摘要: 目的：研究儿童内伤咳嗽的肝脾气机理论法则，重视肝咳、脾咳，了解肝脾在机体内环境中所起的作用。若肝脾气机之枢纽不通，则会引发内环境的改变，影响肺的宣降从而诱发咳嗽。《黄帝内经》里就已告诉后世：“五脏皆令人咳，非独肺也”，说明咳嗽并非是肺的专属病症。
Abstract: Objective: To investigate the theoretical principles of liver and spleen qi mechanism in pediatric internal injury cough, with emphasis on liver cough and spleen cough, and to understand the roles of the liver and spleen in the internal environment of the body. When the pivot of liver qi and spleen qi mechanism is obstructed, it can lead to changes in the internal environment, affecting the lung’s dispersion and descent functions, and thereby inducing cough. The Yellow Emperor’s Inner Classic already informed later generations, “All five zang organs can cause cough; it is not only the lung”. This indicates that cough is not a disease exclusively associated with the lung.
1. 引言
咳嗽[1]病位在肺，是临床上常见的小儿肺系疾病之一，四季均可发病，以冬春二季多见，任何年龄阶段也都能发生，并且小儿年龄越小，患病率就越高，本文就儿童内伤咳嗽论述，外感咳嗽不作为本文的论述内容。咳嗽与肝脾有着密切的联系，《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，说明了其他脏腑失调也会使肺的宣降失常而引发咳嗽，临床上应重视肝脾两脏功能失调后引发的咳嗽，找准病机病因，治病求本。
2. 肝脾为气机之枢纽的理论
气是人体的一种基础物质，气机是人体生命活动的根本，气机升降出入的功能正常是机体健康的基础，肝肺斡旋周身气机升降，脾胃如轴轮般轮旋气机升降。肝气升发促生长发育，脾气运化水谷营养精微通过脾胃的中轴转枢作用上传于肺，肺气通过“朝百脉”“主治节”的作用环节，将精微物质传输到机体的各个部位进行滋养，才能使人体健康的成长，故肝脾肺共为气机升降出入之枢纽。
肝者主疏泄，喜条达而恶抑郁，其中心环节就是调畅气机，使得周身气机运行畅达，将人体之气在机体内循环流转，到达四肢百骸。《医方考·郁门》云：“肝木也，有垂枝布叶之象，喜条达而恶抑郁”。叶天士指出：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”，又《杂病源流犀烛》言：“其性条达而不可郁，其气偏于急而激暴易怒，故其为病也多逆”“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”。肝应季在春，其气主升发，春天是万物复苏的季节，是枝繁叶茂的初始，天人合一，法道自然，在人体则促进生长发育，启迪诸脏腑生长化收藏。肝气在左而升为宜，肺在右而降为顺，一升一降，舒畅和调节周身气机。《素问·六微旨大论》载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”肝气调畅，气道通，维持气机升降和生化功能的平衡，推动机体生理活动，气的失调，引发肝气横逆他脏是疾病的病机。《知医必辨》言：“人之五脏，惟肝易动而难静，其他脏有病，不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致；惟肝一病即延及他脏”。肝为刚脏，体阴而用阳，肝气升发和疏泄的功能极易被情绪影响，小儿肝常有余，肺气虚弱，肺金对肝木的克制相对较弱。《温病条辩·湿温》言：“肝为刚脏，内寄相火，非纯刚所能折”，又《三因极一病证方论·内因咳嗽证》言：“怒伤肝者，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满，名为肝咳”。现今家长对孩子较为宠爱，容易满足孩子的需求，养成骄纵任性的性格，稍有不顺心则性情大发，肝气上逆犯肺而咳。“肝气虚则恐，实则怒”，小儿的情志多变，影响气机，惊动肝风，风盛挛急，在肺络则咳，在经络则搐。《素问·举痛论》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”，气伤则百病生，肝的疏泄失常，周身气血津液运行不畅，经络阻滞，气机受阻，四肢百骸病矣。
脾胃共为气机升降之枢纽，脾气升清，胃气降浊为顺，升降相宜，脾胃得健，运化职司正常。中气运转就如轮轴做着圆运动，气机循环流畅，则水谷能被腐熟、运化，精微物质传送至周身濡养和糟粕得泄出于外，脾胃升降，转枢作用使得气血津液在机体内上腾下达。如《圆运动的古中医学》云：“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外。”，又《医学求是·血证求源论》中言：“土位于中而火上、水下、左木、右金。左主乎升右主乎降。五行之升降以气不以质也。而升降之权又在中气，中气在脾之上、胃之下，左木、右金之际。水火之上下交济者，升则赖脾气之左旋降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升而胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣”。中气做着反复循环的圆运动，气环行于周身，温养机体。脾胃为后天之本，是促进机体生长发育和维持健康的基础。人体所需的营养均要靠脾胃运化功能支持，脾胃旺盛，机体能够吸收食物中的营养。李东垣云：“内伤脾胃，百病由生”。又《素问·玉机真脏论》云：“脾不足，令人九窍不通”和《素问·咳论篇》谓：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”中气运化功能失常，正气充养不足，正气虚则抗邪无力，易致六淫犯肺而咳；或是气血生化来源匮乏，机体不得濡养，则九窍、经络、四肢百骸废也；或发生食滞、腹胀、腹痛、便秘等消化系统疾病。《临证指南医案·咳嗽》曰：“从来久病，后天脾胃为要，咳久非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其咳。”脾胃气机升降失职，不仅影响着肺的宣降功能而引发咳嗽，还会影响其他脏腑的功能。
肝脾为周身气机升降之枢纽，人体内的经络、气道重在通畅，若是肝脾气机调节失常，会影响机体健康。《济生方·痰饮论治》言：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患”，又《血证论·脏腑病机论》中的这段论述：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”。肝气调畅可以协调脾胃升降，协助脾胃运化，促进机体对食物的吸收和糟粕代谢。
3. 现代研究从肝脾治疗儿童咳嗽的理论成果
3.1. 从脾论治
现代医学家大多认为儿童久咳不愈，是气机运行出现了差错。脾胃是斡旋周身气机的枢纽，起到承上启下的转枢作用，若是脾胃气机失调后，气的原始动力不足，机体的气机运行阻滞，影响了肺的宣降而引发咳嗽，或者脾胃受邪，邪从脾胃上传致肺，肺失宣肃则咳[2]。脾土生肺金，母病及子，若失脾胃亏虚则肺气虚，脾虚则水湿不化，肺气虚不能布散津液而聚液为痰，痰湿阻肺则咳[3] [4]。李用粹说：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，朱丹溪亦言“凡治痰，用峻利药过多，则脾气愈虚，津液不运，痰反易生而愈盛。法当补脾胃，清中气，则痰自然运下。”儿童本就脾肺气虚，容易生病，更容易生痰湿，较成年人更易反复咳嗽，经久不愈，为防治儿童反复呼吸道感染、咳嗽、鼻炎等肺系病症，提升抵抗力为要，广西名中医梁文旺教授就自创了“改良双屏散”应用于临床，方中突出了脾胃升清降浊、肝气调畅、肺气宣降固表的中心思想[5] [6]，临床上取得了显著得疗效。国医大师张震的“疏调气机”思想重在调理肝脾气机的运行从而改善人体的体质，以达到机体阴平阳秘[7]。
3.2. 从肝论治
肝与肺有着经络的关联，在《灵枢·经脉》中说“肝是厥阴之脉……其支者复从肝别、贯膈，上注肺”，肝病时容易影响到肺，儿童脏腑娇嫩，肺金制约肝木的力量相对较弱，肝气偏亢，亢则害，肝阳上亢侮肺金而为肝火犯肺，用泻白散、黛蛤散治疗；或是肝气郁结，横逆犯肺，肺气上逆而咳，治以疏肝解郁，行气降肺；或是久咳不已，肝阴不足，肺失濡润二干咳，治以滋水涵木，养阴润肺，方用沙参麦冬他、一贯煎、六味地黄汤等[8]。邵长荣教授[9]认为：“止咳重在治肝”，肝木化风，风动袭肺，肺络挛急而咳，古代医家归为“风咳”，治疗上一般用四逆散类、小柴胡类[10]。
4. 讨论
咳嗽是机体的一种防御性反射功能，可以清除呼吸道内产生的分泌物。儿童的咳嗽病因多样复杂，中医认为咳嗽与气机升降调畅存在着密切联系，咳嗽总属归于肺，但是也与其他脏腑有关，尤其是肝脾，肝脾肺三脏是机体气机升降出入的枢纽，肝气舒畅、条达，脾气升清胃气降浊，则气机行于周身内环，循环地做着圆运动，使得机体处在一个动态平衡里，儿童就能保持健康的状态。