摘要: 绝经前后全身皮肤发黄发黑在中医学中极为罕见，属“绝经前后诸证”范畴，中医药治疗具有标本同治的优势，文章总结了导师彭强丽主任医师治疗该病的临证经验，彭师认为该病多以绝经前后肾气衰退，肾水未能滋养肝木，肝失条达，气机郁滞化火，而致使脾胃失于健运为主要病因病机，临证需补肾、疏肝、健脾三脏同调，故治以丹栀逍遥散加减，并配以心理疏导，取得显著疗效。
Abstract: The yellow and black skin of the whole body before and after menopause is extremely rare in traditional Chinese medicine, which belongs to the category of “symptoms before and after menopause”. The treatment of traditional Chinese medicine has the advantage of the same treatment of specimens. The article summarized the clinical experience of the chief physician of the mentor Peng Qiangli in the treatment of this disease, Peng said that the disease is mostly caused by the kidney qi decline before and after menopause, the kidney “water” fails to nourish the liver “wood”, the liver function impairs, and the qi stagnation becomes “fire”. The spleen and stomach loss in health transport as the main cause of disease, clinical need to tonifying the kidney, soothing the liver, spleen three viscera homology, so the treatment to Danzhi Xiaoyao powder plus or less, and with psychological guidance, achieved significant effect.
1. 引言
绝经前后全身皮肤发黄发黑属中医妇科学中极为罕见的疾病，教材中未见相关论述，归属中医的绝经前后诸证范畴，相当于西医的围绝经期综合征，临床以烘热汗出、面红潮热盗汗、烦躁易怒、精神倦怠、失眠健忘、耳鸣心悸、头晕目眩、腰酸背痛、手足心热为主要特征，以及可能伴随月经紊乱等与绝经有关的症状，这些症状与个人体质，社会环境，精神等因素亦然有关[1]。围绝经期综合征皮肤变化大多由于体内雌激素水平下降，皮肤的水合作用减弱，从而导致皮肤干燥、薄弱、弹性差；部分患者可能出现面部色斑(如黄褐斑)，这与激素水平波动和日晒有关；随着胶原蛋白和弹性纤维的减少，皮肤可能出现松弛或皱纹加深。然而围绝经期皮肤发黄发黑极其罕见，绝经前后，女性体内的肾气逐渐衰退，肾水不足以滋养肝木，导致肝气失于调畅，气机郁结而化热，从而进一步影响脾胃的正常功能，使其运化失常，导致脾胃功能减弱，无法有效地运化食物精微，新陈代谢减慢，久而久之见皮肤发黄发黑。中医辨证施治，肝脾肾三脏功能得以恢复，则黄黑自去之。
2. 病因病机
中医认为，绝经前后诸证与肝、脾、肾三脏的功能密切相关。前人云：《黄帝内经·上古天真论》谓：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也[2]。”天癸由肾精所生，天癸的至与竭、生殖功能的枯与荣，均与肾中精气充盈程度密切相关。《傅青主女科》言：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子……肝郁而肾不无缱绻之谊。”《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》谓：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，皆属太阴经也。”肾藏精，肝藏血，精血同源。若天癸竭，肾精空虚，精血转化便乏源，导致肝血亏虚，肝失濡养，疏泄功能失常，木旺乘土，影响脾的运化功能，又因女子在五七阳明脉衰，气血生化之源不足，无法充养先天，故在绝经期出现月经紊乱，故绝经期妇女皆属太阴脾经也。导师认为，妇女进入围绝经期，肾气及冲任二脉渐衰，天癸渐竭，精血不足，气血失和，脏腑功能紊乱，肾阴阳失衡，再加之来自生活、工作和社会环境等各方面的影响与压力，而致绝经前后诸证[3]。此时因肾气虚衰、脾胃虚弱、肝郁气滞化火而出现全身皮肤发黄发黑，其除肤色发黄发黑以外，在皮肤润泽度、眼睛和小便等方面均无异常。脾胃功能受损，肝木乘脾土，加之绝经前后，肾气渐衰，天葵将绝，冲任虚衰，精亏血少，阴阳失和，经脉失于濡养，肝脾肾三脏功能失调[4]，肝脏湿热、脾虚湿困、肾精不足，从而出现全身皮肤发黄发黑伴月经不调。凡引起冲任督脉及胞宫的精气血受损的因素，大多会累及面部、皮肤，从而见肤黄肤黑。
3. 临证经验
彭强丽主任医师认为“肾虚为病之根，脾虚为病之源，肝郁为病之标，肝脾肾和则病去”，故遵辨证论治之法，主张标本同治，以补肾健脾为主，疏肝解郁为辅，治予丹栀逍遥散加减，并配以心理疏导，使得脏腑得复，黄黑去之，疗效颇佳。
4. 验案举隅
4.1. 案例1
患者，冯某，女，42岁，2023年6月15日初诊。主诉：节食减肥后全身皮肤变黄变黑5月余。患者半年前因节食减肥体重下降10 kg，发现全身皮肤逐渐变黄变黑，无目睛黄染，伴两胁作痛、烦躁易怒、咽干、乏力盗汗、纳差、梦多易醒，小便正常，大便秘结等症，肝肾功能、血常规、上腹部超声均未见异常。近半年来患者月经提前，量渐少。5-6/21-23天，lmp：6.1~6.5，量少，色暗红，无血块，经前小腹隐痛、腰酸、乳房胀痛。白带(−)。1-0-0-1 (剖宫产，工具避孕)，舌红苔薄黄，脉弦细数。诊断为绝经前后诸证，辩证为肝郁化火证；予以丹栀逍遥散加减，处方：滇柴胡15 g、当归15 g、白芍15 g、白术30 g、茯苓15 g、栀子15 g、牡丹皮15 g、白鲜皮15 g、车前子15 g、鸡血藤30 g、牛膝15 g、薏苡仁15 g、白芷15 g、麸炒苍术15 g、甘草10 g，5剂，2日1剂，水煎服取汁早中晚各200 ml口服，并嘱患者注意自我疏导负面情绪。二诊：肤色发黄发黑较前减退，两胁作痛、烦躁易怒、咽干、乏力盗汗、纳眠均较前改善；继予初诊方5剂。三诊：肤色明显改善，月经量少夹血块，余不适症状均消失，改用桃红四物汤加减调治，药用：益母草30 g、红花15 g、桃仁15 g、鸡血藤30 g、当归15 g、赤芍15 g、苏木15 g、白芷15 g、炒王不留行15 g、莪术15 g、醋香附15 g、滇柴胡15 g、桔梗15 g、玫瑰花各15 g、甘草片10 g。四诊：全身皮肤基本恢复正常，后患者继续服用三诊方药3个月。半年后电话随访，患者诉肤色如常，纳眠尚可，月经按月来潮，经量渐多。
按语：本案根据患者初诊之症状，属中医的绝经前后诸证，诊断明确，查其舌脉，舌红，苔薄黄，脉弦细数，考虑是肾精不足，脾失健运，加之肝血亏虚，肝郁气滞化火，而致皮肤发为黄为黑，遂予丹栀逍遥散加减治疗，此方含调和肝脾之要方逍遥散，取其疏肝健脾之要义，以柴胡为君药，主疏解肝郁，调达肝气，调畅气机；白芍养阴柔肝，当归补血活血，二者相合养肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔[5]；牡丹皮辛苦性凉，清血中伏火而化瘀，栀子苦寒，清热泻火以除烦，两药相合可有清心肝二脏之热、解郁除烦之功效，四药共为臣；肝性上炎喜条达，恶抑郁，木郁不达易传脾，则致脾虚不运，故用茯苓、白术、甘草健脾化湿益气，使得实土以御木侮，气血生化有源；加鸡血藤、牛膝补血活血、调经止痛，车前子、牛膝补肾利水，泄热去浊，白鲜皮、白芷清热燥湿、淡斑美白，麸炒苍术温燥、薏苡仁微寒二者合用健脾渗湿为佐；甘草健脾和中，调和诸药为使，全方可使肝郁得疏，内热得清，血虚得养，脾虚得复，使其肝、脾、肾脏腑功能恢复正常，阴阳、气血、冲任调和。三诊时皮肤已无明显发黄发黑之象，但患者仍月经量少夹血块，继续守桃红四物汤加减调治，桃红四物汤出自《医宗金鉴·妇科心法要诀》，方中重用益母草、鸡血藤活血补血，桃仁、红花活血化淤四药共为君；当归、赤芍养血活血，苏木、莪术疏肝实脾、行气化瘀，香附、柴胡行气解郁为臣；白芷入肺经，遵循肺主皮毛一体，可美白祛斑[6]，桔梗为舟楫之剂，可载药上行，王不留行活血通经，玫瑰花疏肝解郁为佐；甘草调和诸药为使，全方具有健脾疏肝补肾，理冲活血调经之功效。患者继服三诊方3月，电话随访，诸症皆愈。
4.2. 案例2
患者，王某，女，34岁，2023年3月16日初诊。主诉：月经量少伴全身皮肤变黄变黑1年。患者既往月经规律，月经周期28~30天，经期5~6天，量中，可浸透3片卫生巾，色暗红，偶夹少量血块，无痛经、腰酸、乳房肿痛等不适症状，白带正常，已婚已育，1-0-0-1。患者1年前因家庭矛盾出现月经量减少伴全身皮肤变黄变黑。LMP：3月12日至3月14日，月经量少，点滴即净，色黑，夹血块，伴少腹疼痛拒按、两胁乳房肿痛，行经前1周口舌生疮，乏力，焦虑、忧思、善太息、心烦易怒，头目眩晕、偏头痛，眼干眼涩，时感胃脘疼痛不适，纳呆，食后反酸烧心，平素嗜辛辣香燥，口干口苦，夜不能寐，多梦易醒，小便黄，大便秘结。舌红苔薄黄，脉弦数。现为经净后2天，B超显示子宫前位，大小4.2 cm × 4.8 cm × 5.2 cm，内膜厚0.6 cm，双附件未见异常。乳腺及淋巴结超声检查提示：双侧乳腺多发低回声结节，BI-RADS 3类。性激素6项检查均未见异常，既往无手术史，排除外其他疾病导致的月经过少，如卵巢早衰、多囊卵巢综合症、子宫发育不良、盆腔手术等。中医诊断为绝经前后诸证、月经过少，肝郁肾虚血瘀型。用丹栀逍遥散加减治疗，治以疏肝解郁、补肾健脾，活血调经。处方：牡丹皮15栀子15 g、当归15 g、白芍15 g、醋滇柴胡15 g、茯苓15 g、白术15 g、木香15 g、黄芪30 g、合欢皮15 g、夏枯草15 g、蔓荆子15 g、白芷15 g、玫瑰花15 g、冬瓜仁15 g、玉竹15 g、甘草片10 g，5剂，2日1剂，水煎服取汁早中晚各200 ml口服，并嘱患者情志舒畅，放松心情，切勿忧思上火，同时注意少吃辛辣香燥、颜色深之食物。2024年4月17日二诊，LMP：4月11日至4月13日经前乳房肿痛、小腹疼痛、头目眩晕、偏头痛、双目干涩、胃脘疼痛不适，食后反酸烧心，口舌生疮均较前改善，仍夜不能寐，经量仍少，夹少量血块。舌红苔薄黄，脉细弦。予初诊方去黄芪加首乌藤、石菖蒲各15 g，5剂。三诊：肤色较前稍改善，月经量仍少未夹血块，烘热汗出、潮热盗汗，余症状明显改善，二诊方去首乌藤、石菖蒲、蔓荆子加浮小麦、糯稻根各30 g连续服用一月。四诊：诸症皆除，肤色明显改善，三诊方去浮小麦、糯稻根加天花粉、白僵蚕、茵陈、葛根、玉竹、百合各15 g连服两月。五诊：全身皮肤基本恢复正常，患者于经前以桃红四物汤，经后以滋肾调冲汤加减天花粉、白僵蚕、茵陈、葛根、玉竹、百合、白芷、茯苓、白术、白芍等中草药连续调理半年，患者肤色如常，纳眠尚可，经量渐多，舌淡红苔薄白，脉细滑，复查乳腺及淋巴结超声未见明显异常。
按语：本案根据患者初诊之症状，仍属中医的绝经前后诸证，根据舌脉象，辩证为肝郁肾虚血瘀型，仍予丹栀逍遥散加减。患者因家庭矛盾，暴怒伤肝，肝气疏泄不及，周身气机郁滞，故善太息。肝木克脾土，则见时常焦虑、忧思，予逍遥散加黄芪疏肝解郁、益气养血健脾以培土抑木。暴怒伤肝，抑郁忧思，可致肝失条达，疏泄功能失常，肝气郁结，气不顺则不通，胃自难安和，胃脘疼痛不适，纳呆，食后反酸烧心，加木香疏肝理气，和胃止痛。肝疏泄功能及气机运行正常，胃自安和，正所谓“治肝可以安胃”。情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神；暴受惊恐，心虚胆怯，神魂不安而夜不能寐，加合欢皮、玫瑰花清肝泻火，宁心安神，神魂安则夜卧安；肝郁气结，郁而化火，肝火上炎，则致双目干涩、口干口苦，烦躁易怒；木生火，母病及子，加之患者平素嗜食辛辣香燥，肠胃蕴热，阳明胃经与冲脉相通，经行冲气偏盛，夹胃热上冲，熏蒸而至口舌生疮，加栀子、白芷泻火除烦，清热生津；冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气夹肝火上逆，气火上扰轻窍而见偏头痛、头目眩晕，加蔓荆子、白芷清利头目止痛；《灵枢·经脉》谓：“上贯膈，布胸胁，循喉咙之后。”表明足厥阴肝经布散于乳房所在之胸胁，起到维护形体、通达气血的作用。《罗氏会约医镜·乳病门》曰：“大凡乳证，因恚怒者……”表明暴怒伤肝，气机郁结于肝经，肝经运行不畅，而致使两胁乳房肿痛；肝失条达，肝郁乘脾，阻碍体内津液的正常循环，最终导致气血和津液凝结，形成乳核[7]。清代著名医家高锦庭在其所著的《疡科心得集》指出，该病的症状不明显：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变[8]。”夏枯草性寒味苦，具有清肝泻火、明目、散结消肿的功效，尤其擅长治疗乳核、乳痈、乳癖等乳腺问题，已有数千年历史。玫瑰花、醋滇柴胡归肝经，条达肝气，从而疏肝解郁，玫瑰花亦可活血止痛，正所谓气顺则通，通则不痛。患者素多忧郁，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻冲任，血行不畅，致经行量少，点滴即净，色黑，血结成瘀夹血块；血不循经，滞于胞宫、冲任而少腹作痛拒按，牡丹皮辛苦性凉，清血中伏火而化瘀；肝脏疏泄失常，气机瘀滞，气血运行不畅，面部、全身皮肤变黄变黑，故用茯苓、白术益气健脾祛湿善治面色萎黄、黧黑，白芷、冬瓜仁入肺，淡斑美白、润肠通便，全方具有全面兼顾，整体调节的作用。二诊去黄芪加首乌藤、石菖蒲各15 g益气养血、安神助眠；三诊去首乌藤、石菖蒲、蔓荆子加浮小麦、糯稻根各30 g敛阴止汗，养心安神；四诊去浮小麦、糯稻根加天花粉、白僵蚕、茵陈、葛根、玉竹、百合清热利湿退黄、滋阴生津、润肤淡斑，除黑去黯；加之顺应月经周期中阴阳转化和气血盈亏的变化规律继续调理半年后，诸证痊愈，皮肤光滑如玉，月经周期也恢复正常。
5. 小结
患者平素常因家庭琐事、工作、外貌等忧心忡忡，久而久之易形成肝郁体质，肝郁脾虚则易焦虑、忧思、善太息；肝郁气滞则易经期乳房肿痛、心烦易怒、头目眩晕等；肝郁日久化火上炎，则见眼干眼涩、口舌生疮；肝火犯胃、肝胃不和易感胃脘灼热疼痛不适，食后反酸烧心；肝郁化火扰心神，魂不守舍，则夜不能寐；《寿世保元》：“……盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止”过分忧虑易气结，气结则血亦结，经血凝结成块；忧愁思虑伤心脾加之热邪容易损伤体内津液，从而导致月经量减少；肝脾失调导致肝气郁结，郁结不畅，内火上升，引发皮肤色素沉着增加而致全身皮肤发黄发黑。上述两则验案病虽不同证相同，在中医理论本质上均属于肾精不足，脾虚肝郁化火，故予丹栀逍遥散疏肝泻热、补肾健脾、养血调经。《傅青主女科》曰：“经水出于肾”，治疗时应重视肾与月经的关系，配合阴阳的消长，顺应生理周期，行经前学海充盈，予以桃红四物汤疏肝解郁，养血调经进行疏导，行经后血海空虚，予以滋肾调冲汤平补肾气，理血调经进行调补，并加以疏肝健脾、祛湿退黄、除黑去黯之中草药巩固疗效半年，肾–天癸–冲任–胞宫功能恢复正常，脏腑调和，则“皮肤如玉，月事如常”。
该病例报道已获得患者知情及同意。
基金项目
BK-研究生导师团队–中西医结合临床妇科导师团队(30370103902)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。