多囊卵巢综合征肾虚证的研究进展

Research Progress on the Polycystic Ovary Syndrome with Kidney-Deficiency Type

摘要: 多囊卵巢综合征(PCOS)是严重困扰女性的生理与心理的生殖内分泌疾病。其病机复杂，中医证型多样，以痰湿证与肾虚证为主要证型。众多医家认为肾虚是PCOS发生发展的基本病机。文章围绕PCOS肾虚证的病机、证型分布、临床表现及中医治疗概述其中医证治研究进展，以期为PCOS临床诊疗提供参考。

Abstract: Polycystic ovary syndrome(PCOS) is a reproductive endocrine disease that seriously bothers women’s health from physiology and psychology. PCOS has complex pathogenesis and many kinds of traditional Chinese medicine syndrome differentiations in which phlegm-dampness and kidney-deficiency as the main types. Many traditional Chinese medical scholars believe that kidney deficiency is the basic pathogenesis of PCOS. This article summarized the research progress of kidney-deficiency in PCOS, based on the pathogenesis, syndrome distribution, clinical symptoms, and traditional Chinese medicine treatments, to provide a reference for the clinical diagnosis and treatment of PCOS.

1. 引言

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)在我国19~45岁女性中的发病率为5.6% [1]，是育龄期女性常见的生殖内分泌疾病，以高雄激素血症、排卵障碍、超声下卵巢多囊样改变及外周血抗苗勒管激素(AMH)水平升高为主要临床特征[2]。中国传统医学没有“多囊卵巢综合征”的病名记载，现代医家根据该病的临床表现，将其归为“不孕症”“月经后期”“闭经”“崩漏”等范畴。PCOS的发生是由于肾、脾、肝三藏功能失调，产生痰浊、瘀血等病理产物，影响“肾–天癸–冲任–胞宫”生殖轴的功能。该病多表现为虚实夹杂证候，临床常见肾虚兼证[3] [4]。许多医家认为肾虚是该病的基础病机[5]，本文基于此，对PCOS的中医病机、证型、治疗展开综述。

2. PCOS肾虚证的病机

PCOS的发病机制复杂，至今仍未阐明。西医学对其病机的研究多从下丘脑–垂体–卵巢轴功能紊乱[6] [7]、糖脂代谢紊乱[8]、慢性低度炎症[9]、氧化应激[10]、肠道菌群失衡[11]等方面进行。中医学对于PCOS的病机有独特的见解，多项证候要素研究[12]-[14]发现，多囊卵巢综合征的病位证素依次为肾、肝、脾，病性证素以血瘀、痰湿、气滞为主，证型多为本虚标实证。由此认为，该病的发生、发展与肾、肝、脾三藏的功能密切相关。

3. PCOS肾虚证的中医证型分布及临床表现

3.1. PCOS肾虚证的证型分布规律

在育龄期PCOS患者中，肾虚证者占有较大比例，多兼痰湿、血瘀、气滞等实性病证[15]-[17]。有研究收集2015~2017年518例PCOS患者临床资料进行横断面调查，统计其临床特征、证素及证型分布，结果发现以月经稀发、不孕为主要临床特征，病位证素以肾为主，最常见的证型为肾虚血瘀型[18]。有学者梳理CNKI数据库、CHKD专利全文数据库和中国百年百名中医临床家丛书，筛选出2016年前的辩证治疗PCOS的完整方剂352个，并建立数据库，分析发现109种证候组合，频次较高的5种依次为肾虚血瘀型、肝郁肾虚型、痰湿型、痰血瘀结型和气郁血瘀型[19]。有学者检索1998~2018年知网、维普、万方、CBM数据库中关于PCOS辨证或治疗的研究文献，纳入44篇符合纳入标准的文献，涉及47种中医证候，肾虚证、痰湿证居病例数前2位，高频次证型依次为肾虚证、痰湿证、肾虚血瘀证、肾阴虚证、气滞血瘀证[20]。可见肾虚证是PCOS常见的中医证型。

3.2. PCOS肾虚证的临床表现

PCOS的证候分型较多，临床较常见的与PCOS肾虚证相关的证型为肾虚痰湿型、肾虚肝郁型、肾虚血瘀型，单纯具有肾虚症状的患者较少，分为肾虚型、肾阴虚型、肾阳虚型[17] [21] [22]。PCOS肾虚证多表现为婚久不孕、月经稀发或闭经、月经不调、月经量少、腰膝酸痛、头晕耳鸣。肾虚证类型不同，临床表现亦有不同。若为肾气虚，则月经色淡、质稀、性欲冷淡；若为肾阴虚，则月经色红、质稠、形体消瘦、面额痤疮、手足心热，舌红少苔，脉细数；若为肾阳虚，则带下清稀、量多、形体较胖、小便清长、大便时溏，舌淡苔白，脉沉细弱；若兼痰湿，则见月经色淡质黏、带下清稀量多、体胖、多毛、胸脘胀闷、神疲肢倦，舌淡胖、边有齿痕，脉沉滑；若兼肝郁，则见月经先后无定期、经行有块、经前乳胀、经行腹痛、精神抑郁、心烦易怒，脉弦；若兼血瘀，则见经色紫黑有块、腹痛有定处、面色晦暗、多毛、面额痤疮，舌质紫暗、有瘀斑瘀点，脉沉弦涩。

4. PCOS肾虚证的中医治疗

4.1. 中药辨证分型治疗

临床上治疗PCOS肾虚证以补肾为基本大法，根据患者的临床表现，辨证选择不同的补肾之法，如补肾填精、温肾助阳、补肾益阴。根据相应的兼证特征，选用化痰、疏肝、活血等治法。

4.1.1. 补肾化痰

补肾化痰即为补肾健脾、化痰祛湿，临床上常采用补肾化痰法治疗PCOS肾虚痰湿型。该型患者常有更严重的糖脂代谢紊乱，以肥胖和胰岛素抵抗(IR)为重要特征[17]。研究[23]表明，补肾化痰方治疗多囊卵巢综合征具有多成分、多靶点、多通路的特点，动物实验验证发现，补肾化痰方可通过上调MAPK1蛋白表达介导PI3K-Akt通路，改善PCOS患者症状。王阳等[24]筛选肾虚痰湿型BMI ≥ 24 kg/m²的PCOS患者39例，给予补肾化浊方治疗，发现其可显著改善月经后期及高BMI，促进排卵。沈绍功教授巧用痰虚分治序贯法治疗以肾虚、痰浊为核心病机的PCOS，先以温胆汤加减清利痰浊，后予杞菊地黄汤加减调肾之阴阳[25]。朱玥如等[26]对于肾虚痰湿型PCOS的治疗，采用滋肾祛痰方加减(女贞子、墨旱莲、山茱萸、山药、炒白术、炒白芍、熟地、茯苓、丹皮、丹参、菟丝子、杜仲、苍术、厚朴、续断、炒薏仁等)，较西药治疗的临床总有效率高。

4.1.2. 补肾疏肝

补肾疏肝法常用于治疗PCOS肾虚肝郁型。该型患者发病年龄较小，以青春期多见，以临床或生化高雄激素血症为重要特征[17]。有学者通过数据挖掘探究补肾疏肝法用药规律，筛选核心中药8味，其中2对核心药对(柴胡–白芍：疏肝理气；熟地黄–山茱萸：补肾填精)；运用网络药理学分析得出，补肾疏肝中药可通过调控PI3K-Akt、MAPK、NF-κB等通路发挥抗氧化、抗炎、改善糖脂代谢等作用，治疗PCOS [27]。王金权教授以补肾填精、疏肝解郁为法治疗肾虚肝郁型PCOS，自拟经验方王氏变化逍遥散，药用醋柴胡、当归身、炒白芍、菟丝子、陈皮、紫河车、焦白术、甘草、白云苓、紫丹参[28]。孔鑫靓[29]观察46例肾虚肝郁型多囊患者应用补肾解郁调冲方前后的身心症状，发现该方能改善患者临床症状，调节情绪。康志媛教授认为PCOS伴抑郁的主要证型为肾虚肝郁，以补肾疏肝调经为治疗大法，以补肾疏肝方为基础方，方药如下：菟丝子、熟地、柴胡、白芍、白术、益母草、炙甘草、当归、丹参[30]。

4.1.3. 补肾活血

补肾活血法多用于治疗PCOS肾虚血瘀型。该型患者病程较长，临床常见闭经和双侧卵巢多囊样改变[17]。网络药理学研究[31]发现补肾活血方的活性成分74种，关键成分槲皮素、山奈酚等可通过调控PI3K-Akt等通路降低黄体生成素及睾酮水平、改善IR、促进卵泡发育、改善卵巢组织病理形态，治疗PCOS。薄晓莉等[32]发现运用毓麟汤加减分经期治疗，能调控肾虚血瘀型PCOS患者免疫细胞活性，促进卵子排出，调节性激素水平。马堃教授认为PCOS不孕的病机主要是肾虚血瘀导致冲任失调，临床常以补益肾阴、肾阳药与活血化瘀药灵活配伍[33]。尤昭玲教授自拟PCOS内服方以温肾填精、活血利水、调畅冲任，促进卵子排出[34]。二位教授均重视分经期论治，根据月经周期不同阶段阴阳消长规律，灵活加减、变更方药，临床疗效明显。

4.2. 针灸治疗

针灸治疗操作简单、见效明显，近年来在PCOS治疗中广泛应用。一项基于网络针灸学探讨针刺治疗PCOS的研究纳入68篇文献的穴位及作用靶点，筛选出14个核心靶点，提出针刺治疗PCOS的作用通路可能为HF-1、PI3K-AKT等，表明针刺可改善机体的慢性炎症反应、雄激素水平、IR、BMI指数、卵泡发育及排卵，提高PCOS不孕患者的妊娠率与优质胚胎率[35]。王丽娟等[36]采取温肾核归饮(桑寄生、菟丝子、否拉哼、参赛、川断、淫羊藿、益母草、当归、赤芍、山药、甘草)联合温针治疗PCOS不孕肾虚痰湿证，疗效高于单纯使用中药组，排卵率、妊娠率明显提高。郭晶晶等[37]研究发现，电针与中药联合应用能提高多囊IVF-ET患者的临床妊娠率、降低患者自然流产和卵巢过度刺激综合征的发生率。何丹娟等[38]在研究PCOS不孕肾虚痰湿证治疗时指出，在中药、西药基础上，配合脐腹铺姜灸可显著提高患者持续妊娠率。施冬青等[39]以中药联合针灸治疗肾虚肝郁型PCOS不孕患者，发现在疗效上优于西药组，调节性激素水平、改善临床妊娠率。

4.3. 中西医结合治疗

研究发现，在中医辨证论治的同时，联合西药治疗PCOS肾虚证，能取得更好的临床疗效，缓解西药的副作用。一项荟萃分析表明，中药联合西药在改善症状、调节性激素水平、纠正IR方面优于单用西药[40]。潘飒等[41]采用温肾化痰调经方联合西药治疗肾虚痰湿型PCOS，连续治疗3个疗程后，血清黄体生成素(LH)、LH/FSH、AMH、糖脂代谢水平均低于常规西药组。韩明昕在常规使用优思悦的基础上，联合应用毓麟珠加减治疗肾虚痰湿型PCOS，发现两组近期疗效相当，加用中药组远期疗效更优[42]。郝松莉等[43]辨证治疗PCOS伴胰岛素抵抗，补肾化痰方加用西药组可更好地调节性激素、降低胰岛素抵抗、抑制炎症反应。余瑾等[44]治疗肾虚痰湿型PCOS时，应用中药配合盐酸二甲双胍，患者不良反应发生率明显降低。

4.4. 其他治疗

临床上除中药、西药、针灸治疗外，还有多种治疗方法也取得了极好的临床疗效，如：运动体疗联合中药、穴位埋线、脐针、音乐疗法等。

崔延捷等[45]采用运动体疗联合补肾化痰祛瘀方治疗超重型和肥胖型PCOS，改善其相关症状、降低BMI、纠正糖脂代谢异常，较单纯中药组，疗效更佳。方朝晖教授应用穴位埋线治疗PCOS，辨证选穴以达到益肾填精、调经助孕的目的[46]。郑婷等[47]研究脐针联合来曲唑的疗效发现，治疗组PCOS不孕患者的子宫内膜增加厚度显著高于来曲唑组，临床妊娠率更高，自然流产率更低。杨筝等[48]研究发现五音疗法配合中药可调节患者焦虑抑郁状态，改善患者临床症状及生活质量。

5. 小结

综上所述，相比于常规西药治疗，中医辨证治疗PCOS肾虚证大有优势。中医理论丰富，对PCOS肾虚证的病机理解系统深入；中医治疗方式多样，在中医辨证理论指导下，中药、针灸治疗PCOS肾虚证的疗效显著。但目前中医医学流派众多，仍未对PCOS形成统一的认识，PCOS的中医证型及诊疗方案仍需进一步完善。

NOTES

^*通讯作者。