多种护理干预措施对肝胆胰外科疾病患者预后改善效果的Meta分析

Meta-Analysis of the Effect of Multiple Nursing Intervention Measures on the Prognosis Improvement of Patients with Hepatobiliary and Pancreatic Surgical Diseases

摘要: 目的：探索多种护理干预措施对肝胆胰外科疾病患者预后的改善效果。方法：检索PubMed、Cochrane library、Embase、CINAHL、Web of Science、CBM、Wan Fang Data和CNKI数据库成立至2024年8月的相关文献。收集关于护理干预措施应用于肝胆胰外科疾病患者的随机对照研究。利用EndNote X9文献管理软件进行文献排重，利用R软件(版本4.4.1)进行Meta分析。结果：纳入24篇文献，共涉及2942例患者。结果显示，在实施更精细化护理干预措施后，肝胆胰外科疾病患者的排气时间缩短[SMD = −3.756, 95% CI (−6.215, −1.297), P = 0.003]、下床时间缩短[SMD = −1.521, 95% CI (−1.960, −1.081), P < 0.001]、住院时间缩短[MD = −2.872, 95% CI (−3.555, −2.190), P < 0.001]、并发症发生率下降[RR = 0.318, 95% CI (0.243, 0.415), P < 0.001]、焦虑水平降低[MD = −11.228, 95% CI (−14.286, −8.170), P < 0.001]、抑郁水平降低[MD = −9.612 (−12.079, −7.145), 95% CI (−14.286, −8.170), P < 0.001]。结论：现有证据表明，与常规护理模式相比，更精细化、更具针对性的护理模式可以明显改善肝胆胰外科疾病患者的预后情况。因为纳入文献数量的限制，尚待更多高质量流行病学研究予以验证上述结论。

Abstract: Objective: To explore the intervention effect of multiple nursing intervention measures on the prognosis of patients with hepatobiliary and pancreatic surgical diseases. Methods: The relevant literature from the establishment of PubMed, Cochrane Library, Embase, CINAHL, Web of Science, CBM, Wan Fang Data and CNKI databases to August 2024 was retrieved. Randomized controlled studies on the application of nursing intervention measures in patients with hepatobiliary and pancreatic surgical diseases were collected. EndNote X9 literature management software was used for literature deduplication, and R software (version 4.4.1) was used for meta-analysis. Results: Twenty-four literatures involving 2942 patients were included. The results showed that after the implementation of more refined nursing intervention measures, the exhaust time of patients with hepatobiliary and pancreatic surgical diseases was shortened [SMD = −3.756, 95% CI (−6.215, −1.297), P = 0.003], the time of getting out of bed was shortened [SMD = −1.521, 95% CI (−1.960, −1.081), P < 0.001], the length of hospital stay was shortened [MD = −2.872, 95% CI (−3.555, −2.190), P < 0.001], the complication rate decreased [RR = 0.318, 95% CI (0.243, 0.415), P < 0.001], the anxiety level was reduced [MD = −11.228, 95% CI (−14.286, −8.170), P < 0.001], and the depression level was reduced [MD = −9.612 (−12.079, −7.145), 95% CI (−14.286, −8.170), P < 0.001]. Conclusion: Existing evidence shows that compared with the conventional nursing model, a more refined and targeted nursing model can significantly improve the prognosis of patients with hepatobiliary and pancreatic surgical diseases. Due to the limitation of the number of included literatures, more high-quality epidemiological studies are needed to verify the above conclusion.

1. 引言

肝胆胰疾病是消化系统疾病中的常见病，主要包括肝硬化、胆石症、胆囊炎、胰腺炎以及肝胆胰恶性肿瘤等，部分疾病治疗棘手，病情进展迅速，并发症发生率高[1]。随着医学技术的不断发展，越来越多的肝胆胰疾病患者能够通过介入、内镜以及微创手术等方法进行治疗[2]。然而，由于疾病本身的严重性以及各种可能发生的并发症，如肝功能衰竭、胆管狭窄、胰漏、腹腔感染等，可能会导致患者住院时间延长、住院费用增加以及心理负担过重等情况的产生，进而降低患者生活质量以及治疗依从性[3]。因此，对患者进行积极有效的护理极为重要[4]。常规护理干预通常仅侧重于患者的治疗情况，往往容易忽略当前患者对于心理及生活质量的高需求[5]-[7]。已有证据表明，相较于常规护理，综合护理模式、Orem自理理论指导的护理模式、集束化护理以及细节化护理等均对肝胆胰外科疾病患者预后有显著改善[8]-[12]。目前诸如此类的研究众多，但并没有相关研究将其汇总分析。基于此，本研究通过检索国内外相关文献，利用Meta分析，旨在探索多种护理干预措施对肝胆胰外科疾病患者不同预后指标的干预效果，以期为临床实践提供循证和决策参考。

2. 资料与方法

2.1. 纳入排除标准

纳入标准：① 研究类型：可提取肝胆胰外科疾病患者预后结局指标的随机对照试验(Randomized Controlled Trials, RCT)研究；② 研究对象：年龄 ≥ 18岁，确诊为肝胆胰外科疾病的中国患者；③ 干预措施由护理人员实施；④ 结局指标：临床相关指标包括排气时间、下床时间、住院时间以及并发症发生情况。心理状况相关指标包括焦虑和抑郁水平，评估工具分别为焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS) [13]和抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale, SDS) [14]。

排除标准：① 非RCT研究；② 非肝胆胰外科疾病；③ 干预措施由非护理人员实施；④ 心理状况评估工具非SAS和SDS；⑤ 样本量低于100人；⑥ 数据重复或不完整、无法获取全文的文献。

2.2. 检索策略

本研究系统检索了PubMed、Cochrane library、Embase、CINAHL、Web of Science、CBM、Wan Fang Data和CNKI数据库成立至2024年8月的相关文献。检索方式为主题词和自由词相结合。英文检索词包括“Liver Diseases/Disease, Liver/Diseases, Liver/Liver Disease/Liver Dysfunction/Dysfunction, Liver/Dysfunctions, Liver/Liver Dysfunctions; Gallbladder Diseases/Disease, Gallbladder/Diseases, Gallbladder/Gallbladder Disease/Gall Bladder Diseases/Bladder Disease, Gall/Bladder Diseases, Gall/Disease, Gall Bladder/Diseases, Gall Bladder/Gall Bladder Disease; Bile Duct Diseases/Bile Duct Disease/Disease, Bile Duct/Diseases, Bile Duct/Duct Disease, Bile/Duct Diseases, Bile; Pancreatic Diseases/Disease, Pancreatic/Diseases, Pancreatic/Pancreatic Disease; Nurses/Nurse/Nursing Personnel/Personnel, Nursing/Registered Nurses/Nurse, Registered/Nurses, Registered/Registered Nurse; Prognosis/Prognoses/Prognostic Factors/Prognostic Factor/Factor, Prognostic/Factors, Prognostic”。中文检索词包括“肝疾病/肝功能障碍；胆囊疾病/胆病；胆管疾病；胰腺疾病；护士/注册护士/护理人才/护理学；预后/预后因子”。以PubMed为例，具体检索策略见附录表S1。

2.3. 文献筛选

在文献筛选过程中，由2位研究者独立通过对文献的题目和摘要进行初筛，初筛后的文献通过阅读全文进行二次筛选，然后交叉核对筛选结果，如果有分歧则通过共同讨论决定是否纳入，必要时可有第三位研究者协助解决。应用EndNote X9文献管理软件进行重复文献的剔除，阅读题目和摘要，排除明显与研究主题不想关的研究。如果文中信息不全或信息不清楚，与原始研究作者联系获取信息。在筛选过程中，需要记录每个步骤的选择和排除原因。主要提取内容包括：① 纳入研究的基本信息，包括国家、研究类型、样本量等；② 纳入研究的干预措施；③ 结局指标；④ 评估工具。

2.4. 偏倚风险分析及质量评估

2名研究者对文献质量进行独立评价。若评价结果存在分歧，则由第3名研究者讨论后确定，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。此外，由2名研究者依据Cochrane手册的方法学质量评价标准对文献质量进行独立评价[15] [16]，若评价结果存在分歧，则与第3名研究者讨论后确定。新版RCT偏倚风险评价工具(Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials，又名Version 2 of the Cochrane tool for assessing risk of bias in randomised trial，RoB2)设置了5个评价领域，分别为：随机化过程中的偏倚、偏离既定干预措施的偏倚、结局数据缺失的偏倚、结局测量的偏倚和选择性报告结果的偏倚，每个领域下有不同的问题，问题的答案包括：是(Yes, Y)、很可能是(Probably Yes, PY)、很可能 否(Probably No, PN)、否(No, N)、没有信息(No Information, NI)。研究人员给出客观的评价结果，根据评价结果偏倚风险可分为三个等级：低风险、有一定风险、高风险[17]。

2.5. 统计分析

采用R软件(版本4.4.1)进行Meta分析。本研究结局指标分为分类变量和连续性变量。分类变量采用比值比(Odds Ratio, OR)展示。连续性变量采用均属差(Mean Difference, MD)或标准化均数差(Standard Mean Difference, SMD)展示。各效应量均给出95%置信区间(Confidence Interval, CI)。采用Q检验判断研究间是否存在异质性。当纳入研究异质性较小(I² < 50%)时，选用固定效应模型；异质性较大时(I² ≥ 50%)，选择随机效应模型。通过逐一剔除文献的方法进行敏感性分析，以评估Meta分析结果的稳定性[18]。此外，利用Egger线性回归检验判断是否存在发表偏倚[19]。

3. 结果

3.1. 文献筛选流程及结果

本研究共纳入24篇文献，流程详见图1。

Figure 1. Flow chart of literature screening

图1. 文献筛选流程图

3.2. 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果

纳入的24篇文献均为RCT研究，共涉及2942例患者。纳入研究的基本特征及偏倚风险评估结果见表1、附录表S2和表S3。

Table 1. Basic characteristics of included literatures

表1. 纳入文献基本特征

纳入研究	国家/ 地区	患病类型	干预组干预措施	结局	样本量		年龄范围/ 平均年龄	性别		总体 偏倚 风险 评估
					对照组	干预组		男性	女性
冯爱东 [20] 2009	中国/ 河北	肝硬化； 脾功能亢进	① 认知干预；② 情绪干预；③行为干预。	焦虑水平	50	50	25~70岁	62	38	低偏倚风险

续表

叶海波等[21] 2016	中国/ 湖北	肝癌	循证护理，包括：① 术前循证干预；② 心理干预；③ 术后干预；④ 防护辐射；⑤ 皮肤护理干预；⑥ 饮食干预；⑦ 防止肝衰竭；⑧ 基础支持。	焦虑水平	100	100	对照组： (56.1 ± 2.2)岁 干预组： (55.3 ± 2.5)岁	132	68	低偏倚风险
袁向芳 [22] 2016	中国/ 河南	肝硬化合并 消化道出血	专科护理，包括：① 密切监测病情；② 用药护理；③ 饮食护理；④ 心理护理；⑤ 健康指导。	并发症发生 情况	60	60	对照组： (52.7 ± 4.4)岁 干预组： (53.6 ± 4.9)岁	66	54	低偏倚风险
胡莉等 [23] 2017	中国/ 四川	肝癌	FTS理念指导下的强化围术期管理，包括：① 术前管理：再次评估病情；告知患者疾病相关内容及治疗步骤；实施深呼吸锻炼等；② 术中管理：提高麻醉效率；维持手术室室温、体温、输液、冲洗液温度；控制补液量；③ 术后管理：加强呼吸道管理；液体输入限制、疼痛管理、血栓预防、引流管管理、营养支持；早期功能锻炼；康复宣教，定期随访。	① 排气时间； ② 住院时间； ③ 并发症发生情况。	64	64	-	-	-	低偏倚风险
王红丽等[24] 2019	中国/ 新疆	肝癌	围手术期护理，包括：① 早期进食；② 术后多模式镇痛；③ 早期下床活动；④ 术前不进行肠道准备、缩短禁食水时间及麻醉前2 h高糖类的补充。	① 排气时间； ② 下床时间； ③ 住院时间； ④ 并发症发生情况。	54	54	对照组： (54.94 ± 5.30)岁 干预组： (56.33 ± 5.09)岁	83	25	低偏倚风险
邱永敬 [25] 2019	中国/ 河南	肝癌	ERAS理念指导下护理，包括：① 制度建立；② 术前宣讲；③ TACE呼吸道护理：包括评估患者心肺功能病检测氧饱和浓度等；④ TACE术前护理：包括术前优质蛋白饮食与低脂饮食等；⑤ TACE术中护理：包括麻醉前安慰故里患者保持平稳心态等；⑥ TACE术后管道护理：包括术后尽量不留置导尿管等；⑦ TACE术后抗栓护理：包括指导患者或家属帮助患者进行四肢活动和翻身锻炼等；⑧ TACE术后并发症护理：包括鼓励患者咳嗽排除痰液等。	并发症发生 情况	60	64	对照组： (45.19 ± 10.18)岁 干预组： (46.32 ± 9.94)岁	-	-	低偏倚风险
龚青等 [26] 2019	中国/ 浙江	肝癌	整体护理方案，包括：① 术前个性化的心理沟通、健康教育；② 术中的积极配合性护理；③ 术后在常规护理基础上进一步加强健康宣传、体位锻炼及心理咨询等。	① 并发症发生情况； ② 焦虑水平； ③ 抑郁水平。	75	75	-	-	-	低偏倚风险
杨利 [27] 2019	中国/ 河南	肝癌	快速康复外科护理，包括：① 一般护理；② 切口护理；③ 引流管护理；④ 功能锻炼；⑤ 心理护理。	① 下床时间； ② 住院时间	50	50	对照组： (59.68 ± 5.15)岁 干预组： (58.21 ± 4.45)岁	49	51	低偏倚风险

续表

Ju等 [28] 2019	中国/ 江苏	肝硬化合并 胃肠道出血	① 临床路径护理；② 心理干预。	① 住院时间； ② 并发症发生情况	70	70	对照组： (52.18 ± 11.16)岁 干预组： (52.02 ± 10.35)岁	102	38	低偏倚风险
陈桂香等[29] 2020	中国/ 福建	肝癌合并 糖尿病	ERAS理念指导下的运动–营养管理模式护理，包括：① 营养管理；② 运动管理；③ 肠功能早期恢复护理；④ 深静脉血栓预防。	① 排气时间； ② 下床时间； ③ 住院时间。	70	79	对照组： (51.27 ± 6.08)岁 干预组： (50.97 ± 6.57)岁	84	65	低偏倚风险
陈萌等 [30] 2021	中国/ 河南	肝癌	围手术期针对性护理，包括：① 术前护理：包括术前评估、心理护理及健康教育以及术前准备。② 维持手术室温度等；③ 术后护理：包括导管护理以及并发症护理。	① 排气时间； ② 下床时间。	50	50	对照组： (52.72 ± 4.12)岁 干预组： (52.83 ± 4.15)岁	72	28	低偏倚风险
Wang等[31] 2021	中国/ 山东	肝硬化合并 胃肠道出血	精细化护理和个性化护理，包括：① 精细化护理：包括注意患者病房环境、保持日常清洁、控制病房内湿度和温度等；② 心理干预；③ 常规护理：包括密切观察患者生命体征变化、监测和记录患者24h排尿量等；④ 出血护理：包括确定患者出血位置、数量和速度；⑤ 预防感染；⑥ 饮食指导；⑦ 排便护理；⑧ 健康教育。	① 并发症发生情况； ② 焦虑水平； ③ 抑郁水平。	64	64	对照组： (53.6 ± 7.2)岁 干预组： (52.8 ± 6.3)岁	73	55	低偏倚风险
王文敬等[32] 2022	中国/ 河南	肝硬化合并 上消化道出血	循证护理，包括：① 病情观察及对症护理；② 心理干预；③ 饮食干预；④ 行为干预；⑤ 出院随访。	① 住院时间； ② 并发症发生情况。	62	62	对照组： (58.53 ± 6.48)岁 干预组： (57.97 ± 6.88)岁	77	47	低偏倚风险
韩夏 [33] 2014	中国/ 安徽	胆囊结石/ 胆囊炎/ 胆囊息肉	临床护理路径，包括：① 入院护理人员及时安排床位，对患者进行相关实验室检查工作等；② 术前1天指导患者做好术前准备等；③ 手术当前患者排空肠道，由护理人员带入手术室，肌内注射苯巴比妥等；④ 术后第1天给予抗生素防止感染发生等；⑤ 术后2~3天对患者进行心理、饮食、用药以及功能锻炼方面的健康教育等。	① 排气时间； ② 下床时间； ③ 住院时间； ④ 并发症发生情况	75	75	对照组： (40.30 ± 5.90)岁 干预组： (41.50 ± 6.30)岁	81	69	低偏倚风险
范学玲等[34] 2017	中国/ 辽宁	急性胆囊炎	整体护理措施，包括：① 术前护理：包括加强基础护理、心理护理；② 术中护理：包括环境护理、体位护理；③ 术后护理：包括饮食护理、并发症预防护理。	① 排气时间； ② 下床时间； ③ 住院时间； ④ 并发症发生情况； ⑤ 焦虑水平； ⑥ 抑郁水平。	54	54	对照组： (47.15 ± 13.62)岁 干预组： (46.89 ± 12.45)岁	53	55	低偏倚风险

续表

林艳青 [35] 2019	中国/ 福建	结石性胆囊炎合并糖尿病	手术室护理干预，包括：① 术前干预：包括严密观察患者情况、严密监测患者血糖水平等；② 术中护理：包括护理人员主动向患者介绍手术室相关情况等；③ 术后护理：包括手术结束后，护理人员与麻醉师做好交接工作等。	① 焦虑水平； ② 抑郁水平。	55	55	对照组： (52.3 ± 3.3)岁 干预组： (51.9 ± 3.6)岁	62	48	低偏倚风险
赵聪等 [36] 2022	中国/ 河南	胆总管结石	路径式早期康复护理，包括：① 人员配备：包括纳入医生、主管护士、心理医生等；② 入院时护理：包括患者入院后予以健康知识宣讲等；③ 心理状态：包括给予支持、鼓励、转移 注意力等方法；④ 术前护理：包括向患者介绍胆总管结石的治疗方法、手术的必要性等；⑤术后护理：包括术后对患者的切口、敷料、引流管情况予以密切关注等。	① 排气时间； ② 下床时间； ③ 住院时间； ④ 并发症发生情况。	52	53	对照组： (64.25 ± 4.72)岁 干预组： (65.01 ± 4.87)岁	67	38	低偏倚风险
朱晓瑜等[37] 2023	中国/ 江苏	胆总管结石	PDCA模式指导下的临床护理路径护理	① 排气时间； ② 下床时间； ③ 住院时间。	50	50	对照组： (56.35 ± 15.64)岁 干预组： (56.45 ± 15.59)岁	54	46	低偏倚风险
熊永红等[38] 2023	中国/ 福建	胆结石	整体护理，包括：① 疾病及生命体征监测；② 心理护理；③ 健康教育；④ 并发症防控；⑤ 饮食护理；⑥ 康复训练指导。	① 排气时间； ② 下床时间； ③ 住院时间。	57	57	对照组： (52.34 ± 4.76)岁 干预组： (52.21 ± 4.73)岁	63	51	低偏倚风险
张瀚文等[39] 2016	中国/ 四川	急性胰腺炎	循证护理联合健康教育	① 排气时间； ② 焦虑水平； ③ 抑郁水平。	80	80	对照组： (46.9 ± 2.1)岁 干预组： (47.4 ± 1.1)岁	103	57	低偏倚风险
陈亚棉 [40] 2019	中国/ 福建	急性胰腺炎	循证护理，包括：① 基础护理：包括持续监测患者神志、心率、血压等；② 出血和感染的防治护理：包括根据患者大小便的量、颜色及呕吐物分析是否出现皮肤粘膜出血等；③ 加强静脉通道护理，防止休克；④ 心理健康护理：包括积极与患者沟通，在沟通过程中评估患者的心理状况等；⑤ 做好患者离院后的随访工作。	并发症发生 情况	52	52	对照组： (47.9 ± 4.2)岁 干预组： (47.5 ± 4.1)岁	59	45	低偏倚风险
乔丹 [41] 2022	中国/ 辽宁	急性胰腺炎	循证护理，包括：① 基础护理：包括加强对患者神志、心率、血压、呼吸等生命体征变化的监测等；② 心理护理；③ 防治性护理：包括护理人员加强对患者出血与感染的防治性护理等；④ 强化静脉通道护理；⑤ 健康教育。	① 并发症发生情况； ② 焦虑水平； ③ 抑郁水平。	50	50	对照组： (47.20 ± 3.50)岁 干预组： (47.90 ± 3.40)岁	48	52	低偏倚风险

续表

彭美霞等[42] 2023	中国/ 江苏	急性胰腺炎	综合护理联合健康教育模式，包括：① 综合护理：包括情志护理、耳穴埋豆护理、穴位贴敷护理、汤药灌肠护理；② 健康教育：包括入院健康教育、饮食健康教育、药物不良反应方面的健康宣教、出院健康教育。	排气时间	60	60	对照组： (20.95 ± 2.21)岁 干预组： (47.52 ± 1.21)岁	83	37	低偏倚风险
姜丽等 [43] 2023	中国/ 黑龙江	胰腺癌	① 构建快速康复护理小组；② 指导患者术后6 h内去枕平卧休息等；③ 实施早期康复训练等；④ 及时掌握患者术后疼痛情况等；⑤ 在早期肠内营养支持的基础上采用双歧杆菌三联活菌胶囊等；⑥ 做好导管护理等；⑦ 做好患者出院前指导等。	并发症发生 情况	50	50	对照组： (64.16 ± 6.58)岁 干预组： (65.36 ± 6.50)岁	50	50	低偏倚风险

3.3. Meta分析结果

Meta分析结果汇总见表2。

Table 2. Meta-analysis of prognosis changes of patients after nursing intervention

表2. 护理人员实施干预后患者预后改变情况的Meta分析结果

亚组	纳入研究个数	样本量/例	异质性结果		效应模型	Meta分析结果
			I^2 (%)	P		效应量(95% CI)	P
排气时间	11	1342	98.2	<0.001	随机	−3.756 (−6.215, −1.297)	0.003
下床时间	9	1034	89.5	<0.001	随机	−1.521 (−1.960, −1.081)	<0.001
住院时间	11	1326	95.0	<0.001	随机	−2.872 (−3.555, −2.190)	<0.001
并发症发生情况	14	1689	0.0	0.740	固定	0.318 (0.243, 0.415)	<0.001
焦虑水平	9	1176	98.3	<0.001	随机	−11.228 (−14.286, −8.170)	<0.001
抑郁水平	7	876	97.2	<0.001	随机	−9.612 (−12.079, −7.145)	<0.001

3.3.1. 排气时间

11项研究[23] [24] [29] [30] [33] [36]-[39] [42]报道了肝胆胰外科疾病患者的排气时间，共涉及1342例患者。与常规护理措施相比，纳入的护理干预措施(包括围手术期护理、运动–营养管理模式护理、临床护理路径护理、整体护理、循证护理联合健康教育、综合护理联合健康教育模式)对肝胆胰外科疾病患者术后排气时间干预效果差异有统计学意义。合并检验显示异质性较大(I² = 98.2, P < 0.001)，经逐一剔除文献进行敏感性分析，异质性变化不大，故采用随机效应模型[SMD = −3.756, 95% CI (−6.215, −1.297), P = 0.003]，见图2。

3.3.2. 下床时间

9项研究[24] [27] [29] [30] [33] [34] [36]-[38]报道了肝胆胰外科疾病患者的下床时间，共涉及1034例患者。与常规护理措施相比，纳入的护理干预措施(包括围手术期护理、快速康复外科护理、运动–营养管理模式护理、临床护理路径护理、整体护理)对肝胆胰外科疾病患者术后下床时间干预效果差异有统计学意义。合并检验显示异质性较大(I² = 89.5, P < 0.001)，经逐一剔除文献进行敏感性分析，异质性变化不大，故采用随机效应模型[SMD = −1.521, 95% CI (−1.960, −1.081), P < 0.001]，见图2。

注：(A) 排气时间；(B) 下床时间；(C) 住院时间；(D) 并发症发生情况；(E) 焦虑水平；(F) 抑郁水平。

Figure 2. Forest map of prognosis changes of patients after intervention by nursing staff

图2. 护理人员实施干预后患者预后改变情况的森林图

3.3.3. 住院时间

11项研究[23] [24] [27]-[29] [32]-[34] [36]-[38]报道了肝胆胰外科疾病患者的住院时间，共涉及1326例患者。与常规护理措施相比，纳入的护理干预措施(包括围手术期护理、快速康复外科护理、运动–营养管理模式护理、循证护理、临床护理路径护理、整体护理)对肝胆胰外科疾病患者住院时间干预效果差异有统计学意义。合并检验显示异质性较大(I² = 95.0, P < 0.001)，经逐一剔除文献进行敏感性分析，异质性变化不大，故采用随机效应模型[MD = −2.872, 95% CI (−3.555, −2.190), P < 0.001]，见图2。

3.3.4. 并发症发生情况

14项研究[22]-[26] [28] [31]-[34] [36] [40] [41] [43]报道了肝胆胰外科疾病患者的并发症发生情况，共涉及1689例患者。与常规护理措施相比，纳入的护理干预措施(包括专科护理、围手术期护理、快速康复外科护理、整体护理、精细化护理和个性化护理、循证护理、临床护理路径护理)对肝胆胰外科疾病患者并发症发生情况干预效果差异有统计学意义。合并检验显示异质性较小(I² = 0, P = 0.740)，经逐一剔除文献进行敏感性分析，异质性变化不大，故采用固定效应模型[RR = 0.318, 95% CI (0.243, 0.415), P < 0.001]，见图2。

3.3.5. 焦虑水平

9项研究[20] [21] [26] [27] [31] [34] [35] [39] [41]报道了肝胆胰外科疾病患者的焦虑水平，共涉及1176例患者。与常规护理措施相比，纳入的护理干预措施(包括循证护理、精细化护理和个性化护理、整体护理、手术室护理、循证护理联合健康教育)对肝胆胰外科患者焦虑水平干预效果差异有统计学意义。合并检验显示异质性较大(I² = 98.3, P < 0.001)，经逐一剔除文献进行敏感性分析，异质性变化不大，故采用随机效应模型[MD = −11.228, 95% CI (−14.286, −8.170), P < 0.001]，见图2。

3.3.6. 抑郁水平

7项研究[26] [27] [31] [34] [35] [39] [41]报道了肝胆胰外科疾病患者的抑郁水平，共涉及876例患者。与常规护理措施相比，纳入的护理干预措施(包括整体护理、精细化护理和个性化护理、手术室护理、循证护理联合健康教育、循证护理)对肝胆胰外科患者抑郁水平干预效果差异有统计学意义。合并检验显示异质性较大(I² = 97.2, P < 0.001)，经逐一剔除文献进行敏感性分析，异质性变化不大，故采用随机效应模型[MD = −9.612 (−12.079, −7.145), 95% CI (−14.286, −8.170), P < 0.001]，见图2。

3.4. 敏感性分析

逐一剔除文献进行敏感性分析，模型改变前后，合并效应值变化较小，结果基本稳定，可信度高，见图3。

注：(A) 排气时间；(B) 下床时间；(C) 住院时间；(D) 并发症发生情况；(E) 焦虑水平；(F) 抑郁水平。

Figure 3. Sensitivity analysis of prognosis changes of patients after nursing intervention

图3. 护理人员实施干预后患者预后改变情况的敏感性分析

3.5. 发表偏倚分析

下床时间、焦虑水平和抑郁水平涉及文献数量少于10篇，不进行发表偏倚评估。此外，Egger回归检验结果显示：排气时间[SE = 2.501, P < 0.001]涉及文献存在发表偏倚风险较大，住院时间[SE = 2.893, P = 0.121]和并发症发生情况[SE = 117.948, P = 0.293]涉及文献存在发表偏倚风险较小。

4. 讨论

本研究共纳入研究对象2942例。纳入研究全部为RCT，经Cochrane手册偏倚风险评估后表明纳入研究质量均较高，纳入的护理干预措施主要包括围手术期护理、快速康复外科护理、临床路径护理、循证护理以及整体护理。本研究结果提示，多种护理干预措施能够对肝胆胰外科患者的术后排气时间、下床时间、住院时间、并发症发生情况、焦虑水平以及抑郁水平有明显的改善。

肝胆胰疾病的诊治方法正逐渐走向成熟，并且专业性较强，尤其是肝胆胰外科疾病，大多数手术操作创伤较大，且由于肝脏解剖的复杂性，手术难度相对较高，同时手术可能会涉及到消化道重建，例如胆肠吻合、胰肠吻合，术后并发症发生率以及死亡率高[44]。因此，在肝胆胰外科疾病患者的治疗过程中，不仅应当重视治疗方式的改善，还应当重视护理干预。与常规护理相比，更加优质的护理干预措施能够有助于促进疾病的治疗以及患者积极乐观心理状态的保持。徐苓傈等人的研究表明，在膀胱癌患者的手术治疗中，实施预防性围手术期护理不仅能够提高医患人员之间的配合度，确保手术治疗顺利进行，同时能够有效降低术后并发症的产生[45]。《快速康复外科护理》(国卫办医政函[2023] 107号)提出，要提高对加速康复外科的认识水平，制定、完善监测评估指标体系并组织实施[46]。一项基于医护一体化快速康复外科护理的研究结果表明，与常规护理模式组相比，医护一体化快速康复外科护理模式组中的结直肠癌患者对健康宣教、护理操作、护理态度、病房管理的满意度评分均较高，并且并发症总发生率较低，差异均有统计学意义[47]。这可能是源于常规护理模式对疾病相关知识的解释较为笼统，导致病人及其家属对围手术期的各环节缺乏详细了解，对医护行为存在焦虑与疑问，不利于术后恢复[47]。临床护理路径是针对特定的患者群体，以时间为横轴，以入院指导、入院诊断、检查用药等护理手段为纵轴，制定的患者住院期间的护理模式，以期达到减轻医护人员诊治的时间以及资源的浪费，使服务对象获得最佳的护理[48]。大量证据表明，与常规护理模式相比，实施临床护理路径护理能够使临床护理工作更加规范化、同质化，在提升护理质量和管理效率的同时，能够对患者的治疗及预后起到积极的作用[49]-[51]。循证护理实践的核心使在推广最佳证据的过程中，改变护士临床实践的行为习惯[52]。一项针对肝癌患者经股动脉化疗栓塞(Transcatheter Arterial Chemoembolization, TACE)治疗术后活动管理的循证护理实践提示，通过规范性的应用证据梳理和改善多项流程，能够使经股动脉行TACE术的治疗和护理流程简洁、高效；同时，医护人员结合患者病情针对性、个体性地选择穿刺侧肢体解除制动及离床最佳时间，能够显著提高患者舒适度及临床护理质量[53]。在我们的研究结果中，同样也能够看到循证护理对患者带来的预后的改善。整体护理模式作为一种全面、系统的护理方法，是以患者为中心、以现代整体护理理论为指导、以护理程序为核心，全面贯彻护理程序的工作模式，其核心理念是将患者视为一个整体，综合考虑其生理、心理和社会各方面的需求，为患者提供全面、连续的护理服务[54]。一项针对食管癌放疗病人的研究结果表明，与常规护理模式组相比，实施整体护理能够降低食管癌患者发生放射性食管炎的风险，在其余研究中也获得了类似的结果[55]-[57]。

本研究存在的局限性包括：① 纳入的文献数量较少，未来需要进一步的大样本前瞻性研究来进行验证。② 纳入的护理干预措施较多，未进行分类整理分析，但不同类型的干预效果存在一定差异，可能无法进一步明确各类护理措施的具体干预疗效。③ 部分研究结果存在发表偏倚，可能是因为当前meta分析中的研究数量有限以及研究间的异质性引起。④ 纳入的预后相关指标有限，可能导致对患者预后效果的评估不够全面。

5. 小结

总体而言，与常规护理模式相比，更精细化、更具针对性的护理模式可以明显改善肝胆胰外科疾病患者的预后情况，包括缩短患者术后排气时间、下床时间以及住院时间、更低的术后并发症发生率、焦虑水平以及抑郁水平。但目前护理模式多样，针对肝胆胰外科疾病患者的相关研究还较少，在未来的研究中还需要开展多中心、大样本的RCTs，为更好地改善肝胆胰外科疾病患者的预后情况提供更有力的参考依据。

附 录

Table S1. PubMed search strategy

表S1. PubMed检索策略

((((((((((((("Liver Diseases"[Mesh]) OR (Liver Diseases[Title/Abstract])) OR (Disease, Liver[Title/Abstract])) OR (Diseases, Liver[Title/Abstract])) OR (Liver Disease[Title/Abstract])) OR (Liver Dysfunction[Title/Abstract])) OR (Dysfunction, Liver[Title/Abstract])) OR (Dysfunctions, Liver[Title/Abstract])) OR (Liver Dysfunctions[Title/Abstract])) OR (((((((((("Gallbladder Diseases"[Mesh]) OR (Gallbladder Diseases[Title/Abstract])) OR (Diseases, Gallbladder[Title/Abstract])) OR (Gallbladder Disease[Title/Abstract])) OR (Gall Bladder Diseases[Title/Abstract])) OR (Bladder Disease, Gall[Title/Abstract])) OR (Bladder Diseases, Gall[Title/Abstract])) OR (Disease, Gall Bladder[Title/Abstract])) OR (Diseases, Gall Bladder[Title/Abstract])) OR (Gall Bladder Disease[Title/Abstract]))) OR ((((((("Bile Duct Diseases"[Mesh]) OR (Bile Duct Diseases[Title/Abstract])) OR (Bile Duct Disease[Title/Abstract])) OR (Disease, Bile Duct[Title/Abstract])) OR (Diseases, Bile Duct[Title/Abstract])) OR (Duct Disease, Bile[Title/Abstract])) OR (Duct Diseases, Bile[Title/Abstract]))) OR ((((("Pancreatic Diseases"[Mesh]) OR (Pancreatic Diseases[Title/Abstract])) OR (Disease, Pancreatic[Title/Abstract])) OR (Diseases, Pancreatic[Title/Abstract])) OR (Pancreatic Disease[Title/Abstract]))) AND ((((((((("Nurses"[Mesh]) OR (Nurses[Title/Abstract])) OR (Nurse[Title/Abstract])) OR (Nursing Personnel[Title/Abstract])) OR (Personnel, Nursing[Title/Abstract])) OR (Registered Nurses[Title/Abstract])) OR (Nurse, Registered[Title/Abstract])) OR (Nurses, Registered[Title/Abstract])) OR (Registered Nurse[Title/Abstract]))) AND ((((((("Prognosis"[Mesh]) OR (Prognosis[Title/Abstract])) OR (Prognoses[Title/Abstract])) OR (Prognostic Factors[Title/Abstract])) OR (Prognostic Factor[Title/Abstract])) OR (Factor, Prognostic[Title/Abstract])) OR (Factors, Prognostic[Title/Abstract]))

Table S2. Signal problems of evaluation in various fields

表S2. 各领域评价的信号问题

领域	信号问题
随机化过程中的偏倚	1.1. 分配序列是否随机？
	1.2. 直至受试者参加并分配到干预措施，分配序列是否隐藏？
	1.3. 组间基线差异是否提示随机化过程中有问题？
偏离既定干预措施的偏倚(干预措施分配的效果)	2.1. 在试验中受试者是否知道他们分配到哪种干预措施？
	2.2. 在试验中护理人员和干预措施提供者是否知道受试者分配到哪种干预措施？
	2.3. 若2.1或2.2回答Y/PY/NI：是否存在由于研究环境造成的偏离既定干预措施的情况？
	2.4. 若2.3回答Y/PY：偏离既定干预措施的情况是否很可能影响结局？
	2.5. 若2.4回答Y/PY/NI：偏离既定干预措施的情况是否在组间均衡？
	2.6. 是否采用了恰当的分析方法估计干预措施分配的效果？
	2.7. 若2.6回答N/PN/NI：分析受试者时分组错误是否有(对结果)造成实质影响的潜在可能？
结局数据缺失的偏倚	3.1. 是否可以获取全部或者几乎全部受试者的结局数据？
	3.2. 若3.1回答N/PN/NI：是否有证据证明结局数据的缺失没有对结果造成偏倚？
	3.3. 若3.2回答N/PN：结局数据的缺失是否有可能依赖于其真值？
	3.4. 若3.3回答Y/PY/NI：结局数据的缺失是否很可能依赖于其真值
结局测量的偏倚	4.1. 结局测量方法是否不恰当？
	4.2. 结局测量或认定是否有可能有组间差异？
	4.3. 若4.1回答N/PN/NI：结局测量者是否知道受试者接受到哪种干预措施？
	4.4. 若4.3回答Y/PY/NI：如果知道接受哪种干预措施，是否有可能影响结局测量？
	4.5. 若4.4回答Y/PY/NI：如果知道接受哪种干预措施，是否很可能影响结局测量？

续表

选择性报告结果的偏倚	5.1. 结果的数据分析是否与在获取揭盲的结局数据之前就已预先确定的分析计划相一致？
	5.2. 正在评价的数值结果是否很可能是从多个合格的结局测量(例如：多个分值、多个定义标准、多个时间点)的结果中选择性报告的？
	5.3. 正在评价的数值结果是否很可能是从多个合格的数据分析的结果中选择性报告的？

Table S3. Literature quality evaluation results based on the RoB2

表S3. 基于RoB2工具的文献质量评估结果

纳入研究	各领域评价的信号问题																						总体偏倚风险评估
	1.1	1.2	1.3	2.1	2.2	2.3	2.4	2.5	2.6	2.7	3.1	3.2	3.3	3.4	4.1	4.2	4.3	4.4	4.5	5.1	5.2	5.3
冯爱东 [20] 2009	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
叶海波等[21] 2016	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
袁向芳 [22] 2016	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
胡莉等 [23] 2017	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
王红丽等[24] 2019	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
邱永敬 [25] 2019	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
龚青等 [26] 2019	Y	Y	N	N	N	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
杨利 [27] 2019	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
Ju等 [28] 2019	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
陈桂香等[29] 2020	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
陈萌等 [30] 2021	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
Wang等[31] 2021	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
王文敬等[32] 2022	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
韩夏 [33] 2014	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
范学玲等[34] 2017	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
林艳青 [35] 2019	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
赵聪等 [36] 2022	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险
朱晓瑜等[37] 2023	Y	Y	N	PN	PN	-	-	-	Y	-	Y	-	-	-	N	N	N	-	-	Y	N	N	低偏倚 风险

续表

熊永红等[38] 2023

Y

Y

N

PN

PN

-

-

-

Y

-

Y

-

-

-

N

N

N

-

-

Y

N

N

低偏倚 风险

张瀚文等[39] 2016

Y

Y

N

PN

PN

-

-

-

Y

-

Y

-

-

-

N

N

N

-

-

Y

N

N

低偏倚 风险

陈亚棉 [40] 2019

Y

Y

N

PN

PN

-

-

-

Y

-

Y

-

-

-

N

N

N

-

-

Y

N

N

低偏倚 风险

乔丹 [41] 2022

Y

Y

N

PN

PN

-

-

-

Y

-

Y

-

-

-

N

N

N

-

-

Y

N

N

低偏倚 风险

彭美霞等[42] 2023

Y

Y

N

PN

PN

-

-

-

Y

-

Y

-

-

-

N

N

N

-

-

Y

N

N

低偏倚 风险

姜丽等 [43] 2023

Y

Y

N

PN

PN

-

-

-

Y

-

Y

-

-

-

N

N

N

-

-

Y

N

N

低偏倚 风险

NOTES

^*通讯作者。