基于“三焦–玄府”理论辨治类风湿关节炎

Treatment of Rheumatoid arthritis Based on the Theory of “Sanjiao and Xuanfu”

摘要: 玄府与三焦在结构和功能上相似，联系密切。玄府病变可导致三焦气机失调，营血水液通行受阻；而三焦病变则会阻碍通利，使玄府的开合失控。二者共同作用于畅通气机、输布营血津液和调畅神机。基于“三焦–玄府”理论治疗畅三焦以治其本，通玄府以治其标，为治疗类风湿关节炎提供新思路。

Abstract: Xuanfu and Sanjiao are closely related in structure and function. Xuanfu disease can lead to the disorder of sanjiao qi and the obstruction of the passage of Ying blood and water. The three-jiao lesion will hinder Tongli, so that the opening and closing of Xuanfu out of control. The two work together to smooth the qi mechanism, transfer the blood and body fluid and regulate the spirit mechanism. Based on the theory of “Sanjiao and Xuanfu”, it provides a new idea for the treatment of rheumatoid arthritis by treating the root of Sanjiao and treating the standard of Xuanfu.

1. 引言

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种主要影响关节的慢性炎症性自身免疫疾病，其主要临床表现为侵蚀性关节炎[1]。RA早期主要影响小关节，基本病理表现为滑膜炎，随着疾病的进展，可逐渐出现关节软骨和骨破坏，导致不可逆的关节残疾、功能丧失。目前现代医学对类风湿关节炎的治疗主要是抗炎止痛，改善患者症状以及控制患者病情活动，防止或减轻骨关节破坏，导致患者需要长期用药，这也会导致用药后的不良反应率增加。

RA在中医上属于痹证范畴，主要以风、寒、湿阻滞经络为主要病机，并随着时间随经络入脏腑，使病情加重。三焦为ＲA发生发展之关键场所[2]。三焦是人体中连接脏腑和表里内外的重要通道，联系着腑脏、官窍、肌肉、筋膜、皮毛、关节与骨。它在气血津液的滋养中发挥着关键作用。三焦功能失常会导致气血津液运化失调，造成痰饮停留和瘀血，进而阻滞经络，引发肢体关节酸楚、麻木和疼痛等症状。玄府是古代医家对人体普遍存在的微细结构的认知。筋膜玄府闭塞是引发关节问题的关键病机。闭塞导致气机升降出入紊乱，气失宣通，进而影响四肢经络精气血津液的正常运行。长期玄府郁滞，易聚而生瘀，瘀阻又反过来加重玄府闭塞，形成恶性循环，产生“不通则痛”的疼痛。此外，津液输布失常，关节失于濡养，亦可导致“不荣则痛”。这些因素共同作用，使关节疼痛，屈伸不利，若长期迁延不愈，则易发展为器质性损害，最终导致关节畸形。

2. 三焦–玄府理论

2.1. 三焦释义、功能与结构

三焦是中医藏象学中的独特术语，属于六腑之一，位于躯体和脏腑之间，包括胸腔和腹腔，容纳了其他脏器。三焦一词最早见于《黄帝内经》，内经中记载三焦为水道，有运行水液之功。《难经》则认为三焦为原气之别，主持诸气，可见三焦的生理机能总体上有行气与行水两个方面[3] [4]。三焦的实质结构是从命门出发，包绕脏腑周身上下的焦膜[5]，其形态可受被包绕的脏腑而变，是联系人体上下内外最大的网膜系统[6] [7]。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”人体的津液输送和代谢都依赖于三焦作为通道，通过三焦的气化作用实现协调平衡。历代医家对三焦功能的论述一致，认为三焦是连接五脏六腑、调控津液出入和营卫升降的通道，具备水液代谢和清浊分泄的功能[8]。《圣济总录·痰饮统论》中提到：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，三焦素有“孤腑”之称，是机体水液和元气运行的网络通道。全身津液的输送和排泄，需要在肺、脾、肾三脏的协同作用下共同完成，并以三焦为津液运行通道。

2.2. 玄府释义、功能与结构

“玄府”一词首见于《素问·水热穴论》，“所谓玄府者，汗空也”。刘完素对玄府学说进一步阐释，《素问玄机原病式》载：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，……一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”[9] [10]刘河间将玄府狭义的腠理之意广延，提出玄府一词于人体内广泛存在，玄而微小。他将玄府视作最小的微观结构且遍布全身[11]，肯定了玄府主持气机的功能，同时也丰富了玄府的除气机外，还控制气液、血脉、营卫、精神等升降出入的功能，是诸多物质在人体内外交互的枢纽，构成人体气血津液精升降出入的微观循环系统[12] [13]。气血津液等物质在体内的输布及代谢运动均有赖玄府的畅通无阻，因此玄府功在开阖，贵于开通[14]。

2.3. 三焦–玄府有机整体

三焦和玄府在人体中扮演着重要的角色，三焦是宏观通路，负责气机和津液的运行，而玄府则是微观通路，调节气机和津液的流动。它们共同维持着五脏六腑、经络和气血的平衡，相辅相成，实现辩证统一[15] [16]。三焦内通脏腑调气机，玄府外联四肢畅气路。玄府与三焦结构功能相似，联系紧密。在病理上，玄府病变则会导致三焦气机失宣、营血水液通行乏力，三焦病变则通利受阻、玄府开阖失司，二者共同起到畅通气机、输布营血津液、调畅神机的作用[17]。三焦玄府系统是空间结构内大到脏腑官窍，小到皮肤腠理的组织间隙交错而形成的一个复杂的网络通道系统[18]，其作为人体的运输系统，通过气机升降出入的运动，在外与自然相应，在内维持着五脏的协调运转，调节着气、血、津液间相互转化、输布和流注的生命过程。

3. 三焦与RA

三焦负责津液和原气的输布，人体细胞外液通过物质交换为组织细胞提供所需营养，将二者比较可得其具有相似性[19]。三焦通畅，气血正常运行，才能荣养腠理；若“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御……则便为历节”。在《灵枢·本藏》中所言“三焦膀胱者，腠理毫毛之应”表明了三焦的功能与肌肉腠理之间存在密切关联，这提示着身体内部各部位之间的微妙互动和相互影响。现代研究表明，三焦涵盖了从胸腔、腹腔、盆腔、颅腔等大型腔隙结构，到各种组织细胞膜和细胞内间质结构的范围[20]。疏利三焦法对于免疫紊乱大鼠有治疗作用，其作用机制可能与降低血清中TGF-β1、IL-6、Gd-Ig A的含量有关。三焦功能失调则会引发风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等结缔组织病变。从动物实验[21]-[23]的结果看，宣畅三焦方能明显提高巨噬细胞的吞噬功能，增强细胞免疫的作用，很好地改善风湿病患者的肌肉收缩及疼痛症状。

4. 玄府与RA

现代医学认为，风湿免疫类疾病与人体免疫功能的紊乱有关[24]。免疫功能是机体识别和排除抗原性异物、维持自身体内平衡的重要机制，类似于中医中的卫气作用[25] [26]。因此，免疫紊乱可视为体内营卫功能的失常。作为营卫之气通行的门户，玄府必然会发生病变。气血津液经经络、三焦传玄府，布散脏腑周身。玄府是人体气血津液布散流通的门户，易受邪气阻滞影响，与RA发病密切相关。根据玄府理论，RA初期可能由于外邪阻闭玄府，导致气血津液不能正常布散，水湿痰瘀积聚，因此玄府阻塞是RA发病的主要病机，治疗应以通畅玄府为主要治疗原则[27]。

5. 畅三焦，通玄府治疗RA

5.1. 畅三焦以治其本

五脏与三焦相互作用，三焦是气液流通的通道，五脏精气在三焦通路中相互资助、传递和转化，三焦的气化功能正常是五脏协调运作的基础[28]。三焦膜系是气血津液运行的重要通道。类风湿关节炎主要分为活动期和缓解期[29]。活动期的主要病机为膜系阻滞，治疗以驱邪为主；而缓解期的病机为膜系失荣，治疗则以扶正为主，以恢复膜系的宣通功能。外通性膜系是主要的驱邪途径，治疗上采取疏利三焦、分消走泄的方法，同时需行气活血以疏通内通性膜系，并全程注意保护肾膜，维持膜系正常功能。张仲景认为“元真通畅，人即安和”调畅三焦既是驱邪之法，又有清源扶正之意。在选药上，以宣通为主要原则调畅三焦，优先选择化湿行气和流动性强的药物，以确保三焦通畅且没有积滞[30]。

5.2. 通玄府以治其标

开通玄府的闭塞是RA治疗的基本原则[31]。通过疏通玄府，顺应其通利的特性，调畅气血津液，从而祛除水湿痰瘀，恢复筋膜的生理功能，进而缓解各种症状。开通玄府法是恢复玄府功能的治疗方法，通过直接和间接开玄使枢机通利、三焦畅达、腠理宣通、营卫调和，从而为邪气提供出口[32]。叶汝萍[33]等在此基础上将其分为直接开玄和间接开玄：直接开玄直接作用于玄府以恢复其通利，间接开玄则通过促进气血津液运行来实现开通玄府的目的。

6. 结语

中医理论认为，三焦为中渎之府，气化出焉。玄府为气机出入升降之道路门户，同时也是水液代谢之通道。“三焦–玄府”理论是整体与局部的统一，通过调三焦气机，畅玄府开阖，使“三焦–玄府”气液宣通，改善关节炎症和疼痛，达到治疗目的，为中医药治疗类风湿关节炎提供新思路。

NOTES

^*通讯作者。