中医药对腰椎间盘突出症椎间孔镜术后残留症状的治疗进展

Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Residual Symptoms after Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy for Lumbar Disc Herniation

摘要: 腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation, LDH)是常见的临床骨科疾病，经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)是治疗LDH的最主要微创手术方式，优势明显，但目前临床上PELD术后存在残留腰腿疼痛、麻木等症状，严重影响患者手术满意率。对于该疾病，西医治疗虽有疗效，但具有不良反应多、病情易反复、远期疗效差、治疗费用高等缺点和不足。而中医对于该疾病的病因病机认识深刻，治疗方法众多，包括中药内服，针刺治疗，外治法等丰富的手段，具有不良反应少、便捷高效等独特的优势。本文通过查阅近几年相关文献并进行总结，现将中医药在治疗LDH患者PELD术后残留症状的治疗进展进行归纳总结，旨在为该疾病临床治疗方案的选择提供参考依据。

Abstract: Lumbar Disc Herniation (LDH) is a common clinical orthopedic disease. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) is the most important minimally invasive surgical method for the treatment of LDH, with obvious advantages. However, there are residual symptoms such as low back and leg pain and numbness after PELD, which seriously affects the satisfaction rate of patients. For the disease, although Western medicine treatment has curative effect, it has many disadvantages and deficiencies, such as many adverse reactions, easy recurrence of the disease, poor long-term efficacy, and high treatment costs. Traditional Chinese medicine has a profound understanding of the etiology and pathogenesis of the disease, and there are many treatment methods, including oral administration of traditional Chinese medicine, acupuncture treatment, external treatment and other rich means, which have unique advantages such as less adverse reactions, convenience and high efficiency. This article reviews and summarizes the relevant literature in recent years, and now summarizes the treatment progress of traditional Chinese medicine in the treatment of residual symptoms after PELD in LDH patients, aiming to provide a reference for the selection of clinical treatment options for this disease.

1. 引言

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation, LDH)是一种由于腰椎间盘退变，纤维环部分或全部破裂，导致突出髓核对神经根、马尾神经造成刺激或压迫所引起的一种综合症状，是脊柱外科常见以及多发疾病[1] [2]。LDH主要症状为腰痛及坐骨神经痛，已经成为了临床常见病和多发病，患病人数逐年递加，并呈年轻化趋势。对于保守治疗无效的患者，建议考虑进一步采取手术治疗。经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)具有微创手术本身安全性高、损伤小、恢复快等优点，还具有其他微创手术不具备的优点：该手术在局部麻醉下即可实施，能有效规避全身麻醉风险[3]。因此，近年来，该手术成为治疗LDH的最主要微创手术方式，疗效显著，但PELD术后存在残留腰腿疼痛、麻木等症状，目前国内外报道显示其临床发生率约在22%~45% [4]。PELD术后残留症状发生原因较为复杂，目前尚存在争议，西医对于其原因的认识主要为：术后神经根充血水肿，术后疤痕组织形成，手术方式不合理，术中神经根包膜、神经根损伤[5]-[8]等因素。

目前有关的现代医学治疗PELD术后残留症状多以消炎止痛、营养神经药物以及康复锻炼为主，以及药物及锻炼无效可选择二次手术等方式，虽有疗效，但具有不良反应多、病情易反复、远期疗效差、治疗费用高等缺点和不足。相较于西医治疗而言，中医药治疗近年来取得一定进展，效果较为可观。基于此，本文将近5年来中医治疗LDH椎间孔镜术后残留症状最新研究进展综述如下，以期为中医药治疗LDH椎间孔镜术后残留症状提供参考。

2. 病因病机

LDH椎间孔镜术后残留症状在祖国医学中并无明确病名，根据临床症状、体征，结合患者舌脉，临床上多将其归属于中医“痹证”“腰痛病”“腰痹”等范畴。在古代文献中相关论述相当丰富。《内经》中曾提到“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《丹溪心法·腰痛》认为：腰痛主因是跌扑闪挫、气滞血瘀、湿热痰积、肝肾亏虚。总而言之，正虚卫外不固是其发生的内在条件，邪气滞留，经络闭阻，不通则痛。对于LDH椎间孔镜术后出现的残留腰腿痛症状，多责之于气血、肝肾。经历手术，肌肉筋脉气血必定有所损伤，“不荣则痛”，故见肢体麻木疼痛等症状。肝主筋，肾主骨，可因肝肾不足，筋骨失养，而发该病。

3. 中药口服

LDH椎间孔镜术后残留症状病因病机主要以正虚、邪实、虚实夹杂为主，临床常结合患者具体情况四诊合参、辨证论治，治疗方法主要以益气活血、通经活络、补益肝肾等法为主。胡磊[9]运用补气活血汤治疗LDH椎间孔镜术后残留症状，观察组在对照组基础上运用补气活血汤治疗，术后3个月，对照组两组JOA评分升高，ODI、VAS评分降低，且观察组变化幅度更显著，两组椎体平移距离比较差异无统计学意义(P > 0.05)，观察组椎间隙高度低于对照组，椎间隙成角高于对照组，差异有统计学意义，观察组IL-1β、IL-6、NE、SP低于对照组，表明口服补气活血汤可缩短康复进程，增强腰椎功能，维持腰椎形态，降低疼痛程度，减轻应激反应及致炎、致痛水平。赵光辉等[10]运用地龙舒腰汤治疗30例LDH经皮椎间孔镜术后残留症状的患者，观察组总有效率为96.70%，高于使用常规西药及腰背肌功能锻炼治疗的对照组，其总有效率为73.33%。患者疼痛程度及腰椎功能障碍指数均低于术前，且观察组均低于对照组，JOA评分均高于术前，且观察组高于对照组，表明地龙舒腰汤改善腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜术后残留症状有较好疗效。方后山等[11]使用活血镇痛汤治疗LDH患者椎间孔镜术后残留腰痛，对照组行温针灸治疗，观察组在对照组基础上行活血镇痛汤治疗。与治疗前比较，治疗后两组腰痛、麻木、僵硬证候评分、VAS、ODI评分血清P物质(SP)、前列腺素E2 (PEG2)均降低，且观察组低于对照组，5-羟色胺(5-HT)升高，且观察组高于对照组。表明活血镇痛汤治疗LDH患者经皮椎间孔镜下髓核摘除术后可有效缓解临床症状，减轻局部疼痛，促进腰椎功能恢复，效果理想。白晶晶等[12]认为应用加味肾着汤能通过抑制机体炎症，缓解术后残余腰腿痛，促进腰椎功能恢复来治疗寒湿痹阻型LDH椎间孔镜术后残余腰腿痛。对照组服用塞来昔布，治疗组服用加味肾着汤，治疗后两组患者多裂肌与竖脊肌厚度、平均功率频率(MPF)、积分肌电(IEMG)、压力疼痛感觉阈(PPDT)与压力疼痛耐受阈(PPTO)较治疗前明显升高，且研究组升高较对照组更为显著，治疗后两组患者各炎症因子与脂肪细胞因子水平、JOA评分、VAS评分及中医症候评分较治疗前明显改善，且研究组各指标改善较对照组更为显著。龙厚任[13]运用地龙散治疗LDH椎间孔镜术后(气滞血瘀证)残余症状，VAS、中医证候积分评分高于对照组，JOA评分高于对照组，表明地龙散治疗LDH椎间孔镜术后(气滞血瘀证)残余症状疗效确切，在缓解疼痛及改善腰椎功能等方面，安全有效，值得临床进一步推广。刘浩等[14]运用脉络疏通丸帮助LDH患者椎间孔镜术后康复，实验组在对照组术后接受常规的护理和功能锻炼等的基础上口服脉络疏通丸，试验组术后1周、术后1个月的VAS评分和ODI评分低于对照组，表明脉络疏通丸应用于LDH椎间孔镜术后，可以减少术后并发症，减轻患者疼痛，有利于症状的缓解，值得推广。

4. 针刺治疗

针刺治疗可调节血液循环、促进水肿及炎性因子吸收，缓解疼痛[15]，从而缓解患者临床症状，是中医临床治疗的重要手段。因足三里具有通络除痹、燥湿的功效，常用于椎体退行性疾病治疗，张丽等[16]运用针刺足三里治疗LDH椎间孔镜术后残留症状患者，观察组针刺足三里，对照组采用常规西医治疗，观察组PGE2、BK水平较对照组明显低，MENK水平较对照组高，观察组患者VAS、ODI评分低于对照组，SF-36评分高于对照组，表明针刺足三里可通过抑制机体炎症，调节疼痛介质水平，从而缓解患者疼痛，提升腰椎功能及生活质量。陈赫[17]尝试通过针刺治疗主穴取双侧腰骶部(L1-S1)夹脊穴，双侧肾俞穴，患侧环跳穴，患侧委中穴，再根据麻痛部位选取配穴，试验组在麻木VAS评分、疼痛VAS评分、腰椎JOA评分、ODI功能障碍指数方面的改善程度上明显优于对照组。表明针刺可改善LDH患者PELD术后残余下肢麻痛的症状。张丽芳等[18]研究表明电针可缓解LDH患者椎间孔镜术后残余症状，加快术后康复。并且发现，电针介入的时间越早，患者的恢复速度越快。针刺宜取穴精简，于患侧下肢取穴，既可发挥远端取穴的治疗作用，又可避开手术部位。蒋军伟[19]研究发现平补平泻手法穴位针刺可减轻LDH椎间孔镜术后残余下肢麻木症状，改善腰椎功能，提高治疗效果，提高治疗满意度。孙鹏飞[20]基于“骨错缝、筋出槽”理论，通过观察针刺患有LDH并且行椎间孔镜术后的患者，两组术后3天、术后1月、术后3月的VAS评分、M-JOA评分、ODI评分均较术前降低，并且观察组变化幅度均大于对照组。发现经皮椎间孔镜术后予以针刺腧穴治疗能够更好地减轻LDH患者的疼痛，并且发现“骨错缝、筋出槽”是腰椎间盘突出症的重要病理改变，通过针刺及腰背肌锻炼纠正“筋骨失衡”的病理状态，可以获得更好的临床疗效。

5. 外治法

中医药外治法在临床上治疗LDH患者椎间孔镜术后残留症状手段较多，注重从患者整体出发进行辩证治疗，安全性高、疗效切确、不良反应少，且操作简便经济[21] [22]。田亚君等[23]探索中药封包及位贴敷联合椎间孔镜术治疗LDH的有效性，发现实验组ODI评分和VAS评分均低于对照组，表明行腰椎椎间孔镜术的患者术后常规应用中药封包联合穴位贴敷治疗可有效缓解椎间孔镜术后疼痛。刘雄文等[24]研究发现经皮椎间孔镜手术治疗LDH临床效果满意，并发症少，联合推拿治疗可以提高围手术期临床效果，缓解疼痛，恢复功能，提高生活质量。芮立宁等[25]运用超声引导下弧刃针刀松解腰椎上下关节突周围组织并注射镇痛液缓解椎板间入路椎间孔镜术后腰椎关节源性疼痛的效果明显，具有持续性减轻疼痛的作用。谭黄圣[26]发现椎间孔镜术后有疼痛症状的患者使用腰椎巴布膏术后2周、术后1月、术后3个月对照组NRS评分、ODI指数显著低于对照组，JOA评分、改良MacNab评分高于对照组，证明腰椎巴布膏有效改善椎间孔镜术后疼痛症状，有利于患者的术后康复。邹全等[27]发现红外偏振光能促进炎症减退，能有效缓解椎间孔镜术后残余腰骶部疼痛，研究组中PRI、VAS评分以及PPI评分、治疗后的血清hsCRP、IL-6水平均显著低于治疗前，且治疗后治疗组显著低于对照组。

6. 结语

综上所述，LDH椎间孔镜术后残留症状发生原因较为复杂，目前尚存在争议。针对该疾病，相较于西医，中医对于该疾病的病因病机认识较为深刻，从整体观念出发辨证论治，并且治疗方法众多，效果得到业界认可。虽然中医具有一定的优势，但也存在一些不足，目前对于中医治疗LDH椎间孔镜术后残留症状的文献较少，缺少长期，大样本，多中心临床实验及数据研究，并且对于该疾病治疗机制研究较少。因此，随着孔镜技术的发展与推广，需要对该疾病的中医治疗进行更深入、高质量的研究，发掘LDH患者PELD术后残留症状中医治疗机制，为中医治疗该疾病提供临床数据支撑，建立科学的治疗体系，以期提高临床治疗效果。

基金项目

重庆市铜梁区科技局基础研究与前沿探索专项(2023006)。

NOTES

^*通讯作者。