摘要: 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是常见的女性生殖内分泌代谢疾病，育龄期PCOS女性多因排卵障碍所致不孕就诊。通过中医传承服务平台采集病历、整理病历，并拜访请教老师、阅读妇科各家经典著作及古籍文献归纳总结得出，朱鸿秋教授临床治疗以补肾为主，辨证辅以养心、疏肝、健脾、化痰、活血以促精卵生长及排出，重视经后期及氤氲期的治疗，擅长身心同治，强调孕前代谢评估、中西医结合治疗的重要性，以求病症结合，精准施治，科学助孕。
Abstract: Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a common reproductive endocrine and metabolic disease in women of childbearing age. Women of reproductive age with PCOS often see a doctor because of infertility caused by difficulty in egg production. By collecting and sorting medical records through the TCM inheritance service platform, asking teachers, reading gynecological classics and summarizing ancient books, conclusions can be drawn that Professor Zhu Hongqiu’s clinical treatment mainly focuses on invigorating the kidney, nourishing the heart, soothing the liver, strengthening the spleen, eliminating phlegm and promoting blood circulation to promote the growth and excretion of sperm and egg. Professor Zhu Hongqiu also attaches great importance to the treatment of the late menstrual period and ovulation period, and is good at the same treatment of body and mind, emphasizing the importance of pre-pregnancy metabolic assessment and integrated treatment of traditional Chinese and western medicine in order to combine diseases, accurate treatment, and scientific assistance in pregnancy.
1. 引言
多囊卵巢综合征是育龄期妇女常见的生殖内分泌代谢疾病，与遗传、环境等多种因素密切相关[1]，临床常见表现为月经不调、不孕、多毛、痤疮、黑棘皮症等，伴见肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢紊乱表现，远期可并发心血管疾病、子宫内膜癌等多种疾病[2]。患者常因不孕就诊，西医治疗以调节月经周期、促排卵、调节血雄激素水平等对症治疗为主[3]。中医并无PCOS这一病名，根据临床表现将其归于“月经后期”“崩漏”“不孕”等范畴，国医大师刘敏如教授将PCOS命名为胞中脂膜壅塞诸证，认为其禀于先天，损于后天；其本在肾，变化在胞中，痰、湿、脂、瘀壅塞为标，治以化瘀消脂、软坚散结[4]，用药提倡平和、顾护脾胃，多以种子类药物益肾固本[5] [6]。
朱鸿秋教授系成都中医药大学博士研究生导师，师承川派中医众多名家，现为四川省中医药管理局学术技术带头人，四川省中医学会妇科专委会副主任委员，中华中医药学会妇科分会委员，长期从事中医药防治不孕症的临床与基础研究，尤对PCOS不孕症的临床治疗感悟颇深。笔者有幸在旁侍诊，受益匪浅。现将朱鸿秋教授中西医结合治疗PCOS不孕症经验及跟诊感悟分享如下。
2. 补肾为主，中西结合
PCOS在中医学中属于“月经后期”“闭经”“月经过少”“不孕”等范畴，朱鸿秋教授认为育龄期PCOS女性以肾虚为本，肝脾肺心四脏功能失调，冲任不调为基本病机，兼痰湿内蕴、气滞血瘀、肝经湿热，尤以痰湿血瘀为关键病理因素，精卵不长、不排为其主要病理环节[7] [8]。故治疗PCOS不孕症时应以补肾为基本治法，结合临床辨证论治辅以疏肝、补脾、祛痰、活血以促进精卵生长及排出，在治疗上应兼顾标本，功补互寓，至于“寓攻于补”还是“寓补于攻”需审证论治。
2.1. 补肾养心，调和诸脏
《素问·六节藏象论》“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”[9]，生殖之精藏于肾，临床以补肾为主，五子衍宗丸为治疗基础方。然“肾者受五脏六腑之精而藏之，五脏盛乃能泻”，故补肾之要，在于调和诸脏。心为五脏六腑之大主，从夏桂成教授“心–肾–肝脾–子宫轴”理论出发，心神得养，则可下交于肾以滋肾阳而使肾水不寒，精卵得以发育生长[10] [11]，故朱鸿秋教授临床常于用首乌藤、合欢皮、茯神木、柏子仁等养心安神之品并结合耳穴压豆以调节心神而达调和诸脏之效。脾为后天之本，水谷精微散布之源，故脾虚者常加用四君子汤以健脾，或脾虚兼痰湿者用五子衍宗丸合二陈汤合四物汤补肾健脾、活血化痰。肝藏血，与肾精同源，若肝血不足则肾精乏源，精卵发育受阻，用一贯煎滋阴疏肝；肝主疏泄，若气滞气郁则不利于精卵排出，则常用五子衍宗丸合逍遥散合四物汤补肾疏肝、活血调经。
2.2. 调周辨证，科学助孕
女子行经以月为期，阴阳消长必类于月之盈满圆缺。根据夏桂成教授调周法可知，经后期阴血渐生，氤氲期重阴转阳，经前期阳气渐长，行经期重阳转阴经血按时而下[12]-[14]。朱鸿秋教授临床上亦重视月经周期分期，并以经期与经后期为主：经期因势利导，调理气血，疏通胞宫脉络，常用益母草、当归、川芎、桃仁等药物活血行气，促经血排出；经后填精益血，养阴为要，以助卵养巢，方以左归丸或寿胎丸合四物汤合五子衍宗丸加减促精卵生长发育[15]；氤氲期以助阳活血为要，尤其重视卵泡将破未破时，方以桃红四物汤加味丝瓜络、路路通、鸡血藤、皂角刺通利血脉，必要时结合艾灸子宫、关元、中极等穴位，中药桂枝茯苓丸加减灌肠因势利导促排卵[16] [17]，适时指导患者同房助孕；经前期以平补肾气为主，方以寿胎丸合异功散为基础方补肾健脾，加紫河车入药冲服，调整阴阳助着床；已孕者则继续补肾健脾以安胎，未孕者行经期则以寿胎丸合四逆散加川牛膝、路路通、助阳化阴并结合通脉大生片补肾填精、养血调经。强调辨证论治或结合调周法，周期用药，改善全身、盆腔和卵巢内环境，提高卵子质量，恢复肾–冲任–胞宫轴的平衡与协调而排卵。
2.3. 四时论治，以养子核
《素问·脉要精微论》中载“是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下”；《灵枢·顺气一日分为四十》中亦提到“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也”[9]。春三月万物生长，气机舒畅利于受孕，治疗常以补肾疏肝理气为佳，常配以醋柴胡、丝瓜络、郁金、佛手之类，促精卵生长，并嘱其适当行跑步等运动宣发阳气；夏三月蜀地多湿热，湿热下注困于胞周，治疗常以补肾除湿祛痰为主，常配以荷叶、薏苡仁、绞股蓝、苍术、藿香、佩兰解胞宫之困，并辅南沙参、太子参等益气养阴，对于痰湿质、湿热质患者加以泡茶饮(炒决明子、净山楂、荷叶)泡水频服；秋三月前湿后燥，气候多变，时配以石斛、麦冬等滋阴润燥；冬三月主蛰主封藏，治疗以补肾填精为主，常以紫河车、鹿角霜、龟甲等血肉有情之品固本培元、补肾填精助精卵发育，对于阳虚质患者多加以穴位贴敷、艾灸、泡脚(取穴以肾俞、涌泉、腰阳关为主)。
2.4. 生活干预，身心同治
PCOS的治疗以缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量为目的，生活方式干预是首选的基础治疗，尤其是对于超重或肥胖患者[3]。对于此类不孕患者，需加强临床管理，首次就诊时需完善孕前代谢评估，例如完善胰岛素释放实验、甲状腺功能等相关检查，并嘱其终身限制热量摄入，饮食建议以低糖、高纤维饮食为主，适当规律的耗能体格锻炼、减少久坐行为，并联合体重管理中心对其进行行为干预，予以埋线减肥、耳穴压豆(取穴以肺、脾、饥点、三焦、内分泌为主)以调整代谢平衡，改善卵巢排卵功能，降低了PCOS患者妊娠不良结局及远期并发症的发生[18]-[20]。而《景岳全书·妇人规·子嗣类》“凡交会下种之时……然惟天日晴明……时和气爽，及情思清宁，精神闲裕之况……而必且聪慧贤明，胎元禀赋”[21]提出求子之时需情绪畅达。当代社会环境变化，世人常劳心耗神，PCOS患者本就因精卵发育受阻、排卵不畅，受孕困难，因此心中常急迫焦虑。故朱鸿秋教授尤其注重患者心理问题，助其建立受孕信心，临床常耐心沟通开导，辅以耳穴压豆(取穴以心、肝、脾、神门、交感、内分泌为主)，并嘱其行八段锦、太极等传统保健运动以疏胸中不忿之气，进一步调畅气机[22] [23]。
2.5. 西为中用，中西互补
在临床治疗过程中朱鸿秋教授采纳百家之长以治之，却又不局限于传统诊疗模式，常病症结合，精准施治。西医辅助检查手段既可明确诊断，又可为治疗提供思路，临床常根据患者基础体温变化、彩色多普勒超声检查等加减用药以科学助孕。若基础体温爬升缓慢、高温期短或高低温差值小，则考虑重阴转阳不足，推动无力，精卵成熟、排出受阻，此时多辨为脾肾阳虚，常用肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、淫羊藿等补肾助阳[24]。若彩色多普勒超声检查提示卵巢容积大于10 ml则认为痰瘀互结壅滞包络，加用导痰汤、桃红四物汤等以化瘀消脂、祛痰促排。治疗上，若高雄激素表现明显或因高雄所致月经久不至或异常子宫出血者，则加用达英35；若伴有胰岛素抵抗者，则加用二甲双胍；若伴见肥胖者，则联合内分泌科行体重管理[25]。
3. 典型医案
冯某，女，22岁，已婚，G0，2023年04月01日因“月经周期易推后2+年，停经4+月，要求调理受孕”于成都中医药大学附属医院妇科朱鸿秋教授门诊就诊。末次月经：2022年12月下旬，7天净，量中，色红，少血块，经行小腹隐痛可忍，余(−)。白带：量稍多，质稠，外阴时觉烧灼。辅助检查(2023.04.01)：胰岛素释放试验：空腹INS 21.13 mIU/L，1hINS 195.30 mIU/L，2hINS 275.20 mIU/L，3hINS 146.30 mIU/L；空腹C-P 1.050 nmol/L，2hC-P 4.960 nmol/L。性激素6项：PRL 276.00 uIU/mL，FSH 5.22 mIU/mL，LH 21.60 mIU/mL，E2 42.800 pg/ml，P 0.24 ng/ml，T 63.00 ng/dL。TSH：2.29 uIU/mL。总25(OH)D：10.63 ng/ml。刻下：手足心汗出，面部痤疮，口腻口甜，纳眠可，二便调。舌尖红，苔薄白，脉细弦。
中医诊断：月经后期(脾肾两虚，肝郁夹痰)
西医诊断：多囊卵巢综合征 高雄激素血症；胰岛素抵抗；维生素D缺乏
治则：补肾健脾、疏肝理气祛痰
处方：炒决明子、净山楂、荷叶各30 g泡水频服代茶饮；炔雌醇环丙孕酮片(达英35) 2.035 mg每日1次口服3个月经周期、盐酸二甲双胍缓释片0.5 g每日2次随餐口服、维生素D2软胶囊0.125 mg每日1次，并嘱其畅情志、适当活动。
2023年05月27日二诊：患者04月27日口服达英35后撤退性出血，7天净，量多色红夹血块，经前双侧乳房胀痛，余(−)。刻下：月经周期第31天，双乳胀痛不适，面部痤疮好转，余同前。舌尖红，苔薄白，脉细滑。治法如前，方以寿胎丸合四逆散合四妙散加减：盐菟丝子、寄生、续断片、熟地黄、当归、薏苡仁、白芍、川芎、麸炒苍术、川牛膝、鸡血藤、醋延胡索、路路通各15 g。4剂，免煎开水冲服，每日2次；加予通脉大生片0.9 g每日3次。
2023年06月24日三诊：患者05月28日撤退性出血第二周期，7天净，余同前。刻下：月经周期第28天，近3日见蛋清样白带、量少，情绪可，怕热汗出，眠浅易醒，余同前。舌红苔薄白，脉细。治法以补肾疏肝为主，方药予以寿胎丸合四物汤合散四逆加减：酒续断、盐大菟丝子、斛寄生、酒川芎、当归、熟地黄、酒白芍、麸炒枳壳、川牛膝、路路通、鸡矢藤、荷叶各15 g，醋竹叶柴胡、鹿角霜各10 g，共5剂，水煎服，2日1剂，每日2次配合耳穴压豆(肝、肾、腹、子宫、交感)。
2023年07月08日四诊：患者06月29日撤血第三周期，7天净，量少色红少血块，行经腰痛，余(−)。刻下：月经周期第10天，带下量少色透明，稍怕热，手心汗多，易醒，二便调，余无不适。舌尖红苔薄白，脉细滑。辅助检查(2023.07.02)：性激素测定：FSH 4.84 mIU/mL，LH 9.19 mIU/mL，E2 80.4 pg/ml，P 0.24 ng/ml，T 39.4 ng/dL，FT 1.84 pg/mL，DHEAS 370 μg/dL。总25-羟基维生素D：17.41 ng/ml。治法以疏肝补肾为主，方药予以逍遥散合五子衍宗丸合四物汤加减：当归、醋竹叶柴胡、酒川芎、鹿角霜各10 g，酒白芍、茯苓、盐覆盆子、枸杞子、麸炒白术、熟地黄、丝瓜络、荷叶、地骨皮各15 g，盐大菟丝子、首乌藤、鸡血藤各20 g，共6剂，水煎服，2日1剂，每日2次，每次加入紫河车颗粒1.5 g同中药服，配合耳穴压豆(肝、脾、肾、子宫、卵巢、内分泌)；继续服用通脉大生片、维生素D2软胶囊、盐酸二甲双胍缓释片，嘱其坚持测量基础体温。
后2诊守逍遥散合五子衍宗丸合四物汤随症加减。患者于2023年09月02日再次复诊查生殖激素提示妊娠状态，彩色多普勒超声提示宫内妊娠。
该医案征求患者同意后使用。
按语：
朱鸿秋教授传承川派中医，习各家之所长，但不拘泥于单一诊疗方案，常中西医结合科学助孕。患者春季来院就诊，因经久未至、难以有孕，压力较大而心中郁闷难疏，急则治其标，完善基础性激素测定、胰岛素释放试验、糖耐量试验、血尿酸等基础代谢评估后先予三周期达英35降雄，使月经得以来潮以缓解患者心中焦虑。因患者经久未至，体型肥胖，结合舌脉，辨证为“肾虚肝郁，兼夹痰湿”，中医辨证以寿胎丸为基础方[26]，四逆四物加味合通脉大生片疏肝补肾填精、养血调经，“降脂方”代茶饮(炒决明子清肝降脂、净山楂行气化浊降脂、荷叶除热祛瘀助脾胃)，耳穴压豆补肾疏肝兼以祛痰活血安神[27]，中西医同治，缩短患者备孕周期。而后治疗以补肾促排为主，兼加远志、酸枣仁、荷叶等清心、养心安神药物，使患者水火既济、气机调畅。治疗全过程嘱其坚持测量基础体温，并根据基础体温变化指导患者行排卵监测，若基础体温爬升或卵泡生长缓慢则考虑重阴转阳不足，加予肉苁蓉、紫石英、巴戟天、淫羊藿等药物温补肾阳、助阴转阳助卵泡生长；若卵泡排出障碍或卵巢容积 > 10 ml，则考虑痰瘀阻滞，加予石菖蒲、皂角刺、桃仁、红花等药物祛痰化瘀、助卵泡排出。在治疗过程中，朱鸿秋教授尤其重视经后期及氤氲期对精卵的生长发育、排出监测，经后期以滋阴养血为主，辅以少量温阳药物助精卵发育，而氤氲期则多治以助阳活血促精卵排出，常结合中医特色治疗，例如：艾灸、中药灌肠、耳针、运动等方式辅助受孕，必要时加入促排卵药物，最终使得患者受孕成功。
4. 总结
多囊卵巢综合征不孕症西医治疗上，以调节月经周期为主，辅以改善糖脂代谢、腹腔镜卵巢打孔术或辅助生育技术以助孕。朱鸿秋教授则采用中西医结合诊疗模式治疗多囊卵巢综合征不孕症，以补肾为主，重视月经周期分期用药、尤其是经间期与经后期的治疗，同时关注患者心理健康，临床多有效验，为多囊卵巢综合征不孕的治疗提供了实践路径及思考方向。
基金项目
基金项目：四川省科技厅项目(项目名称：基于“治未病”理念研究补肾活血中药干预PCOS模型小鼠预防远期糖代谢紊乱类并发病发生的作用机制；项目编码：24NSFSC1648)；四川省中管局项目(项目名称：基于NLRP3炎症小体调控卵巢巨噬细胞极化探究补肾活血复方改善PCOS排卵障碍的机制研究；项目编码：2024MS574)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。