳化气，阴成形”治疗乳腺癌的临床应用。
Abstract: “Yang Transforming Qi, Yin Transforming Xing” from the original “Su Wen”. If the “Yang Transforming Qi” is insufficient, it is difficult to promote the Qi, and the Qi is not smooth, then the tangible things are dysfunctional; if “Yin Transforming Xing” is too extreme, tangible things are stagnant, Qi is blocked, and for a long time, phlegm-dampness blood stasis toxin is transformed into cancer. Therefore, it can be considered that insufficient “Yang Transforming Qi” and excessive “Yin Transforming Xing” are the core pathogenesis of tumor formation. Based on this, the clinical application of “Yang Transforming Qi, Yin Transforming Xing” in the treatment of breast cancer was discussed and summarized.
1. 引言
乳腺癌作为女性肿瘤的高发常见肿瘤之一，其威胁着女性的生命，致死率在女性肿瘤中占据高位[1] [2]。乳腺癌在中国发病率位居女性癌症榜首[3]。综合乳腺癌病因病机，中医常将其归类于“乳岩”“乳石痈”等。中医认为乳腺癌发病病机为正虚邪实，“正虚”为正气虚衰无法顾护五脏六腑，“邪实”为气滞痰湿血瘀邪毒等有形之邪积聚。
“阳化气，阴成形”原文出自《素问·阴阳应象大论》，“阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”[4]。有形之邪阻滞体内，日久损伤正气，导致阳化气不足，阴成形过胜。乳腺癌发病多为气机失调，寒痰瘀毒等有形之邪交结，与虚痰湿血瘀毒相关。调畅气机，气血并调是治疗乳腺癌的首要方法，桂枝汤类方调和营卫，调畅气机；在乳腺癌的中医临床治疗中桂枝汤类方得到广泛应用。
2. “阳化气，阴成形”理论在肿瘤病因病机中的认识
气的升降出入是人体五脏六腑维持其功能的基本条件，防御外邪，固摄内里。阳性动而散，主物之本体化气；阴主静而凝，主物之本体成形[5]。阳气升发而消散，化生无形之气。阴气凝聚而壅结，化成有形之物。人体精血津液为有形之物属阴，五脏六腑需要精血精液营养濡润。精血津液充分濡养滋润全身脏腑孔窍，并充养血脉。若“阳化气”的功能过极或者不足，出现“阳胜则热，阴胜则寒”，从而表现为“阳盛则阴病，阴胜则阳病”。“阳胜则阴病”指的是阳热偏盛，阴液受损，导致阴液耗伤。同时，由于阳制约阴，阳气亢盛时会消耗和制约机体的阴气，导致阴液耗伤更甚。“阴生则阳病”指阴寒偏盛，阳气受损，导致阳气不足；阴阳相互制约，阴气亢盛则制约机体阳气，导致阳气耗伤更甚。“阳化气”功能过极可导致机体气化功能亢进，从而表现为“壮火食气”；阳热有余，耗气伤阴，耗伤过极进而阴精不足所导致“阴成形”。“阳化气”的功能不足主要表现为脏腑功能失却温煦功能及阳气无力推动运行，导致痰饮、瘀血、湿阻等阴积形成，即为“阴成形”。《素问·上古天真论》“阴平阳秘，精神乃至”，体现了阴阳平衡对机体正常生命活动的重要。中医认为癌病其病机为寒湿痰瘀毒互结，壅结体内脏腑，发为癌毒。阳性主动而发散，促进万物的气化；阴性主静而凝结，促进万物的成形。阳化气不足则气难以推动，气机不畅，则有形之物运化失调；阴成形过极则有形之物淤滞，气机阻滞，日久则为痰湿血瘀毒，转化为癌。中医认为乳腺癌为正气阳虚，寒痰凝滞，阴寒之气于阳气虚弱之处积聚为肿块。
3. 桂枝类方
桂枝汤中以桂枝为君，芍药为臣，佐以生姜、大枣，甘草为佐使。桂枝性温味辛，主温通卫阳之气。臣以芍药，味酸性寒，酸主收引，寒走营阴，敛阴缓急。桂芍相配，发汗不伤阴，合营并调卫之功。生姜之辛，佐桂枝以解表发汗。大枣之甘，佐芍药以和中益阳。甘草甘平，安内攘外、调和中气、调和表里、诸药。桂枝为“君药”，性温，主辛、甘味，功用主在发表解肌、助阳化气、温通经脉，主治风寒表证、寒湿痹痛、经闭痛经等。芍药为“臣药”，性微寒，味苦、酸，主养血柔肝、敛阴止汗、缓急止痛，主治胁痛腹痛、月经不调、头痛眩晕、自汗盗汗。经过现代动物模型试验研究证明，芍药中的有效成分芍药总苷可以镇痛、抗炎、抗感染和抗氧化等[6]。
清代徐忠可[7]言：“桂枝汤外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。”桂枝汤桂芍相和，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，从而表邪得解，营卫调和，温护全身。人体卫气和营气共同维持内环境平衡，卫阳循于肌肤腠理，防止外邪侵袭人体，营阴巡于血脉之中，化生血液，营养全身。阳化生卫气不足，营阴外泻，久则形成病理产物。潘磊等[8]认为肿瘤微环境的实质是营卫不和，“癌毒”实质为营卫不和所导致寒湿痰瘀互结所形成的病理产物。桂枝辛热发散，开宣全身上下之气机，气机宣通，血脉之瘀滞得消，气血流通无碍。生姜辛温，有温化痰饮之功用，肺为生痰之源，脾为储痰之器，生姜开宣水道，解痰湿之壅滞。芍药酸苦，调肝脾以泄热柔肝、养血滋润，使之气机通畅、开阖自如。大枣补脾精化胃气；甘草甘平，培补脾胃，养育四旁，调济气血。桂枝汤方总调畅气机，促气血通畅，从而治疗寒湿痰瘀互结所形成的病理产物。
3.1. 防己黄芪汤
防己黄芪汤为桂枝汤去桂枝、芍药，加以防己、黄芪、白术组成，此方重在益气健脾，祛风利水之功用。防己黄芪汤证为卫气虚弱，卫外不固，腠理疏松，津液外泄，气虚无力推动，而致使津液运行不畅，水湿之邪留于体表，致使机体困重、肿胀。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气……上归于肺，通调水道，下输膀胱。”阐明津液输布全身，需要各脏腑共同运化，肺主开宣气机、通调水道，脾胃为气机升降之枢纽，乳腺癌患者气滞血瘀，津液输布不通，则困于里成痰成湿。防己黄芪汤主通调水道，黄芪补益肺气，白术燥湿补脾，甘草、大枣滋养脾胃，资脾胃津液之源，生姜辛温之品，发散开窍，鼓舞胃阳，输布津液至全身各处。邝振威等人[9]基于玄府气液论探讨防己黄芪汤，认为玄府是人体物质交换的通道，玄府作为遍布于脏腑的微观结构而发挥关键作用。防己黄芪汤能兼顾内外，该方不仅能固玄以抗邪，既祛风除湿，又止汗自出，在除湿邪中兼顾补益卫气保津，还可开玄利二便，使湿邪有外出通路。苏瑛等运用防己黄芪汤加减治疗乳腺癌术后患侧肢体淋巴结水肿，研究得出防己黄芪汤可显著减轻乳腺癌患者疼痛及水肿症状，并可降低患者不良反应的发生率[10]。
3.2. 柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》：“伤寒六七日，发热微恶寒……心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤去之。”太阳经为六经阳中之阳，寒伤于此，阳气郁结于内，阳化气不足；少阳受邪，枢机不利，经行不畅，阴成形过极。柴胡桂枝汤由小柴胡汤及桂枝汤各取半所组成，方由柴桂、芩夏、参芍、姜枣八味药。方中柴胡透邪解郁，升发消散少阳之邪，黄芩清降少阳邪热；两者共用去有形之邪，一升一降，调畅气机；姜夏降逆和胃，参枣扶助正气，补阳以化生正气以推动邪气外出。桂枝性温，解表寒和营卫，温阳宣发正气，白芍养血敛阴；桂枝加白芍活血化瘀，调节气血。
乳腺癌患者绝大多为女性，女性先天气血不足，阳气虚弱无法推动脏腑气血通畅，受后天寒湿痰瘀毒侵袭，而积聚成肿块。中医将肿瘤又称之为癌毒，癌毒为有形之邪，其属阴。乳腺癌患者阳化气不足，阴成形过极，则癌毒积聚传变。黄缨教授[11]认为少阳由三焦腑和胆腑组成，三焦为元气之别使，人体元气通过三焦而布行全身，还可运行水谷水液。胆腑主十一脏之升降出入，为全身枢机转运之主使。乳腺癌患者多气机失调，少阳枢机不利，则元气虚衰，脏腑枢机错乱，寒湿痰瘀毒积聚则为癌。方雨潇[12]等通过实验研究表明，柴胡桂枝汤可抑制肿瘤生长，其作用机制为调控相关基因表达，抑制癌细胞增殖分化，诱使细胞凋亡。现代药理研究发现，柴胡所含成分柴胡皂苷能够通过调节相关基因表达，从而抑制肿瘤细胞增殖，使肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤细胞侵袭及转移、调控癌细胞自噬[13]。乳腺癌中晚期患者多数出现癌痛等相关并发症，严重影响患者生存质量。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》附录《外台秘要》：“柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。”江恒[8]等人通过柴胡桂枝汤联合止痛药治疗癌性疼痛，研究表明柴胡桂枝汤联合盐酸羟考酮缓释片比盐酸羟考酮缓释片单一使用效果明显，抑制患者疼痛，增效减毒，提高乳腺癌中晚期癌痛患者生存质量。
3.3. 黄芪桂枝五物汤
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，“血痹，阴阳俱微……如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。黄芪桂枝五物汤由生黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成，主治营卫虚弱之血痹，肌肤不仁等。其方中芪桂为主药，补气升阳；芍药敛阴止汗、养血除痹，生姜大枣调和营卫，补气养血；全方合用，奏补气通阳，养血除痹之功效。现代药理学研究表明，黄芪具有提高免疫功能、抗血栓的药理作用，可助血管生成，具有消炎、降压、阻止内皮细胞凋亡的功能；桂枝主要作用是抑制中枢神经系统，抗菌、消炎、利尿等；白芍具有抗炎，镇痛等作用；生姜大枣中的成分有抑制肿瘤作用。
中医认为肿瘤相关并发症，如疼痛、手足综合征多由于癌毒侵犯机体，日久化为瘀血。或运用化疗药物损伤营卫，气机逆乱，从而血行不畅，日久壅滞。黄芪桂枝五物汤方含黄芪甘温，升举阳气；桂枝温通经脉、化瘀行滞；白芍养血止痛；生姜辛温，活血通痹；大枣养血补气。“气为血之帅”，“气行则血行”，血行通畅则相关症状减轻或消失。乳腺癌患者化疗多会引发各种相关并发症，如周围神经病变，手足综合征、疼痛、贫血等。赵芳等现代医者通过临床运用黄芪桂枝五物汤加减冲洗包改善紫杉类药物相关末梢神经炎症状，明显缓解患者疼痛，提高患者生活质量[14]。黄芪桂枝五物汤加减可有效增加肿瘤患者化疗耐受性，从而加强对手足综合征的预防，提高乳腺癌化疗患者的生活质量及化疗效果[15]。
乳腺癌临床治疗多采取腋窝淋巴结清扫术治疗，患者术后出现上肢淋巴水肿。中医学认为乳腺癌患者癌毒壅滞，气机升降失司，水液积聚，发为水肿。加减黄芪桂枝五物汤可有效改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿临床症状，减轻肿胀程度，缓解术后疼痛，改善患者肩关节活动度，从而提高患者生活质量[10]。黄芪补气、升调水道，桂枝宣通阳气，白芍敛阴柔肝，生姜大枣营卫共调，共同调畅气机，气机舒畅则水液代谢正常。
3.4. 桂枝茯苓丸
《女科经纶》言：“阴血如水之行地，阳气若风之旋天”，在女性疾病的治疗中需重视“气血”的作用。乳腺癌可分属“癥病”范畴，桂枝茯苓丸原方出自《金匮要略》，原书中记载：“妇人宿有癥病，经断未及三月……为癥痼害……桂枝茯苓丸主治之。”桂枝为君，温脉通经之效；桃仁、赤芍为君，活血化瘀、养血生心之用。芍药滋阴养血，茯苓消痰益气，诸药合用，温经活血，化瘀通脉。乳腺癌患者体虚瘀阻，耗伤气血，气血阴阳失衡，而生积聚，发为癌变。现代医学针对乳腺癌多采取手术切除治疗，金刃之伤，损伤脉络血行，“离经之血皆为瘀血”，瘀血阻滞气机。癌症患者正虚邪恋，无力抵抗外邪侵袭。赵海军等[16]运用桂枝茯苓胶囊在多发乳腺纤维瘤术后，通过临床得出结论，桂枝茯苓胶囊可以预防多发乳腺纤维瘤术后复发，减缓病情进展。
4. 讨论与展望
随着现代医学的发展和中医药的应用，桂枝类方在乳腺癌临床治疗中得到广泛应用。近几年现代药理及临床研究得出，桂枝类方不仅可以抑制肿瘤生长、减缓其复发转移，还可显著降低其相关并发症的发生。本文章基于“阳化气，阴成形”理论，探讨桂枝类方在乳腺癌中应用，进一步明确了桂枝类方在乳腺癌治疗中的重要作用，为乳腺癌临床治疗提供理论参考。
NOTES
*通讯作者。