1. 引言
心源性休克(Cardiogenic Shock, CS)是导致患者院内死亡的主要原因，其短期死亡率可高达40%~50% [1]。体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)是一种机械循环辅助装置，CS是ECMO治疗成人心源性休克最主要的适应症[2]。随着ECMO技术的不断成熟，以及临床应用经验的不断积累，ECMO逐渐成为短期机械循环辅助的常规选择，但许多研究发现ECMO与高并发症发病率相关[3]。中医药治疗心血管疾病及休克具有悠久历史及传统优势，大量临床研究显示中医药能够改善心功能、降低CS患者死亡率等。本文就使用ECMO治疗的CS患者的中医证候分布规律进行研究，旨在归纳不同证型与血乳酸水平、APACHE II评分的关系，以期为中西医结合治疗CS提供参考，并尽可能减少ECMO患者的并发症发生率。
2. 资料与方法
2.1. 病例来源
收集2016年1月至2022年1月收治于成都中医药大学附属医院ICU使用ECMO治疗的CS患者，共97例。
2.2. 纳入与排除标准
纳入标准：① 年龄 ≥ 18岁；② 符合CS诊断标准；③ 使用ECMO患者。
排除标准：① 中医临床辨证资料收集不全者；② 患者家属放弃治疗者。
2.3. 西医诊断
参照《心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2018)》[4]。
2.4. 中医辨证分型标准
参考全国厥脱证协作组制定的“厥脱诊疗规范”[5]及结合廖家桢等[6]、杨葛艳等[7]人文献，主要分为阳气暴脱证、气阴两亏证、气滞血瘀证。
1) 阳气暴脱证：神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌淡，脉微细欲绝或不能触及。
2) 气阴两亏证：神萎，面晄，气短，口渴，汗出，舌红或淡红，脉细数无力。
3) 气滞血瘀证：口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀，舌暗紫，脉沉细而涩。
2.5. 资料收集
年龄、性别、转归预后、中医四诊资料、血乳酸水平、APACHE II评分。
2.6. 统计学方法
本研究原始数据使用Excel软件整理，采用SPSS 26.0统计软件进行分析处理。符合正态分布的定量资料，以均值 ± 标准差(
)表示，采用t检验；非正态分布采用秩和检验。计数资料以例数(%)的形式表示，组间率的比较采用χ2检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般资料
本研究共纳入成都中医药大学附属医院ICU中使用ECMO治疗的CS患者97例，具体基线资料见表1。
Table 1. Comparison of general data
表1. 一般资料比较
内容 |
人数(人) |
比例(%) |
性别 |
男 |
63 |
64.95 |
女 |
34 |
35.05 |
年龄 |
<60岁 |
37 |
38.14 |
≥60岁 |
60 |
61.86 |
病因 |
急性心肌梗死 |
61 |
62.89 |
脓毒症心肌病 |
29 |
29.90 |
暴发性心肌炎 |
3 |
3.09 |
院外心脏骤停 |
2 |
2.06 |
|
病毒性心肌炎 |
1 |
1.03 |
应激性心肌病 |
1 |
1.03 |
转归 |
存活 |
33 |
34.02 |
死亡 |
64 |
65.98 |
3.2. 不同中医证候分布及死亡率比较
97例使用ECMO治疗的CS患者中，总死亡64例，病死率65.98%。阳气暴脱证66例(68.04%)，死亡49例，死亡率76.56%，气滞血瘀证19例(19.59%)，死亡10例，死亡率15.63%，气阴两亏证12例(12.37%)，死亡5例，死亡率7.81%，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
Table 2. Comparison of the distribution of syndrome types and mortality rates of different TCM syndromes
表2. 不同中医证型分布及死亡率比较
中医证型 |
例数(例) |
结局 |
P |
存活(%) |
死亡(%) |
阳气暴脱证 |
66 |
17 (25.76) |
49 (74.24) |
0.036* |
气阴两亏证 |
12 |
7 (58.33) |
5 (41.67) |
气滞血瘀证 |
19 |
9 (47.37) |
10 (52.63) |
注：*表示组间对比P < 0.05。
3.3. 临床预后指标与中医证型关系
阳气暴脱证的血乳酸水平为(8.57 ± 2.62) mmol/L，气阴两亏证为(8.28 ± 2.34) mmol/L，气滞血瘀证为(6.83 ± 2.48) mmol/L。阳气暴脱证的APACHE II评分(26.03 ± 3.68)分，气阴两亏证为(23.75 ± 3.39)分，气滞血瘀证为(22.21 ± 2.84)分。
单因素分析结果表明，各证型之间的血乳酸水平及APACHE II评分存在差异(P < 0.05)，且阳气暴脱证与气滞血瘀证之间差异显著。见表3。
Table 3. The relationship between prognostic indicators and syndrome types
表3. 预后指标与证型关系
中医证型 |
血乳酸水平 |
APACHE II评分 |
阳气暴脱证 |
8.57 ± 2.62 |
26.03 ± 3.68 |
气阴两亏证 |
8.28 ± 2.34 |
23.75 ± 3.39 |
气滞血瘀证 |
6.83 ± 2.48* |
22.21 ± 2.84** |
P |
0.037 |
0.000 |
注：APACHE II评分为急性生理学与慢性健康状况评分II。*表示与阳气暴脱证相比P = 0.031，**表示与阳气暴脱证相比P = 0.000。
3.4. 各组证型中血乳酸水平与APACHE II评分的相关性分析
在纳入的97例患者中，血乳酸水平与APACHE II评分呈正相关关系(r = 0.473, P < 0.05)。根据中医证型进行分组后，各证型间血乳酸水平与APACHE II评分的相关性存在差异，其在阳气暴脱证(r = 0.426, P < 0.05)与气滞血瘀证(r = 0.585, P < 0.05)之间存在正相关关系，在气阴两亏证内的相关性不具有统计学意义(P > 0.05)。见表4。
Table 4. The correlation between blood lactic acid and APACHE II score in each group syndrome type.
表4. 预各组证型中血乳酸水平与APACHE II评分的相关性
|
|
APACHE II评分 |
r |
P |
血乳酸水平 |
总体 |
0.473 |
0.000 |
阳气暴脱证 |
0.426 |
0.000 |
气阴两亏证 |
0.148 |
0.645 |
气滞血瘀证 |
0.585 |
0.009 |
4. 讨论
在本研究中，导致CS的病因依次为急性心肌梗死、脓毒症心肌病、暴发性心肌炎、院外心脏骤停、病毒性心肌炎及应激性心肌病，死亡率为65.98%。急性心肌梗死是CS最常见的病因，而接受ECMO治疗的患者通常病情危重、病情进展迅速，因此合理利用ICU预测危重患者预后的指标及评分系统，充分发挥中医药的治疗优势，对降低CS患者死亡率有一定的帮助。
临床上用于预测危重患者预后的评分系统有APACHE II评分、序贯器官衰竭(SOFA)评分等，有研究证实APACHE评分系统可用于预测ECMO患者的院内存活率及出院后28天的存活率等[8] [9]。血乳酸是一种受循环影响的关注指标，休克患者氧供及氧耗的不平衡导致其血乳酸水平升高，有研究发现动脉血乳酸对危重患者具有较高临床价值[10]，刘德林等[11]、侯六生等[12]、臧芝栋等[13]的研究发现，在心源性休克患者中，动脉血乳酸水平与预后相关，是评估接受ECMO治疗的CS患者预后的重要指标。
从CS的临床表现来看，可将其归于祖国医学中“厥脱”范畴，《伤寒论·厥阴病》云“厥脱者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。因急性心肌梗死是CS最常见的原因，因此可认为CS是“真心痛”的重症表现，在古典文献中也可以见到相关的阐述，如《灵枢·厥病篇》云“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。本研究中，各证型病死率依次为阳气暴脱证、气滞血瘀证、气阴两亏证，正如《临证指南医案·脱》中云“脱之变，唯阳气暴脱，阴阳相离，汗出如油，六脉垂绝，一时急进之症”。重症者阳气暴脱，阴阳不相顺接，甚至阴阳离绝。《金贵要略》中提出“阳微阴弦”是“真心痛”的主要病机，“阳微”即阳气虚衰，本研究中年龄 ≥ 60岁的人群占61.86% (60/97)，多数患者基础疾病多，素体阳气虚衰，加之心脏骤闭，导致气血逆乱，阴阳厥脱[14]。回阳救逆为主要治则，李如英等[15]、卓道勤等[16]的研究也表明回阳救逆法可以降低CS患者死亡率。
将中医证型与临床预后指标进行结合分析，各证型之间的血乳酸水平及APACHE II评分存在差异，且阳气暴脱证与气滞血瘀证之间差异更为显著。阳气暴脱证患者血乳酸水平及APACHE II评分较其他证型患者更高。这与病机密切相关，从病理生理角度进一步验证了阳气暴脱证患者的危重性。阳气暴脱证的患者由于机体阳气衰微，温煦失利，血液运化不利，继而导致四肢厥冷，脏腑功能失调，甚至阴阳离绝，络脉俱竭。与此同时，血乳酸水平升高常与组织缺血缺氧所致的无氧代谢增强有关，而APACHE II评分较高则反映患者多器官功能衰竭严重，提示预后较差，死亡率高。因此此类患者应早期干预，高度警惕病情变化，将中医辩证与现代医学监测手段相结合，制定个性化治疗方案，以期望降低住院时间及死亡率，改善远期预后。
本研究为单中心回顾性研究，样本量小，可为使用ECMO治疗的CS患者的中医辨证及治疗提供参考价值，但日后还需多中心、大样本的研究来探讨其中医证候分布规律。
基金项目
四川省中医药管理局面上项目(2023MS241)。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。