摘要: 本文基于肺的生理特性，将肺系疾病用药规律总结为“宣肺泻热，治肺重在祛邪”“顺季应节，润肺适从秋属”“散邪敛气，调肺因应开阖”“清火滋阴，疗肺不宜偏颇”“培土生金，养肺勿忘补土”等五个方面，以具体方药为例，结合五脏苦欲补泻理论，在中医药经典著作指导下，以中药五味特性为本，探析中医药治疗肺系疾病的用药原则，旨在恢复肺之生理功能，对药物配伍及临床诊治做出针对性指导，为临床治疗肺系疾病用药提出新思路。
Abstract: Based on the physiological characteristics of the lungs, this article summarizes the medication rules for pulmonary diseases into five aspects: “promoting lung diarrhea and heat, treating the lungs with emphasis on dispelling evil”, “regulating the lungs according to the season, moistening the lungs suitable for autumn”, “dispersing evil and gathering qi, regulating the opening and closing of the lungs according to the response”, “clearing fire and nourishing yin, treating the lungs without bias”, “cultivating soil and generating gold, nourishing the lungs without forgetting to supplement soil”. Taking specific prescriptions as an example, combined with the theory of the five organs’ bitter desire to supplement and diarrhea, under the guidance of classic works of traditional Chinese medicine, based on the five characteristics of traditional Chinese medicine, this article explores the medication principles of traditional Chinese medicine in treating pulmonary diseases, aiming to restore the physiological function of the lungs, provide targeted guidance for drug combination and clinical diagnosis and treatment, and provide a new approach to medication for the treatment of pulmonary diseases.
1. 引言
肺之生理特性复杂多样，易夹他邪而犯肺，易生传变进而犯他脏，基于此，审明病机、明确病因并依此确立与之相对应的治则治法就显得至关重要，笔者以恢复肺之生理功能为基本立足点，以具体方药为例依次总结肺系疾病的总的用药规律。
2. 肺系疾病用药规律
2.1. 宣肺泻热，治肺重在祛邪
肺为华盖，居于五脏六腑最上端，且肺外合皮毛，通过口鼻上连外窍，与外界直接相通，六淫外邪皆可通过外窍皮毛直接犯肺，肺最易受外邪侵袭；加之肺于五行属金，火克肺金，火性炎上，诸脏之火皆上趋于肺，火热熏蒸于肺，肺叶受热痿弱不振，故肺易受火害也。基于以上的生理特性，肺系疾病治疗当以祛邪为首务，邪去则肺自安。根据外邪犯肺后肺病病位深浅程度，可将祛邪大体分为宣肺透表与清热泻实两个基本治法。
2.1.1. 宣肺透表
外邪犯肺，侵其皮毛，束其卫表，肺气被壅，宣之不畅，透之不通，邪气闭塞于内，动而扰肺，发为喘咳痰饮。《说文解字》[1]对“宣”字具有一定的解释，书中记载此字为天子发诏之室，亦有君召臣传达旨意之义。天子宣召需推开闭合之殿门，使宣室内外互通，旨意由上至下传达无误。宣肺之药物可宣通郁闭于内之肺气，使肺之气机通畅，通达内外，以达到驱邪外出的目的。《儒门事亲》中“宣者，升而上也”，中药中具有辛散、外透等特性的药物即可宣肺。以麻黄汤为例，《伤寒论》中提及麻黄汤：“太阳病，头痛发热……恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。外感风寒，寒邪袭表，腠理郁闭，肌表为邪所束，气不得正常透达于外，上壅于肺而作喘。麻黄汤全方由麻黄、桂枝、甘草、杏仁组成。方中麻黄、桂枝味辛、性温，皆归肺经，其中麻黄发表，桂枝解肌，二药相配，开腠理，启肺门，可透表驱邪、通达气机以平喘，以辛温走窜之药性透邪外出，表解则肺安，邪气除则肺病愈，气机调则喘自消。
2.1.2. 清热泻实
《医门法律·肺痿肺痈门》认为“五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，外邪入里化热，诸脏内生邪热，火性炎上，均可熏蒸于肺。热灼肺中津液成痰，痰凝气滞，热壅血瘀，实邪壅塞于肺，阻滞气机，气逆而病，加之邪热蕴酿，久病发为肺痈。此时病机特点为实热夹痰内壅于肺，其病在里，其性为实，治宜清热泻肺、化痰祛实。《金匮要略》以脓未成，脓已成，脓溃恢复三期，分别治以葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤、桔梗汤，皆以清泻肺中实邪为基本着力点，因势利导，使邪气从肺走，邪去脓溃壅除，辅以扶正之品，肺痈乃愈。以葶苈大枣泻肺汤为例，原文中提及“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，用于肺痈早期脓未成时，津液被灼成痰，痰水互结，阻于气道者。方由葶苈、大枣组成。本方中葶苈为主药，味苦，性大寒下利，可泻肺中壅塞以清实热、肃气道，通三焦泻肺以消痰水；苦寒味药亦可降逆肺气，调畅气机；大枣味甘性缓，既可补脾精和中气，又制葶苈子以防苦寒太过损伤肺气，使邪去而正不伤。邪热去，痰水散，肺气顺，则喘自停。
2.2. 顺季应节，润肺适从秋属
肺气通于秋，时令至秋，暑去而凉生，故秋气者，其性清凉肃杀，肺亦与之相应喜凉；燥为秋令主气，肺应秋时，燥邪最易伤肺；且肺应于西，自然中太阳东升西降，故肺亦主降。《内经》中有言“逆秋气则太阴不收，肺气焦满。”据同气相求原理，肺系疾病用药应以秋相对，应秋气，以凉、润、降为主，使肺气肃降，内外通达。喻昌在《医门法律》中提出“秋燥论”与“燥气致病说”，其认为燥伤肺金，肺失治节、宣肃无权是肺病产生的主要病机，主张以凉润滋肺之品清燥以救肺。其首创之“清燥救肺汤”主治燥热伤肺，气阴两亏证。原方君以甘寒之桑叶清热润肺，宣透表邪，配以甘平之麦冬、阿胶、胡麻仁滋肺润燥生津，取石膏之凉清肺中郁热，原方中其石膏为煅用，一为煅制石膏比之生用其收敛之性强，与秋性收敛相应；二为其气阴已伤，肺为娇脏，此时取生石膏之大寒恐伤及肺胃正气，正伤而邪盛，病势难愈，煅石膏不妨肺胃，与桑叶、枇杷叶合用，收散有度，敛肺不收邪，清热不聚痰。枇杷叶、杏仁味苦，顺应五脏苦欲补泻中“肺苦气上逆，急食苦以泄之”理论，可降逆肺气以止咳，加以人参、生甘草等扶正之品养肺胃之气。诸药共奏，凉、润、降共使，祛邪养阴扶正并用，肺燥得润，郁热得清，肺气得降，生津有门，治节有权，宣肃得令，则喘咳止，病自瘥。全方重在以润制燥，从秋之自然属性治肺润肺，顺秋气以恢复肺凉降之本性，逆秋燥以迎合肺凉润之喜好，不忘固护脾胃之正气，天人相应，润肺有序，肺病乃愈。
2.3. 散邪敛气，调肺因应开阖
肺主气。《素问·六节臧象论》言：肺者，气之本也。肺具有主持一身之气和呼吸之气的功能，协调全身气机并生成宗气，协助精微物质转化运行，激发推动脏腑功能运动和人体生命活动。肺主气的生理功能依赖于肺呼吸功能的正常运行。肺叶于呼吸过程中保持不断开阖的状态，在有规律的一呼一吸之间，肺完成协调气机升降出入的全过程，于有节奏的一吐一纳间隔，完成机体内外的气体交换，吸清呼浊，吐故纳新，促进人体新陈代谢和激发人体生命活动。基于此生理功能，肺系疾病用药因而需应开阖，适呼吸，顺吐纳。以“出声散”与“复方过敏煎”为例，“出声散”出自《朱氏集验方》，由诃子、桔梗、甘草组成，用于治疗久咳肺气阴俱损之失音，方中诃子味酸敛肺生津以养阴，桔梗味辛可宣肺祛痰，肃清气道以利咽，二者散收兼顾，一开一阖，加之以甘平之甘草润肺止咳，补中益气，于开肺中加以敛阴，祛邪外加以扶正，诸药共奏补气养阴、利咽开音之功。过敏煎出自《祝谌予经验集》，全方由银柴胡、防风、乌梅、五味子及甘草组成，是祝老对于各种过敏性疾病所创之经验方。通过加减本方药物，可有效治疗过敏性哮喘[2]。杨广源教授在此方基础上加减形成复方过敏煎[3]，其组方由蜜麻黄、防风、乌梅、五味子、赤芍、黄芩、银柴、甘草等组成。杨光源认为其病机责之在风，治之应“疏风宣肺，缓急解痉”。方中蜜麻黄、防风味辛走表，可宣肺散邪；乌梅、五味子、赤芍均属酸味，顺应肺苦欲补泻之“肺欲收，急食酸以收之”，以酸味药敛肺收涩，缓解气道痉挛；黄芩、银柴胡则以苦味清热降下，防止表邪入里并调畅上逆之肺气，取银柴胡之甘寒，在清热的同时亦可养阴，以防止久咳伤及肺阴。诸药合奏，收散并用，宣降有度，于一呼一吸之间调畅气机，解除气道高敏感的病理状态，恢复肺的生理功能。
2.4. 清火滋阴，疗肺不宜偏颇
《黄帝内经·素问吴注》言：“肺为清虚之脏，轻清肃静，不耐邪气入侵，为娇嫩之脏。”在生理位置上，肺为华盖，居于各脏之最上端，当外邪侵袭时，肺最先受邪；在生理功能上，肺通口鼻，外合皮毛，外邪犯表，最先通过口鼻皮毛犯肺。基于此生理基础，肺不耐寒热，一物不容，毫毛必咳。肺系疾病用药宜温润平和，不寒不热。以“泻白散”为例，《小儿药证直诀》中泻白散原方由桑白皮、地骨皮、炙甘草、粳米组成，主治肺有伏火，肺热喘咳证。肺中伏火扰乱气机，则气逆喘咳；肺热外合皮毛，则皮肤蒸热。方中桑白皮甘寒入肺经，可清泻肺热、润肺止咳；地骨皮甘寒直入阴分以泻肺中伏热。方中用此二味皆为甘缓平和之品，苦寒之力小，可防止过寒伤正；炙甘草、粳米则养胃扶正，共为佐使。诸药共奏，清中有润，泻中有补，清热不伤阴，泻肺不伤正，标本兼治。再有“止嗽散”，《医学心悟》中提及“止嗽散”主治风邪犯肺证。方由紫菀、百部、白前、桔梗、荆芥、陈皮、甘草组成，《血证论》中唐宗海认为肺金畏火恶寒，过寒过热皆可致咳，方中用紫菀、百部之苦味清火泻热止咳，以白前、陈皮之辛温散寒止咳，取桔梗、桔红苦降之性宣降肺气，取荆芥之辛温宣肺祛风解表，甘草既可和中又助桔梗上行开窍以利咽喉，温和平缓，不寒不热，温而不燥，润而不腻，解表不伤正，散寒不助热，二者兼顾肺不耐寒热的生理特性，以期恢复肺的生理特性，肺气安宁，疾病乃愈。
2.5. 培土生金，养肺勿忘补土
土为金之母，欲治其子，当先实其母。《素问·经脉别论》中有言：“饮入于胃，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾胃为水谷之海，是阴液产生的来源，肺之津气充足有赖于脾生化和转输功能的正常，一方面，肺脾相互依存，共同参与机体水液代谢，脾通过转输入胃之津液，将其向上输布至肺，再通过肺宣降的功能将津液输布至体表及下焦[4]；脾阴亏虚，土不生金，肺阴亦亏虚。另一方面，《古今名医方论》中有言：“凡肺病，有胃气则生，无胃气则死，胃气者，肺气之母气也”，经络运行中中焦脾胃为十二正经运行之起始点，手太阴肺经起于中焦，肺气正常运行取决于脾胃之气的推动与灌溉[5]。脾气不足，生气无源，则肺气萎靡，无以推动，宣降失职，气机失调，发而为病。因而以“培土生金”作为肺系疾病后期调护的基本出发点，养胃阴补脾气而治，以“麦门冬汤”与“参苓白术散”为例。《金匮要略》中提及“麦门冬汤”，方由麦门冬、姜半夏、粳米、人参、甘草、大枣组成，主治虚热肺痿，胃阴亏虚证。虚火上炎，熏蒸于肺，内耗阴液，则肺阴亏虚，肃降失职，气逆而咳。治应止逆下气，滋阴清热。原方麦冬性凉润，既养肺胃之阴，其苦寒又可清虚热，降逆肺气；甘草、粳米、大枣皆益气养胃，与人参共奏益胃生津之功；姜半夏属温燥之品，善降逆下气，与麦冬用量比例为1:7，与大剂量之麦冬性相反，且经炮制后其温燥之性减故取降逆之性以止咳。究其原因为一方面因胃阴不足，气亦不足，大量使用姜半夏恐气阴两伤，故其用量甚小，另一方面是其辛温之性与麦冬相反，可防止大量麦冬的使用有滋阴腻膈之嫌。诸药共使，补脾益肺，益胃生津，养胃阴以滋肺阴，胃阴盈满则上归于肺之阴液充足。肺阴得补，虚热得清，诸症得消，疾病乃愈。“参苓白术散”出自《太平惠民和剂局方》，原方由白扁豆、薏苡仁、砂仁、莲子肉、白术、茯苓、桔梗、山药、人参、甘草组成，原方以四君子汤为基础，为益肺补脾之方，可用以治疗肺脾气虚、痰湿咳嗽[6]。脾虚则生化无源，肺气不足，久而子盗母气，脾气亦虚，脾虚生湿，肺失清肃，则上行为痰，气虚痰湿兼夹阻碍气机运行，发为咳嗽。本方重在治湿健脾以实肺，茯苓、薏苡仁可淡渗利湿，方中人参、甘草、山药、莲子肉味甘性平可补气健脾，白术、白扁豆健脾化湿，砂仁性辛温行气开胃，桔梗可开宣肺气并载药上行。诸药共奏，祛湿健脾，补脾气以实肺气，使肺气生化有源，清肃有权，诸药共奏，则痰湿去，肺脾健，疾病除。
3. 小结
肺为娇脏，易受外邪侵袭而犯病。基于肺的生理特性，外邪易夹燥、火犯肺而呈现复杂的病理状态，肺系疾病总的治疗原则在于遵循天人相应的规律。临床上为加深对于这一规律的了解，还需审查病因，明辨病机，熟读经典著作并加以探析，顺应肺的生理特性而宣肺祛邪，以药物之性味顺遂肺之苦欲补泻，以辛宣肺，以酸敛肺，以苦降逆，并根据五行相生规律辅以补脾益肺，培土生金之法以恢复肺气升降出入之生理功能，以药之本性恢复肺的生理特性，对于临床治疗肺系疾病的治疗方法具有重要的研究意义。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。