成人前牙开𬌗的治疗现状及进展

Current Status and Progress in the Treatment of Adult Anterior Open Bite

摘要: 前牙开𬌗是一类常见的错𬌗畸形，不仅影响美观和发音，还可能导致咀嚼效率下降和颞下颌关节紊乱等。根据其形成机制主要可分为牙性和骨性开𬌗。成人开𬌗患者大多兼有牙性和骨性开𬌗，这增加了治疗的复杂性。因此，需根据具体病例来制定详细的矫治策略。目前临床上治疗开𬌗的方法多样，包括固定矫治(直丝弓技术、MEAW技术、摇椅弓配合垂直牵引等)、种植体辅助支抗的应用、无托槽隐形矫治与正颌外科手术等。这些治疗方法各有优劣，应根据患者开𬌗的具体原因、严重程度及患者的个体情况灵活选择。本文通过对成人前牙开𬌗畸形的各类矫治方法进行系统的阐述与探讨，旨在为临床医生选择本疾病的最佳治疗方法时提供一定的参考和依据。

Abstract: Anterior open bite is a common type of malocclusion, which not only affects aesthetics and pronunciation but also may lead to decreased mastication efficiency and temporomandibular joint disorders. According to its formation mechanism, it can be divided into dental and bony dehiscence. Most adults with open bites have both bony and dental open bites, which makes treatment more difficult. Therefore, a detailed orthodontic strategy needs to be developed for each individual. There are currently several clinical therapies available for open bite, including fixed orthodontic treatment (straight arch technique, MEAW technique, rocking chair-arch with vertical traction), implant anchorage, clear aligners, and orthognathic surgery. Each of these treatments has pros and cons, and the patient’s circumstances, the cause, and the severity of open bite should all be considered when making a decision. This article systematically explains and discusses the various types of treatment for adult anterior open bite, aiming to provide clinicians with some reference and basis for choosing the best treatment for this disease.

1. 引言

前牙开𬌗(Anterior open bite, AOB)是一类牙齿咬合关系异常的错𬌗畸形，表现为上下前牙在牙尖交错位时不能正常接触，存在垂直方向的间隙[1]。其发病率在1.5%~11.1%之间，种族和年龄等因素的不同造成了发病率的差异[2]。开𬌗畸形不仅能造成咀嚼功能和发音障碍，还会对患者的面部美观、心理产生很大影响[3]。根据其形成机制可以分为牙性开𬌗和骨性开𬌗。牙性开𬌗主要由牙齿排列异常引起，常表现为上下前牙过度唇倾或萌出不足，或后牙萌出过度，颌骨发育基本正常。骨性开𬌗与颌面部骨骼发育异常有关，主要表现为下颌骨发育异常，下颌平面陡峭，下颌平面角大、面下1/3高度增加，严重者有长面综合征表现，常伴上下颌前牙的代偿性伸长[4]。骨性开𬌗较牙性开𬌗的治疗难度大、复发率高[5]。控制后牙区的垂直距离和高度是成功治疗骨性开𬌗和高角型患者的最重要因素[6]。

开𬌗畸形的病因非常复杂，是由许多不同因素的相互作用而发生的，包括遗传因素、骨骼发育异常、拇指和手指吮吸、嘴唇和舌头等口腔不良习惯、呼吸道阻塞、外伤或疾病等[7]。由长期不良习惯所致开𬌗患者约占总病因的68.7% [8]。故处于生长期的儿童开𬌗患者，可以通过破除不良习惯，同时使用功能矫治器(如头帽颏兜)进行口外垂直牵引[9]，利用颌骨的生长潜力能够有效改善儿童早期的开𬌗畸形。但一旦生长停止，就难以再依靠生长引导获取良好疗效[10]。因此，成年AOB患者的治疗往往面临巨大挑战，也成为临床正畸医生关心的重要课题。

在对AOB的治疗之前，必须明确诊断开𬌗畸形的发病原因及其机制，才能制定合理的矫治计划。通常来说，对于牙性开𬌗或轻度骨性开𬌗患者，单独正畸治疗就可以取得成功。而对于严重的骨性开𬌗者，需要正畸正颌联合治疗才能获得良好的疗效及面型改善[11]。为解决前牙开𬌗问题，临床上提出了不同的治疗模式，包括固定矫治技术[12]、辅助使用种植体支抗压低后牙[13]、无托槽隐形矫治技术[14]以及正畸–正颌联合治疗[15]等。然而，对于前牙开𬌗的最佳治疗方法还未达成共识，需要综合考虑患者开𬌗形成的机制、严重程度以及年龄，采用合适的矫治方法，达到改善开𬌗的目的。

2. 前牙开𬌗的治疗方法

2.1. 固定矫治技术

对于轻度AOB的成年患者，如果主要是由前牙唇倾伸长或后牙过度萌出导致的开𬌗畸形，通常可选固定矫治器进行治疗。过去临床上最常用于治疗AOB的固定矫治技术有多曲方丝弓矫治技术(Multiloop Edgewise Archwire, MEAW)、“摇椅弓”技术、传统的直丝弓滑动法等。1987年，Kim [16]提出使用MEAW技术治疗前牙开牙𬌗。其优势在于MEAW技术不仅能够提供对牙齿的三维方向控制(垂直向、水平向、控根移动)，还能针对开𬌗问题中的个别牙齿或一组牙齿进行精确调整。根据Kim的研究，AOB的显著特点为磨牙区的排列拥挤及牙体长轴的近中倾斜，这种倾斜会导致后牙的牙尖过早地接触，形成牙齿的楔状效应，从而引发前牙出现开𬌗现象。为了有效实施MEAW矫治技术，关键步骤是直立并压低前倾的磨牙，解除后牙区段的拥挤。在处理开𬌗问题时，拔牙是一种有效的策略，但与其他矫治技术不同的是，这一方法通常涉及磨牙的拔除，以便为后牙移动创造更多的空间，并利用“楔形效应”来减轻前牙的开𬌗程度。若选择拔除前磨牙，则可能会加剧磨牙向近中倾斜和移动，这将增大后牙直立的难度。林珠等人[17]的研究也指出，采用多曲方丝弓技术竖直后牙时，拔除位置更靠后的牙齿有助于提升后牙远中竖直的效果。之后，MEAW技术被广泛应用于AOB的矫治中。多项临床研究表明[12] [18] [19]，MEAW技术在处理成人AOB问题上，无论是牙性还是轻至中度骨性的病例，均表现出显著的疗效。然而，对于那些患有严重骨性AOB的患者，单独使用MEAW技术可能效果有限，因为该方法主要依赖牙齿的代偿调整，对颌骨形态的影响较为有限。因此，通常建议结合正颌外科手术以达到理想的治疗效果。

由于弓丝弯制的复杂性，MEAW矫治技术对临床医生的专业技能要求较高，同时可能增加患者口腔卫生维护的难度和异物不适感。因此，一些研究者提出在前牙区域应用“摇椅形”弓丝配合垂直牵引来治疗AOB也能产生积极的效果[20]。其矫治原理主要是通过直立近中倾斜的后牙来降低咬合接触点。同时利用垂直牵引来平衡摇椅弓所带来的压低效果，进而实现前牙的伸长。在此类治疗方案中，垂直牵引至关重要，确保了治疗效果的稳定性和可靠性。与MEAW技术相比，摇椅弓的临床操作更为简便，减少了椅旁操作时间，但它也存在局限性，即仅能实现牙齿的垂直和水平移动，而无法像圆丝那样提供根部转矩控制，以完成更复杂的牙齿移动。

关于使用传动直丝弓矫治技术治疗AOB的文献报道相对较少，该技术通常与种植体支抗联用时效果显著，通过这种组合方法，不仅可以降低面部高度，还能促使下颌骨产生逆时针旋转，并更好地压低上颌磨牙[21]。然而，有研究[22]表明，在成人开𬌗畸形的治疗中，多曲方丝弓技术可能优于直丝弓技术，而且通常具有较短的疗程。

2.2. 外科手术治疗

对于严重的骨性AOB患者，单独依靠传统的正畸手段通常难以实现理想的治疗效果。这类病例往往需要结合正颌外科手术来进行矫治。标准的治疗路径包括术前正畸、正颌手术以及术后正畸。当前，用于矫正AOB的三种主要手术方式为：上颌Le Fort I型截骨术、下颌双侧矢状劈开截骨术(Bilateral sagittal split ramus osteotomy, BSSRO)，以及结合上述两种技术的双颌手术。选用哪种手术方案应基于患者开𬌗畸形的原因及其严重程度[23]。例如，针对上颌骨垂直发育过度导致的开𬌗问题，Le Fort I型截骨术是一种有效的解决方案。该手术是按Le Fort I型骨折线的走向和部位，切开上颌窦各璧，并重新调整断离的上颌骨位置，随后通过钛板固定，从而导致下颌骨自动旋转，降低面部高度。而当下颌骨相对短小但上颌骨发育正常时，则推荐采用双侧下颌骨矢状劈开术。它是将下颌支从矢状面切割，形成带有髁突的近心骨段和带有牙列的远心骨段，通过前后移动或旋转骨段，重新调整下颌骨位置后用螺钉固定，促使下颌骨逆时针旋转，以改善咬合关系。在临床实践中，这两种手术常常联合应用，如仅进行Le Fort I型截骨术不足以纠正开𬌗畸形时，那么同时实施下颌骨手术是必要的，以确保达到最佳的矫治结果。

术前正畸的主要目标是纠正牙齿错位，消除因前牙代偿性调整而引起的牙弓和颌骨关系不协调。而术后正畸则专注于优化咬合功能与美观效果，以稳定并巩固手术矫正后的结果。尽管已有研究证实了几种手术治疗AOB的有效性[24]，但手术伴随着一定的风险及罕见并发症[25]。此外，手术的有创性以及高昂的费用也可能影响患者对于手术治疗的选择意愿。

2.3. 种植体支抗

近几十年来，种植体支抗技术的兴起使得非手术方法治疗严重骨性AOB成为可能。使用该技术能够提供稳定的力量支持，实现更精确的牙齿运动，为矫正骨性AOB的微创治疗提供了新的选择。常用于纠正开𬌗的种植体支抗有微螺钉[26]、微钛板种植体[27]等，它们主要通过压低后牙，使下颌骨逆时针旋转得以实现[13]。与传统正颌手术相比，支抗钉植入的创伤以及风险都更小，更容易被患者接受。Erverdi等人[28]在对11名前牙开𬌗的患者的研究中，在双侧颧骨支撑区植入钛板来压低后牙，他们报告了上颌后牙的压低率为3.6 mm，在9.6个月内获得5.1 mm的覆𬌗变化。2020年，Akan等人[29]使用相同治疗方式，他们报告说，9.4个月内上颌磨牙有2.32 mm的显著压低，覆𬌗增加2.48 mm，上颌骨顺时针旋转2.76˚。2022年，在Akbaydogan等人[13]的研究中，通过植入上颌腭侧的微螺钉和咬合板来纠正骨性AOB，上颌第一磨牙在8个月内被压低了4 mm，表明骨性支抗是一种非常有效和微创的方法。这些研究都证实了种植体支抗用于治疗成人AOB病例的良好效果，对于减少开𬌗畸形的手术率有重要意义。但值得注意的是，压低的后牙产生的根尖吸收和种植支抗钉周围牙龈炎症问题是这种治疗的明显缺点。同时，种植体支抗仅能作为辅助装置，常与直丝弓矫治技术联用。

2.4. 无托槽隐形矫治技术

近年来，无托槽隐形矫治器由于其舒适、美观等特点，在临床上得到了非常广泛的应用，如Invisalign (隐适美)和时代天使等。在隐形矫治器的应用最初阶段，研究者们普遍认为其临床疗效有限，主要适用于治疗轻度至中度的错𬌗畸形。然而，随着材料和技术的不断进步，越来越复杂的病例如前牙开𬌗，现已能够通过隐形矫治器进行成功的治疗[30]。目前隐形矫治器治疗此类错𬌗畸形的具体机制尚不明确。有研究显示，隐形矫治器在垂直方向的控制效果良好[31]，没有固定矫治器伸长后牙的副作用。也有研究指出，隐形矫治器可能存在压低磨牙的潜在效应，这是由于其覆盖后牙的材料厚度与咬合力相结合所产生的“𬌗垫效应”，进而压低后牙，因此该治疗方法在矫正前牙开𬌗方面显得尤为有效[32]。2017年，Moshiri等人[33]报道了利用Invisalign成功管理覆𬌗的案例，其主要机制涉及下磨牙的压低、下切牙的伸长以及下颌骨的逆时针旋转。随后，2020年，Harris等研究者[34]对45名高角型开𬌗患者采用隐形矫治后，观察到覆𬌗增加了约3.27毫米，主要是通过上下切牙的内收和伸长、上下磨牙的压低来实现的。同时，Suh等人[35]的研究发现，94%的开𬌗患者经过隐形矫治器治疗后达到了正常的覆𬌗关系，平均覆𬌗改变量达到了3.3毫米。然而，隐形矫治器是否具有压低磨牙效应仍存在争议，因此，对于轻度至中度AOB患者，尤其是对美观有较高要求的患者，可以考虑使用隐形矫治器。

Garnett等学者[36]深入探讨了隐形矫治器与传统固定矫治器之间的对比分析，其研究纳入了接受拔牙及支抗钉辅助治疗的固定矫治组，以及未采用此类辅助措施的隐形矫治组。研究显示，两组矫治方式均能有效改善开𬌗且无显著性差异，表明隐形矫治器可能在控制垂直方向方面与支抗钉辅助的固定矫治具有相似的效果。此外，有证据显示，相较于固定矫治器，隐形矫治器导致的牙根吸收发生率及严重程度较低[37]，这可能归因于两者的施力模式不同，固定矫治器借助镍钛丝提供恒定且持续时间较长的连续力，而隐形矫治器则产生持续时间较短的间歇力，因而其对牙根及牙周组织的影响相对较小。

综上所述，隐形矫治器与固定矫治器相比在成人AOB的矫正中表现出了一定的优势。这些发现为临床应用提供了重要的参考信息，但上述结论还需更多的独立研究来进一步验证，以确保其可靠性。

3. 前牙开𬌗的术后稳定性

在治疗AOB时，确保牙齿和骨骼位置的长期稳定，尽量降低复发风险是治疗的核心目标。维持AOB治疗后的长期稳定性较为困难，单纯正畸治疗或与正颌手术联合治疗后的复发都较为普遍，这可能与保持措施或周期不足、个体生长发育变化、肌肉力量以及骨骼变化等因素有关[38]。根据2011年的一项荟萃分析[39]，对于AOB患者，在接受手术和非手术方法矫治后至少1年的稳定性分别为82%和75%。而在2022年的研究中，成年AOB患者在矫治后至少9个月的稳定性为65%~89%，这取决于所用的矫治方式和保持策略[40]。2023年，Ellabban等人[41]报道了使用正畸联合正颌外科手术治疗AOB患者三年后的稳定性在75%左右。此外，González Espinosa等人[7]的研究发现，使用种植体支抗压低磨牙来治疗AOB与手术治疗报告的稳定性相似，三年随访后的稳定性为77%。目前关于隐形矫治器治疗成年AOB的稳定性研究较少，Suh等人[42]报告了隐形矫治器治疗后1年的稳定性为94%，较以往固定矫治后的稳定性高，这一结果可能受到样本中多为轻度至中度病例的影响，此外，该研究的观察期较短，随着时间的推移，稳定性可能会有所下降。

口面部肌功能异常被认为是导致AOB发展和复发的一个重要风险因素[42]，为此，有研究者[43]提出使用口面部肌功能疗法(OMT)来治疗前牙开𬌗，如口面部肌肉训练、咀嚼、吞咽及发音练习。OMT旨在放松口面部周围肌群，减轻过度紧张的口内外肌对牙弓施加的压力，重新建立平衡的口面部肌动力系统。研究表明，相较于单纯正畸治疗，OMT结合正畸治疗能更有效地减少成人AOB的复发，并有助于缩短治疗周期[44]。因此，在治疗前牙开𬌗的过程中，建议进行全面评估并积极应用肌功能治疗，以提高矫治效率并减少复发的可能性。

此外，保持措施是防止AOB复发的关键，临床上存在多种类型的保持器选择，例如活动式保持器(如哈雷保持器、压模保持器)和固定保持器(如舌侧固定保持器)。选择哪种保持器取决于错𬌗畸形类型、患者的个人需求及偏好，固定矫治器通常粘接在牙冠的舌侧面，适用于重度前牙开𬌗或高复发风险的病例；而活动保持器则方便患者自行取下和清洁，适用于轻度至中度AOB病例。长远来看，固定保持器似乎比活动保持器更为有效，这可能与患者的依从性降低有关[45]，因此，最终治疗后的稳定性很大程度上依赖于患者是否严格遵守保持策略，以预防复发。

4. 总结

针对成人前牙开𬌗畸形的矫治，其复杂性在各类错𬌗畸形中尤为突出，从患者病情的诊断，治疗策略的选择、治疗期间的管理到术后的保持，这一系列过程都需要正畸医生具备细致的态度、持久的耐性、严谨的分析思维、丰富的知识体系以及精湛的操作技能。虽然存在多样化的治疗手段，然而，要实现理想的临床疗效、减少复发的可能性，关键在于明确开𬌗的发生机理，进行精准的诊断，并据此选定合适的矫治措施。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。