摘要: 室性早搏是一种常见的临床疾病，属于中医“心悸”范畴，其主要治疗方法为药物治疗和射频消融术，存在一定局限性。“阴火”理论由金元四大家之一的李东垣提出，以脾胃虚弱，“阴火”上乘为其病机特点，符合心悸病致病特点。本文将论述“阴火”理论与室性早搏的相关性，并试用该理论论治本病。
Abstract: Premature ventricular contractions are a common clinical disease, which belongs to the category of “palpitation” in Chinese medicine, and its main treatment methods are medication and radiofrequency ablation, which have certain limitations. The theory of “yin fire” was proposed by Li Dongyuan, one of the four great masters of the Jin Yuan Dynasty. It is characterized by weakness of the spleen and stomach, and upward encroaching of “yin fire” as its pathogenesis, which is in line with the pathogenic characteristics of palpitation. In this paper, we will discuss the correlation between the theory of “yin fire” and premature ventricular contractions, and try to treat this disease with this theory.
1. 引言
室性早搏(PVC)是一种室性心律失常，是由于心室心肌或浦肯野系统中异常冲动的形成或折返而发生的[1]。在普通人群中PVC的发病率为1%~4%，发病率随年龄增长而上升，75岁以上人群发病率高达69% [2]。我国PVC患者在心律失常患者中占比13.9%。PVC率逐年上涨，原因可能与吸烟、饮食结构不合理、身体活动少、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、睡眠不良及心理因素等([3], pp. 2-6)。临床上患者一般表现为心悸、心跳或“停跳”感，可伴有头晕、乏力、胸闷等症状[4]。作为一种慢性疾病，最终往往发展为PVC诱导的心肌病[5]。目前临床上对PVC的主要治疗方法为导管消融([3], p. 8)。近年来中医药在治疗PVC中，表现出一定的疗效，对症状及并发症都有一定的改善效果，副作用较手术治疗更小[6]。因此中西结合治疗在PVC的预防、治疗、康复过程中都有积极意义。
2. 中医对室性早搏的认识
2.1. 病名
PVC主要症状为心悸、胸闷，属于中医“心悸病”的范畴。心悸一词最早见于《黄帝内经》(后文均称作《内经》)。《内经•本病论》：“热生于内，气痹于外，足胫酸疼，反生心悸。”此时心悸只作为一个症状出现，非是现今所言的“心悸病”。《内经》中同时出现过“惊”“惕”“惊骇”等类似的症状用于描述本病。《伤寒论》中也有相关的表述：“身重心悸者，不可发汗。”“心动悸”“心中悸”等，同样来描述症状。在《金匮要略•惊悸吐血下血胸满瘀血》中将本病命名为“惊悸”，后世多延用此称谓。《济生方•惊悸怔忡健忘门》：“夫怔忡者，此心血不足是也”，首次提出怔忡，是心悸的另一相关病名。现代教材将“惊悸”与“怔忡”纳入同一门，即为“心悸”，较轻者为惊悸，较重者为怔忡。
2.2. 病因病机
本病病因病机历代医家多有论述。《内经•平人气象论》言：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”认为是宗气亏虚导致心悸；仲景认为津液亏损、心阳虚衰导致“心动悸”；成无己将心悸病机归于气虚并饮停；巢元方认为：“风邪搏于心，则惊不自安。”阐明了感外邪可引发惊悸；张锡纯认为心血亏虚，不能养神故发此病，或因痰饮停聚心下蒙蔽心火而发；唐容川认为心血不足则心火亢盛而致怔忡，或因痰饮阻滞心气，又或胃火上攻所致；王清任则认为瘀血内阻亦能导致心悸。以上种种，不胜枚举，纵观其言，无非虚与实，或因气、血、阴、阳虚少，或因痰饮、血瘀、气滞、火郁、六淫之邪阻滞。现代医家在此之上，也多有阐发。周亚滨教授认为脏腑功能失调，五脏阳气亏虚可导致心悸[7]；张建平教授认为脾胃受损、升降失调，使心肾水火不济，从而导致上热下寒是心悸病机的关键[8]；赵娟在《伤寒论》的基础上阐述了表里阳虚、气血虚弱导致心脏受损，或肾阳不振、肝气不舒、脾虚水泛累及心脏均可导致心悸[9]；姜德友教授将心悸的病机归纳为阳气、阴血不足，火热、痰饮、瘀血致悸[10]；许子健通过整理文献总结心悸的病因病机为感受外邪、心血不足、瘀血阻络、热扰心神、水饮凌心、阳气虚衰、阴虚火旺、饮食劳倦、情志失调[11]。
2.3. 从脾胃论治心悸
心悸论治，当从虚、痰、火、瘀[12]。心脉气血亏虚，补之当从脾胃，脾胃乃气血生化之源，《内经》云：“脾为孤脏，中央土以灌四旁。”“心受气于脾。”又云“食气入胃……浊气归心，淫精于脉。”水谷入于脾胃化生气血而充养血脉，故补虚必当补脾胃。又因脾土乃心火之子，《难经》曰：“子能令母实。”心脏之虚当补脾以实之。痰蒙心神，又当责之于脾。《伤寒论》言：“病痰饮者，当以温药和之。”痰饮之病，皆因脾胃虚弱不能运化水饮，水液泛滥，溢于它脏，又不能化，聚而成痰，蒙蔽心神，遂发心悸。当用甘温之药温养脾胃，使脾胃得运，水气得化而愈。火热攻心，亦可从脾胃治之，以甘温能除大热故也。《脾胃论•饮食劳倦所伤始为热中论》言：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛……心不主令，相火代之……火与元气不两立，一胜则一负……始生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”脾胃虚弱，阳气不升，邪火乘其位，故心中烦热而发心悸，故又言：“温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。”当补脾胃之气，令阳气生发，则阴火归其位而愈，不可苦寒直折，损伤胃气。瘀血内阻所致心悸，本当用活血化瘀之法，又当补脾胃。盖活血之药，非独攻瘀血，而兼动良血，血脉妄行，耗血伤气，又有出血之患，瘀血虽去，却伤正气，病症仍不能除，唯填新病[13]。当补脾胃以顾护正气，统摄血脉，则瘀血去而正气安和。综上所述，心悸亦可从脾胃论治。
3. “阴火”理论
3.1. “阴火”理论与心悸
中医学中阴火一词早在宋代庞安常著作中提及，而对其详细阐述从而产生阴火理论的则是李东垣[14]。阴火的主要致病原理是阴火乘于土位，《脾胃论》中提及：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”“脾胃虚则火邪乘之。”等均表达此义。但关于阴火的本质，后世提出了诸如心火说、肾火说、脾火说、脉中伏火说、三焦火说等[15]，无论何说，阴火均为内伤之火[16]。因此，依据“阴火”脾胃气虚、阳气不升、火乘土位的病机，李东垣设立了补脾胃、升阳气、泻阴火的治法。火邪致病，其性炎上，多扰心神。《内经》曰：“热生于内……反生心悸。”《脾胃论》言：“阴火太盛，经营之气，不能颐养于神……不能生血脉也。”“阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少……血减则心无所养，致使心烦而乱。”患者往往由于衰老或平素疏于调养而导致脾胃虚弱，阳气不能上升则阴火上乘，胸中邪热扰动心神，使心动过速，阴火灼热，耗血伤血，使心无所养，而失其节律，故而悸动不安。因此心悸可用补脾胃泻阴火之法治之。
3.2. 治“阴火”常用药物
阴火从脾胃虚中来，李东垣用补脾胃、升阳气、泻阴火之法，该法贯穿李东垣整个学术思想，《脾胃论》中诸多名方如：升阳益胃汤、补中益气汤、清暑益气汤等均涉及此法。补脾胃多用黄芪、人参、甘草，《脾胃论》中：“脾虚……必须用黄最多，甘草次之，人参又次之。”因脾胃虚而阴火盛，阴火盛又伤肺，故用黄芪补脾、甘草邪火、人参保肺，三者甘温共补中气。泻阴火或用甘寒或用苦寒，《脾胃论》有：“甘寒以泻其火则愈矣。”“以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下。”之法。甘寒多用生地、桑白皮等，苦寒则多用酒黄连、酒黄芩等。生阳气多用治风之药，东垣曰：“惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气。”常用葛根、柴胡、升麻、防风、羌活等。
4. 医案举隅
万某，男，77岁，2024年9月2日初诊，心悸反复发作20年，加重2周。患者20年前无明显诱因出现心悸，休息后缓解，患者未予重视，未进行系统治疗。曾在当地医院就诊，诊断为室性早搏，经治疗好转。后间断服用稳心颗粒、酒石酸美托洛尔。2周前无诱因加重，伴胸闷、气短、乏力、汗出，至当地医院就诊，2024年8月23日门诊心电图示：室性早搏。遂住院治疗。2024年8月24日动态心电图示：频发室性早搏，室性早搏总数13542次/24h。2024年8月30日出院时动态心电图示：偶室性早搏，室性早搏总数3425次/24h。嘱服用胺碘酮片。患者心悸仍每日发作，遂来就诊。查体：体温37.0℃，脉搏101次/分，呼吸27次/分，血压145/91 mmHg，心脏听诊可闻及二联律，各瓣膜听诊区无病理性杂音。患者既往体健，平素喜饮酒。刻下症见：心悸，间断性发作，胸闷，气促，后背疼痛，自汗出，乏力，急躁易怒，口干，纳差，食后胃胀、烧心，眠少易醒，大便软，小便频少，舌尖红，苔黄腻，脉沉弱，寸脉浮数。门诊心电图示：室性早搏；电轴左偏。西医诊断：室性早搏。中医诊断：心悸，气血两虚证。治法：补益气血，升阳降火。处方：黄芪50 g、人参10 g、炙甘草15 g、苍术20 g、生地20 g、酒黄芩10 g、黄连18 g、升麻10 g、柴胡10 g、当归10 g、丹参10 g、麦冬20 g、五味子10 g、吴茱萸3 g。7剂，水煎服，一日两次，早晚饭前温服，忌烟酒，忌生冷。
2024年9月10日二诊。心悸发作次数减少，诸症较前好转，小便仍频少，询问其无前列腺增生，舌红，苔薄黄，脉沉缓。门诊心电图示：室性早搏二联律。处方：上方加桂枝15 g。续服14剂。
2024年9月25日三诊。诸症皆好转，心悸未再发作，为巩固病情前来看诊。舌淡红，苔薄黄，脉沉。门诊心电图示：窦性心律。处方：首方改黄芪30 g、生地10 g、酒黄芩5 g、酒黄连5 g，去吴茱萸、苍术。14剂。
两月后电话回访，未再发作，已停药。
按：本病患者素喜饮酒，内有湿热，年岁已长，疏于保养，脾胃受损，气血不足，阴火上乘，故发此症。与东垣补脾胃泻阴火升阳汤加减，患者阴阳皆不足，阴火旺盛，灼烧肺阴故气促，加麦冬、五味子，合人参为生脉饮，共护肺脉。又加苍术燥湿，当归、丹参补血养血，加吴茱萸合黄连为左金丸，以治胃胀烧心。二诊诸症好转，效不更方，仍见小便不利，思其下焦阳虚，又恐肉桂、附子助阴火，故仅用桂枝通阳化气。三诊诸症皆好转仍见脉沉，是其气血仍不充盈，故将诸药减量，以调补其气血。
5. 小结
阴火理论作为李东垣学术的核心理论，可以广泛运用于多种临床疾病的论治。运用阴火理论论治室性早搏虽在临床上有较为显著的效果，但中药汤剂由于需要煎煮时间，对于病情危重且紧急的患者难以迅速使用，在临床中应视患者情况而制定治疗方案，运用中西结合的方法可以适用于更多的情况，并显著提高临床疗效。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。