下肢深静脉血栓形成中西医治疗研究进展

Research Progress in the Treatment of Lower Extremity Deep Vein Thrombosis with Traditional Chinese and Western Medicine

摘要: 下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis, LDVT)是一种临床常见的周围血管疾病，发病率逐年升高。随着传统与现代医学的发展，LDVT的治疗发生了变化。本文就近年来国内外对LDVT的相关文献资料进行综述，为临床治疗提供客观依据。

Abstract: Lower extremity deep vein thrombosis (LDVT) is a common clinical peripheral vascular disease with an increasing incidence year by year. With the development of traditional and modern medicine, the treatment of LDVT has changed. In this paper, we review the relevant literature on LDVT at home and abroad in recent years to provide an objective basis for clinical treatment.

1. 引言

下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis, LDVT)是由于血管内皮损伤、血流缓慢及血液高凝状态，导致的血液在深静脉内不正常凝结而引起的下肢静脉回流障碍性疾病[1]。急性LDVT临床主要表现为肿胀、疼痛、局部皮肤温度升高和四肢浅静脉扩张等症状[2]。其发病的主要因素有后天因素如骨折、手术、妊娠、高龄、缺乏活动等和先天遗传因素如基因突变等[3] [4]。我国深静脉血栓的发病率约为17.5/10万[5]，LDVT常导致肺栓塞(pulmonary embolism, PE)和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome, PTS)，其严重者显著影响患者生活质量甚至导致死亡[6]。本文将近年来有关中西医治疗LDVT的研究进展进行概述，以期为LDVT的临床治疗提供新思路。

2. 西医治疗

2.1. 西药治疗

2.1.1. 抗凝药物治疗

抗凝是LDVT的最基本和最重要的治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率[7]。根据欧洲血管外科学会ESVS提出[8]当患者无明显抗凝禁忌，且抗凝获益明显大于风险，即可启动抗凝。根据抗凝药物作用途径可分为非口服、口服剂型，前者临床常用普通肝素、低分子肝素，后者包括维生素K拮抗剂(VKA，代表华法林)，以及直接口服抗凝药物(direct-acting oralanticoagulants, DOACs)，临床常用利伐沙班、达比加群。与传统药物相比新型口服抗凝药DOACs在治疗阶段相对更容易管理，不需要常规实验室检测或剂量调整，口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用，半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快[9]。

目前临床最常用的新型口服抗凝药利伐沙班为Xa因子抑制剂，通过抑制凝血酶的产生，发挥抗凝作用，2021年ACCP指南的二次更新[10]最新提出了接受延长期(3个月以上)抗凝治疗的患者使用低剂量的利伐沙班(10 mg，1次/d)优于全剂量(15 mg，2次/d，服用21 d；之后维持剂量为20 mg，1次/d)，且低剂量利伐沙班优于阿司匹林及不使用药物治疗。谢艳等[11]将56例LDVT患者依据治疗维持阶段使用利伐沙班抗凝剂量分成2组，低剂量利伐沙班治疗组(低剂量组)和常规剂量利伐沙班治疗组(常规剂量组)各28例。前3周两组患者均采用利伐沙班15 mg/次，2次/d，低剂量组3周后改为10 mg/次，1次/d，常规剂量组改为20 mg/次，1次/d；均持续治疗至第12周。通过对比2组入院时及治疗后第1、2、3、4、8、12周患者D-二聚体水平、下肢周径、发生肺动脉栓塞人数及全组出现出血事件的频次，得出在下肢深静脉血栓形成维持阶段，低剂量抗凝药物治疗同样获得良好的预防新发血栓形成效果，并不会增加肺动脉栓塞发生率，且发生出血事件更少的结论。值得注意的是利伐沙班15 mg或20 mg片剂应与食物同服，与食物同服后，有较高的生物利用度，空腹服用吸收并不完全；利伐沙班10 mg片剂的绝对生物利用度较高，是否进食对其无影响[12]。当使用利伐沙班治疗的患者出现的不受控制的出血时，可采用Andexanetalfa (PRT064445)和Ciraparantag与抗凝药结合，使患者体内自身的凝血因子Ⅹa再次参与凝血过程，从而恢复凝血酶原的生成和正常止血功能形成逆转[13]。董英伟等[14]通过对比低分子肝素与利伐沙班预防四肢血管吻合术后LDVT患者疗效，发现治疗后利伐沙班组患者D-D水平低于低分子肝素组患者，提示与低分子肝素相比，利伐沙班具有更为理想的抗凝效果。

2.1.2. 溶栓治疗

尿激酶是临床溶栓治疗中常用的纤维蛋白溶解剂，具有加快血栓溶解再通，保护瓣膜的功能[15]，对急性期LDVT治疗具有起效快、效果好、过敏反应少的特点，常见的不良反应是出血，且其溶栓剂量至今无统一标准。重组人尿激酶原(recombinant human prourokinase, rhPro-UK)是新一代溶栓药物，属于特异性纤溶酶原激活剂，可激活部分与血纤维Y/E片段相结合的纤溶酶原，对血栓具有专一性，相较尿激酶具有血栓局部溶解特异性以及对机体纤溶系统影响较小的优势。陈进业等[16]将160例急性DVT患者随机分为参照组及试验组各80例，两组均接受基础治疗与植入下腔静脉滤器，参照组接受静脉滴注尿激酶溶栓治疗，试验组接受rhPro-UK经置管溶栓治疗。比较两组的临床疗效、不良事件发生情况、患肢腿围及PTS发生情况，rhPro-UK经置管溶栓治疗急性DVT患者的有效性及安全性均较尿激酶溶栓治疗佳，且能改善患肢肿胀情况，降低PTS发生风险。

2.1.3. 其他药物治疗

他汀类药物除降脂作用外还有抗血栓、抗炎、抗血小板等药理作用[17]。冯亚平等[18]将262例DVT患者，按DVT治疗方式分为手术组98例和非手术组164例，再将两组按1:1比例随机分为干预组和对照组，干预组给予瑞舒伐他汀片口服，对照组给予自制淀粉片口服。对比两组疗效后，在非手术组中瑞舒伐他汀促进血栓消除和血管再通的疗效更好，预防远期下肢深静脉血栓形成复发的效果明确。

2.2. 手术治疗

ESVS指南[8]指出25%~75% LDVT患者在抗凝治疗后仍会发生PTS，单纯的抗凝药物治疗无法溶解已存在的血栓，手术治疗可以有效减少残留血栓，降低DVT的复发风险，早期血栓清除可通过保留静脉功能和恢复血流来预防PTS。常见的血栓清除方式主要有以下几种：

1) 开放手术取栓：切开股静脉，使用Fogarty导管取栓。这一手术方式已使用多年，技术成熟，效果肯定，但也存在手术创伤较大、出血较多等不足[19]。

2) 导管直接溶栓(catheter directed thrombolysis, CDT)：使用头端多侧孔的溶栓导管直接置入血栓内，注入溶栓药物进行溶栓治疗。CDT的缺点是治疗时间长，存在一定 出血风险[19]。

3) 经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)利用流体力学原理(AngioJet)、机械旋转作用(Aspirex)产生负压，或直接负压吸引(Indigo、Acostream)清除血栓[20]。其优点是快速清除血栓、恢复静脉管腔通畅，并发症少且其溶栓药物的使用较CDT明显降低，使得出血风险大大降低；缺点是难以避免瓣膜损伤，特别是对于已存在炎症损害的易损瓣膜[21]。

4) 目前，PMT常联合CDT治疗:药物机械性导管溶栓(pharmacochemical catheter directed thrombolysis, PTCD)。这类手术器械同时具备药物灌注溶栓以及碎栓吸栓功能，可以通过不同的机械原理达到血栓清除的目的[19]。PTCD可缩短溶栓治疗时间、减少溶栓药物使用量、降低出血风险，提高血栓清除效果，改善预后。

李金旺等[22]通过对比分析系统性溶栓(ST)、导管接触性溶栓(CDT)及AngioJet经皮机械血栓清除术(PMT)治疗急性下肢深静脉血栓形成(LEDVT)的临床疗效，发现ST、CDT和PMT溶栓方式在治疗LEDVT方面疗效显著，PMT在双下肢周径差、患肢消肿率、血栓清除率、住院时间及远期血管再通方面均优于ST和CDT，且3种溶栓方式的总体安全性相似。

2.3. 物理治疗

压力治疗主要是通过降低肢体远端的静脉高压，减少毛细血管渗漏，减轻组织间隙水肿，加速炎症反应吸收，改善皮肤微循环[23]。目前，临床常见的压力治疗方式主要有弹力绷带、梯度压力袜(graduated compression stocking, GCS)、间歇性充气加压装置(intermittent pneumatic compression, IPC)、足底静脉泵(venous foot pump, VFP) [24]。GCS具有便捷、无侵袭性、副作用轻微等优点。IPC压力治疗能促进深静脉血液回流，减轻静脉内淤血以及水肿，不但是有效预防DVT的措施，而且可以弥补药物抗凝的不足[25]。2021年ESVS指南指出对于近端DVT患者，建议在24h内用多层绷带或弹力袜进行30~40 mm Hg早期压迫，以减轻疼痛、水肿和减少残余的静脉血栓;并且建议症状体征有限的近端DVT患者，使用膝以下弹力袜至少6个月[26]。

3. 中医治疗

中医认为本病属于“脉痹”、“股肿”、“瘀血流注”等范畴。多因久卧、久坐、气血不畅，导致瘀血阻于络道，脉络不通，瘀血回流受阻，津液溢于脉外，流注于下肢。或气虚血瘀，寒湿之邪侵袭致血行不畅，瘀而发病，或瘀血、湿邪郁久化热，湿热阻滞脉道而发病。

3.1. 中医内治法

赵钢教授[27]认为血瘀是LDVT的主要病机，通过临床辨证，湿热下注型采用二妙丸合五味消毒饮加减治疗，脾虚湿瘀型采用升阳益胃汤配阳和汤加减治疗，气虚血瘀型采用补阳还五汤加减且重用黄芪治疗。蔡炳勤教授[28]将LDVT分为急性期、缓解期、后遗症期，急性期以祛邪为先，清热解毒用四妙勇安汤或五神汤加减，其红热明显者可加地丁、毛冬青、黄柏；缓解期多见气虚血瘀湿滞证，扶正祛邪并重，治以玉屏风合芍药甘草汤为基础方，活血化瘀可加方桃红四物汤或补阳还五汤、祛湿利水消肿可加五苓散；后遗症期重视扶正，扶正固本以玉屏风散为基础，加活血消肿之品，如泽兰、益母草；有血瘀表现者，可长期使用养血活血药，如当归、鸡血藤、丹参；有下肢肿者，加祛湿利水消肿药，如泽泻、防己、五爪龙；对于素有脾虚湿重患者，宜健脾湿，可用参苓白术散。陈润铭等[29]总结庞鹤教授经验，LDVT非一日而成，或为劳伤，或为外伤，或为食伤等，日积月累而成虚劳，虚劳则气血两亏，无力运行气血，以致瘀血内停、郁而化热，邪热更伤阴血，则成干血，可用黄芪桂枝五物汤加䗪虫、水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣化瘀破瘀逐瘀。卢庆威[30]等将87例急性期LDVT患者，根据治疗方案的不同分为治疗组43例和对照组44例，对照组采用西医常规治疗，治疗组在西医常规治疗的基础上联合桃核承气汤(桃仁12 g、大黄12 g、桂枝6 g、芒硝6 g、甘草12 g)。通过对比两组疗效发现桃核承气汤联合西医方案治疗急性期LDVT能有效缓解患者早期症状，改善生活质量，同时能够降低PTS发生率，提升近远期总体治疗效果。

3.2. 中医外治法

临床常用的中医外治疗法包括中药熏洗法、中药塌渍、中药外敷、中药穴位贴敷等。中药熏洗法、中药塌渍、中药外敷作用原理为中药药液通过泡洗、湿敷等过程，经肌肤凑里入脏腑，贯通经络，作用于全身，通过疏其汗孔、宣导外邪、疏通气血、软坚散结、疏经通络等发挥治疗作用。王凯悦等[31]将100例LDVT患者，分为对照组50例采用常规西医治疗和观察组50例在对照组的基础上联合使用中药(当归15 g、川芎15 g、赤芍15 g、牛膝15 g、生地黄15 g、水蛭15 g、地龙15 g、乳香15 g、没药15 g，桃仁10 g、红花10 g、冰片10 g)局部冷敷治疗。对比两组凝血指标和纤溶指标，中药局部冷敷改善血液高凝状态和纤溶指标效果良好。陆南山等[32]将48例LDVT患者随机分为中药熏洗组和对照组，24例对照组患者给予溶栓配合抗凝、中药辨证治疗，24例中药熏洗组患者在对照组治疗基础上辅助中药活血通脉煎剂(丹参30 g、玄参30 g、当归20 g、红花15 g、水蛭10 g、延胡索12 g、黄芪15 g、苍术10 g、黄柏15 g、川牛膝10 g)熏洗治疗。结果中药熏洗组患者治疗前后大、小腿周径差差值及血液流变学和血流动力学各项指标均较治疗前得到了一定程度的改善且明显高于对照组，表明中药熏洗辅助治疗能更好地在短期内改善患者的临床症状和体征；中药熏洗有利于在短期内修复血管损伤，改善局部血液循环。

3.3. 针灸治疗

胡彩虹[33]等将120例脊髓损伤后DVT患者随机分为治疗组和对照组，每组60例。对照组采用皮下注射肝素治疗，治疗组在对照组基础上采用温针(取血海、三阴交、气海、阳陵泉、足三里、太冲)治疗，治疗组总有效率为95.0%，对照组为83.3%，其通过调节凝血功能、血液流速等来改善患肢临床症状及体征，且安全性佳。

4. 结语

LDVT的发病率逐年升高，其后遗症严重影响患者生活质量，为提高疗效、降低PTS发生率，西医提倡早期治疗、快速取栓、保护瓣膜。中医药在消除肿胀、缓解疼痛、促进侧支循环建立、改善肢体血运等方面有较好的疗效。目前LDVT的治疗应以病程和病型变化为参考结合患者自身情况制定合理治疗方案。选择西医治急与中医调缓相结合，内治与外治相辅相成，增效降本。

NOTES

^*通讯作者。