摘要: 目的：为了更加深入地探索分析临床专家用针刺治疗乳腺增生的思路。方法：本文检索临床各专家以针刺为主医治乳腺增生病的经验思路类文献，整理思考各专家的临床理念和治疗思路。结果：乳腺增生是广大妇女尤为常见的乳腺疾病，针刺治疗本病具有简便性、可行性和安全性等诸多优点，临床应用较为广泛。结论：临床专家治疗乳腺增生一般多从肝论治，认为此病多因肝郁气滞、冲任失调、经络痰阻、气血壅滞而成，主穴常选用期门、膻中、太冲、乳根、肩井等，治疗时注重调整患者情绪，整体审查，内外兼治，辨证辨经相结合。
Abstract: Objective: To explore and analyze the clinical experts’ experience of treating mammary hyperplasia with acupuncture. Methods: This paper searched the literature of clinical experts’ experience and ideas of treating mammary hyperplasia with acupuncture, and sorted out their clinical ideas and treatment ideas. Results: Mammary hyperplasia is a common mammary disease in most women. Acupuncture treatment of this disease has many advantages, such as simplicity, feasibility and safety, and is widely used in clinic. Conclusion: Clinical experts generally treat breast hyperplasia from the liver, which is believed to be caused by liver-qi stagnation, Chong Ren disorder, phlegm obstruction of meridians, qi and blood obstruction. The main points are often selected: Qimen, Danzhong, Taichong, Rugen, Jianjing, etc. During treatment, attention is paid to adjusting patients’ emotions, overall review, internal and external treatment, and combination of syndrome differentiation and menstrual syndrome differentiation.
1. 引言
近年来，随着社会压力的不断增大，妇女乳腺疾病中最常见的乳腺增生病发病趋势逐渐增加。乳腺增生在不同的疾病发展阶段具有一定的癌变率[1]，因此对于女性的身心健康均具有一定威胁。祖国医学认为乳腺增生和女子天癸盛衰、情志和生活等因素密切相关，主要的病机为肝郁气滞、肝肾亏损和冲任失调等。西医治疗本病疗效不显著[2]，而针刺治疗本病具有简便性、可行性和安全性等诸多优点。因此，为了更加深入的研究针刺对乳腺增生的疗效，本文检索临床专家以针刺为主医治乳腺增生病的经验思路类文献，探索和分析针刺医治乳腺增生病的思路，概括分析各专家在临床中治疗乳腺增生的思维特色和选穴规律，以更好的归纳总结出临床治疗乳腺增生病的思路。检索中国期刊全文数据库(CNKI)、维普，输入关键词“针刺”、“乳腺病”、“经验”，检索时间为近十年。纳入针灸临床专家治疗乳腺增生的经验思路类文献期刊，文献需清楚说明专家姓名，专家不限且干预治疗乳腺增生的手段均以针刺疗法为主，排除重复刊发和不符合纳入标准的文献，最终纳入的专家有：王民集、刘玉檀、张应泰、杨丹红、贺普仁、郭诚杰、殷克敬、高树中(按姓氏笔画排序)。
2. 乳腺增生概述
2.1. 疾病含义及临床表现
乳腺增生是指乳腺在生长发育与退化过程中因其主质与间质的增生及复旧不全所引起乳腺正常结构不同程度的紊乱[3]，以反复性、周期性的乳腺疼痛、乳房包块为主要特征，部分并发乳头溢液，并伴有随患乳散在生长的颗粒、条索、片块、和结节等。它的发生与情绪不稳定、经期的变化等有关，可出现于青春期之后的任何一年龄段，以24~45岁常见，是乳腺组织的良性增生性疾病[4]。
2.2. 中医病因病机
乳腺增生属中医“乳癖”范畴，关于“乳癖”这一病名，最早见于华佗《中藏经》中“治小儿乳癖，胸腹高喘急吐乳汁”[5]，传统中医认为乳腺增生和女子的天癸精气、情志生活等因素等密切相关，主要病机为肝郁气滞、肝肾亏损和冲任失调等。《外科正宗》中明确地记载：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵……其核随喜怒消长……恼怒伤肝，郁结而成也”，因此情志不畅和肝郁气滞是乳腺增生发生的主要原因。长期情志不畅则导致气滞血瘀而成疾，其一方面是因气滞血瘀会导致脾胃气机不畅久而致脾不运化、痰瘀互结，不能化生气血以上行濡养乳房。另一方面，气郁日久而化火，火炼液成痰聚结到乳房从而形成乳房肿块。因此，乳房疾病以肝郁气滞为主，进而夹痰夹瘀。
2.3. 西医病因
现代西医认为乳腺增生的出现与内分泌失调和乳腺细胞对各种激素的敏感度异常[6]等原因密切相关，另外也与精神、心理状况、生活饮食习惯等因素密切相关[7]。综上所述，乳腺增生的产生受多种因素的综合影响，每种激素的分泌水平以及相互间是否平衡是影响本病发生的重要原因。
3. 乳房与经络脏腑的关系
《黄帝内经》中明确记载着乳房与经络循行间的关系，如：“足阳明胃经，行贯乳中；足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经，上贯肝膈而与乳联；冲任二脉起于胸中，任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉挟脐上行，至胸中而散”。故可认为乳房疾病的发生与否与肝经、胃经、肾经及冲任二脉有关。郭诚杰教授也十分重视肝在乳房的生理和病理状态下所起到的重大作用，他认为：乳头和乳晕其色为青暗[8]，与肝同属青色，故为肝所主，且肝经循行过胸胁，胸胁正为乳房所在之处。
4. 治疗思路
4.1. 针药结合，潜心开创
郭诚杰教授[9]是陕西省名老中医，从事针灸教学和临床工作60余载，他始终坚持把针灸理论与中药相结合，严格按照辨证而施针，并通过长年的临床实践积累了治疗疑难杂病的宝贵经验。近三十余年来专心于对乳腺疾病的研究，通过对近以千例乳腺增生病患者的临床辨证论治经验总结，在我国率先把乳腺疾病辨证分为肝火型、肝郁型、肝肾阴虚型、气血双虚型四型，并开创了针刺治疗乳腺病的新先河。
4.1.1. 四诊合参，详查病情
郭教授在诊断乳腺疾病的时候，注重全面详细地收集患者病情资料，详询患者平素情志变化，发现相当多的患者是由爱生气、情志不畅而引起的疾病。他主张临床治疗疾病时首先要辨证，采用望闻问切、配合全身检查[10]及对乳房局部的触诊而诊察疾病。
4.1.2. 针刺为主，多法互补
郭教授在临床上经常以身作则来教导后辈，强调必须先辨证准确，而后在此基础上当针即针，当灸即灸，或以针刺为主，又或针药结合[11]。而将针刺与中药相结合正是治疗乳腺疾病的关键所在，在治疗期间他常根据患者病情所需配合使用离子导入治疗，并自创“乳乐冲剂”[12]和加减其他经方与针刺并用。
4.1.3. 主穴
选取具有较强疏肝气、解肝郁功能的穴位，共两组分别为胸组穴和背组穴，其中胸组穴为屋翳、合谷、期门，均双侧，背组穴则为肩井、天宗、肝俞，也均双侧[13]。胸背两组腧穴可轮流进行使用，但在治疗过程中以肩井、肝俞、太冲等穴应用频率最高[14]，并结合乳根、膻中等乳房局部穴位，从而贯通经气，以活血化瘀而散结。
4.1.4. 辨证(症)取穴
郭教授在临床施治中常依据辨证特点而进行加减配穴[11]：如辨证患者肝火盛可在主穴基础上加太冲、侠溪等穴以清泄肝火；肝气郁者则加阳陵泉以疏肝理气；肝肾阴虚则去合谷，加肾俞、太溪滋补肝肾之阴；气血两虚去合谷，加脾俞、足三里以健运气血生化之源。
4.1.5. 心理疏导，三因制宜
郭教授认为脏腑条畅，经络通畅，气血顺畅，方能阴阳平和，邪去而正安，最终恢复人体的健康状态。与此同时，他还强调愈后调理的重要性，重视心理疗法[15]，认为患者应保持情绪乐观，减少愤怒忧虑等不良情绪，并与患者家属沟通，要求构建一个良好的家庭氛围。在治疗中，郭教授始终秉持需因人、因时、因地而三因制宜的辨证治疗思路。基于在患者不同体质状况、病情性质等的基础上而选穴处方，依据疾病好发的周期性时间而因时制宜，如病发在月经前或在经前加重者则可结合患者的月经周期，采取措施来预防或缓解疾病的不适，同时也根据各地不同的气候特征及人的体质特质而相应配伍用药，因地制宜。
4.2. 胆经临泣，单穴疗法
贺普仁是我国首届国医大师，其“单穴疗法”十分具有特色且疗效显著，贺老认为针刺足临泣可有效治疗乳腺疾病[16]，基于足临泣是胆经之腧穴，胆之经筋系膺乳，肝胆互表里，且其通于带脉，冲任督带关系密切，又因《针灸大成》中也记载足临泣“主胸中满……乳痈……月事不利取足临泣、三阴交、中极”。故针刺此穴可疏肝理气、条畅气血，以散结消癥通乳。
4.3. 通关疏肝，理气化瘀
高树中教授认为乳腺增生病的病机为阴阳气机升降失常，以《灵枢·九针十二原》中“四关主治五脏”作为理论基础，高老师认为人具有腕、踝、膈、脐以及颈关[17]。情志影响阴阳气机升降，与乳腺增生密切相关，加之乳腺疾病的发病部位为足厥阴肝经循行而过之处，所以还和肝主疏泄有关，由于肝气郁滞日久乘脾，而致脾虚，脾虚气结则致膈关不畅，最终导致五脏阴阳气机升降失调而气不行津，津液内停，痰湿聚络，形成乳腺增生。因此高教授针对该病的病因病机从而制定了“通关、疏肝、理气、化瘀”的治疗原则[18]，选用膻中、鸠尾、中脘、人迎、太冲、阳陵泉、足三里、丰隆、商丘等来通关导气，疏络散结。
4.4. 气滞痰凝，冲任失调
张应泰教授认为乳腺增生多由气滞痰凝、冲任失调所致，相关脏腑主要为胃、肝、脾、肾。在临床治疗乳腺增生症时，张老师常以针刺、中药配合而使用为主，以达到整体与局部并调，临床主穴多选用阿是穴，即乳房局部的肿块。在治疗时张教授还配合着自制的弹性好、硬度强的针灸针刺入患乳局部肿块并呈放射状透刺以软坚散结消肿。同时他还根据患者的诊治时间而选取灵龟、飞腾八法开穴及子午流注开穴以作为配穴来进行整体调理[19]，同时张教授还主张临证时取穴需少而精，强调得气的重要性，主张刺之需得气而不留针。
4.5. 胃经人迎，下病上取
刘玉檀教授认为乳腺增生的主要原因是内分泌紊乱，关键因素是垂体、性腺的功能障碍。经过刘玉檀教授长期研究古代医籍并结合现代医学理论，同时也在临床实践经验下根据乳腺增生症的病因病机提出针刺人迎穴可治疗乳腺增生症[20]。这是基于人迎穴的解剖特点和依据经络标本、根结、气街、四海等的理论，刘老指出针刺人迎穴在治疗乳腺增生患者时可产生经穴效应特异性：因为人迎穴不仅是阳明经的标部腧穴；也是其经气流注之穴；还是气海、胸气街转输之穴[21]。所以可通过针刺人迎穴来调节脏腑功能并通调十二经气血而最终达到治疗乳腺增生的目的，这一治疗理念亦符合“下病上取”的治疗原则。
4.6. 良性调节，因时制宜
杨丹红教授认为乳腺增生病的发生与肾–天癸–冲任–胞宫轴关系密切，针灸基于双向良性调节作用可改善体内激素分泌失调。她主张用针灸治疗乳腺增生可根据月经周期的不同生理变化而协调阴阳、配伍选穴，开展针刺调周法，既调节了月经周期又疏通乳腺气血以散结通乳、疏理肝气[22]。临床上常选用的主穴有乳根、膻中、期门、三阴交、太冲等。
4.7. 治乳调气，经络辨证
殷克敬教授认为乳腺增生的发生多与肝郁气滞血壅、经络痰凝、寒邪内聚有关，临床注重切循经络以发现阳性经络或腧穴反应点，主张用经络诊查法及九宫八卦手诊法进行望触诊而详查病情[23]，辨经选穴多依据“经络别通”理论而选用手足厥阴经、足阳明经的穴位，也采用傍刺天池穴来开宣手厥阴、足阳明经气血以疏通乳房局部，激发经气[24]。立法施针时，殷教授秉着治乳需先调气，治痰应先理脾的治疗理念，坚持以整体观去遵循人体的内外统一。在诊治时殷老师常局部与整体、辨证与辨经相结合而审查，他认为经络辨证是针刺治疗的前提。
4.8. 妙用奇穴，独树一帜
经外奇穴是不归属于十四经脉但有固定的位置、名称及奇特主治效果的穴位。王民集教授在临床诊治乳腺增生病的时候常选用“臂中穴”作为主穴[25]，臂中穴首次出现在孙思邈的《备急千金要方》中，其位于腕横纹与肘横纹连线中点，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间。王民集教授基于经络理论中“经脉所过，主治所及”认为臂中穴在厥阴心包经循行路线上，在临证中常以此穴配伍肝俞、膏肓、丰隆等，有良好的止痛消块作用。
5. 小结
乳腺增生病是临床女性最常见的乳腺疾病，具有一定的癌变率，在探析临床专家诊治该病的经验思路后笔者认为治疗该病应首重辨证，依证而选穴配穴，临床选穴多为：膻中、乳根、屋翳、期门、肝俞、天宗、肩井、合谷、足三里、太冲；其次应中西结合，充分利用医学影像去诊查疾病与观察预后，利用神经节段分布理论指导选穴用穴；更应针药结合，内外并重：乳腺增生多与肝、肾、冲任失调有关，辨证分型后配伍相关疏肝散结、补益肝肾、调理冲任之中药，充分发挥中医特色使用中药外贴敷、穴位注射、中药离子导入等疗法以达到标本兼治；最终基于治疗之外尤需注重查体与患者情绪疏导调节，做到人、证、病相统一。
NOTES
*通讯作者。