摘要: 目的：探讨经鼻胃镜在上消化道癌群体筛查中的应用价值。方法：2021-6-12至2024-6-23应用日本富士胶片提供的经鼻胃镜EG-580NW在甘肃省15个县区中对2995人进行上消化道癌内镜筛查，统计并分析其插入成功率、舒适度、不良反应、肿瘤及癌前病变发生率。结果：2995人次中92.2%一次插入成功，2.3%一侧失败改另一侧成功。检查过程中鼻腔不适8.7%、鼻部疼痛15.3%、鼻出血10.6%、恶心欲吐19%、咽喉不适或疼痛11.1%。检查后询问下次检查的意愿：94.39%愿意再次接受经鼻胃镜，3.24%愿意经口胃镜，另有2.37%愿意接受无痛内镜。结论：经鼻胃镜是上消化道癌群体筛查的有力武器，患者有较高的耐受性和依从性，可提高早癌和癌前病变的发现率。
Abstract: Objective: To explore the application value of transnasal gastroscopy in population-based screening for upper gastrointestinal cancer. Methods: From June 12, 2021, to June 23, 2024, 2995 individuals underwent endoscopic screening for upper gastrointestinal cancer using the transnasal gastroscope EG-580NW provided by Fujifilm in 15 counties and districts of Gansu Province. The success rate of insertion, comfort level, adverse reactions, and incidence rates of tumors and precancerous lesions were recorded and analyzed. Results: Of the 2995 participants, 92.2% experienced successful insertion on the first attempt, with 2.3% requiring a change to the opposite nasal passage. During the procedure, 8.7% reported nasal discomfort, 15.3% experienced nasal pain, 10.6% had nasal bleeding, 19% felt nauseous, and 11.1% reported throat discomfort or pain. Post-examination, 94.39% expressed a willingness to undergo transnasal endoscopy again, 3.24% preferred transoral endoscopy, and 2.37% opted for a painless endoscopy method. Conclusion: Transnasal endoscopy proves to be an effective method for population screening of upper gastrointestinal cancers, with high patient tolerance and compliance. It has the potential to enhance the detection rates of early-stage cancers and precancerous lesions.
1. 引言
内镜检查是上消化道癌筛查中最直接、准确的方法，但普通经口胃镜插入的痛苦使得无症状的筛查对象难以接受。经鼻胃镜减少了检查的不适感，提高了患者满意度，并且对心肺功能的副作用较少，因此日本自2016年起，流行在人群社会性胃癌筛查中使用经鼻胃镜[1]。我国上消化道癌群体筛查中通常普通经口胃镜或在镇静状态下进行，尚未见使用经鼻胃镜的报道。笔者及同事应用于甘肃上消化道癌筛查，现将结果报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 筛查对象
2021-6-12至2024-6-23在甘肃8个地市的15个县区中应用富士胶片提供的搭载LCI和BLI的经鼻胃镜EG-580NW进行群体性上消化道癌筛查，筛查对象为无症状健康人群及胃癌高危人群。
2.1.1. 入组标准
(1) 原则上年龄40~80岁，但有高危因素者可放宽限制。
(2) 知情同意。
2.1.2. 排除标准
(1) 距上次胃镜检查间隔时间一年内。
(2) 胃大部切除术手术史。
(3) 两周内服用PPI或H2受体拮抗剂。
(4) 影像、肿瘤标志物等检查高度怀疑罹患肿瘤可能。
(5) 有下列一种或多种症状：
6个月内缺铁性贫血、12个月内消化道出血(黑便、血便等)、体重减轻(非减肥原因6个月内体重减轻 ≥ 4.5 Kg)、经常性腹泻、吞咽困难或哽噎感、腹部肿块。
(6) 有以下任何一种疾病史：
食管癌、胃癌、结直肠肿瘤、息肉病、炎症性肠病、其它器官恶性肿瘤(乳腺、卵巢、子宫及泌尿系统等)。
(7) 严重心、肝、肾功能不全或严重精神疾患。
2.2. 材料与方法
胃镜：富士胶片提供的搭载LCI和BLI的超细内镜EG-580NW，外经5.9 mm，视角140，活检孔道直径2.0 mm，弯曲度(U/D/R/L) 210/90/100/100。
2.2.1. 操作医生
(1) 可熟练掌握经鼻内镜操作的有3年工作经验的内镜医生。
(2) 胃镜诊疗总病例在2000例以上。
(3) 使用蓝激光内镜LCI模式行常规内镜检查操作病例数100例以上。
(4) 参加过此次筛查前培训。
方法：参照“中国早期胃癌筛查流程专家共识意见2017”[2]，采用消化内镜结合病理活检的标准化筛查流程。
前处置：经鼻胃镜检查前15 min，将1袋链霉蛋白酶和1袋碳酸氢钠加水50~80 mL，振荡溶解后口服；利用鼻腔在不锈钢弯盘出气面积观察鼻腔通气情况；选择较通畅的一侧，喷入2%利多卡因喷剂，再缓缓注入2~3 mL；内镜先端部涂抹利多卡因胶浆，起到润滑及麻醉作用。
检查方法：受检者左侧卧位，经鼻缓慢插入胃镜(尽可能从中鼻道进入，狭窄者可从上鼻道或下鼻道进入)，若两侧经鼻路径均失败，则改为经口路径；依次观察鼻腔、口腔、口咽、下咽及喉部；白光观察食管、胃、十二指肠，退镜时用LCI观察十二指肠和胃，BLI观察食管和咽喉。常规胃窦大小弯及体下部小弯侧活检3块，怀疑病变时按需要更换放大内镜并另外活检。筛查全过程中，严格遵循医学伦理原则，确保每位参与者的知情同意。
2.2.2. 结果
共筛查3462人，其中资料完整者2995人。男:女为1545 (52%)：1450 (48%)。年龄如下表1。
既往有976例(32.6%)曾进行胃镜检查，其中150 (15.37%)经鼻内镜，809 (82.89%)经口内镜，17 (1.74%)为无痛内镜。
Table 1. Age groups
表1. 年龄分组
年龄 |
例数 |
<40 |
214 |
40~49 |
810 |
50~59 |
1310 |
60~69 |
524 |
70~79 |
113 |
>80 |
8 |
2995例中2830例(94.5%)经鼻插入成功。其中2761例(92.2%)经原定鼻侧成功，69例(2.3%)原定鼻侧插入失败改换另一侧成功。164例(5.5%)经鼻失败改经口，另有1例(0.03%)因恐惧直接拒绝经鼻而经口成功。
经鼻检查成功的2830例中，有鼻腔不适260例(8.7%)，鼻部疼痛457例(15.3%)，其中轻(能接受，无表情改变) 442例(14.8%)、中(勉强能接受，表情稍有改变) 31例(1%)、重(基本不能接受，痛苦表情) 12例(0.4%)；鼻出血317例(10.6%)，其中轻(血丝) 301例(10.1%)、中(流血易止) 16例(0.5%)、无严重出血。恶心欲吐539例(19%)，其中：轻494例(16.5%)、中40例(1.3%)、重5例(0.2%)。咽喉不适或疼痛314例(11.1%)：其中轻(能接受，无表情改变) 286例(10.1%)，中(勉强能接受，表情稍有改变) 26例(0.9%)，重(基本不能接受，痛苦表情) 2例(0.1%)。检查后询问下次检查的意愿：94.4% (2827)愿意接受经鼻胃镜，3.2% (97)愿意经口插入，另有2.37% (71)愿意接受无痛胃镜。
本次筛查共发现癌或癌前病变48例(1.6%)，其中胃部病变41例，食管病变7例。38例(79.1%)为早癌或癌前病变。如表2。
Table 2. Gastroscopy results
表2. 胃镜检查结果
内镜结果 |
病例数 |
早期胃癌 |
24 |
进展期胃癌 |
7 |
低级别上皮内瘤变 |
5 |
高级别上皮内瘤变 |
4 |
早期食管癌 |
4 |
进展期食管癌 |
3 |
进展期胃癌合并食管高级别上皮内瘤变 |
1 |
结合血清学检测，内镜下发现HP感染率为52%，发现萎缩性胃炎35%，肠上皮化生30%。
3. 讨论
在世界范围内上消化道癌发病率正在逐年下降[3]，但甘肃省无论发病率和死亡率仍然排在肿瘤第一位[4]。降低上消化道癌死亡率的最好方式就是通过筛查以早期发现。目前虽然有影像学、血清学等技术，但胃镜检查结合组织病理活检是目前最重要、最可靠的方法。该检查不仅能直视黏膜病变，还能直接取病变部位进行组织病理活检，其筛查准确率高于其他筛查方法。日本早在1983年，就将胃癌筛查纳入了国民癌症筛查计划，利用上消化道钡餐造影对40岁及以上居民每年进行一次胃癌筛查。多年来随着血清学、胃镜检查等筛查方法的不断发展，日本的胃癌筛查策略也在不断修订完善。如在2008年制订的《胃癌筛查指南》中推荐使用X射线检查进行胃癌筛查，而2014年又修订了筛查指南，建议将胃镜用于人群胃癌筛查[1]。
普通的经口胃镜由于插入痛苦，难以被无症状的筛查人群普遍接受。为此在日常临床中可以采取镇静麻醉，但又增加时间成本和经济成本，也带来了麻醉风险，并不适合于人群筛查。近20年来经鼻胃镜的问世，其纤细、柔软的外经使得其通过鼻腔进入上消化道，而镜身在咽部平行于咽后壁，从而大大减轻了恶心、呕吐等反应。笔者于2006年在西北地区率先开展经鼻胃镜检查，曾对比经口和经鼻途径对患者心率、血压的影响，二者之间有显著性差异[5]。甚至将其作为胆道镜应用于困难胆管结石的直视下碎石或观察胆管取石后的残留也是安全有效的[6]-[9]。Mori等[10]也有类似报道。因此2016年由日本胃肠道癌筛查学会制定的胃镜筛查手册中推荐经鼻胃镜作为筛查技术[5]。国内除束长存等[11]使用超细鼻胃镜联合色素染色进行门诊机会性筛查，认为超细鼻胃镜因镜身柔软，患者检查忍受性好及内镜随访依从性高，基层消化内镜医生掌握该项检查技术容易，可作为基层医疗单位筛查上消化道早期胃癌及癌前病变的有效方法之一。
经鼻胃镜在插入前，观察鼻腔出气面积初步判断通气状况对提高插入成功率有帮助，尤其对存在鼻中隔偏曲而偏曲方向不明时，本研究中使用此方法后92.2%患者可通过预定鼻腔插入成功，而通过对比外鼻孔大小则往往得出相反结果。如果一侧鼻腔难以通过，应避免强行插入造成鼻部疼痛和出血，更换另一侧往往容易成功。但对于脸型偏瘦的女性，鼻腔插入一旦疼痛明显，则及时更换为经口为宜。另外为了顺利完成经鼻内镜检查，应当注意：(1) 通过鼻腔时不要过度打镜角，因为鼻腔空间狭小，通过中鼻甲下方或者下鼻甲下方插入内镜时，为了保证有足够的视野，需要稍微向上打镜角。但如果为了寻找更宽的插镜空间而过度向上打镜角，内镜弯曲部就有可能压迫鼻腔，导致患者产生强烈的疼痛。(2) 在通过咽喉部或插入十二指肠时，如果有抵抗感，可以追加润滑剂以减少摩擦。(3) 通过幽门时，嘱患者吸气并稍微解除向上的镜角；(4) 在进行深部插镜时，嘱患者吸气，稍微解除向上的镜角(变成向下打镜角)，这样就可以避免在插入十二指肠时施加不必要的力量。(5) 和患者进行适当的交流，有助于消除患者的紧张情绪，这对于避免鼻出血有很大的帮助。(6) 从鼻腔退出内镜时容易出现阻力，因此要放松镜角，在保持内镜拉直的状态下轻柔地退镜。
前处置在经鼻胃镜检查中极为重要，可改善患者舒适度，笔者曾在日本研修期间观察到所在医院有较多的步骤和严格的时间要求，患者检查中几乎无鼻腔疼痛和鼻出血，但将其应用于筛查则大大影响时间效率。本组仅使用利多卡因鼻腔喷入和滴入，因此仍然有各种不适感如鼻腔不适(8.7%)、鼻部疼痛(15.3%)、鼻出血(10.6%)、恶心欲吐(19%)、咽喉不适或疼痛(11.1%)，但基本不影响插入，检查后按摩或按压同侧鼻翼，可迅速减轻。通过检查后询问下次检查的意愿：绝大多数(94.4%)愿意接受经鼻胃镜。Dumortier等[12]使用对1100名患者进行无镇静的经鼻胃镜检查。成功率与本组相似(93.9%)，失败的原因为鼻插入不成功(62.7%)、患者拒绝(19.4%)和鼻痛(17.9%)。Garcia等[13]对比镇静下经口胃镜与经鼻胃镜，患者对筛查的满意度或愿意再次通过相同方法进行筛查之间没有显著差异。而经鼻胃镜在成本效益、筛查后恢复室时间等因素更有优势。Preiss等人[14]将150名患者随机分为三组，分别接受经鼻胃镜经鼻、经口和普通胃镜在局麻下进行经口胃镜检查；检查中必要时给予镇静麻醉。鼻内镜经鼻路径完成率为92%，6%需要添加麻醉，经口路径则18%需要麻醉，而常规胃镜检查44%需要镇静。
Yagi等[15]进行了一项研究，将450名患者，并随机分配到经鼻胃镜经鼻、经口及常规胃镜检查，经鼻入路组的不满意度、插入时的不适、检查时的窒息感和恶心均显著低于常规胃镜组。此外，心肺功能的比较显示，与心肌氧耗相关的双乘积(心率 × 收缩压 × 10−2)在常规胃镜的食管插入期间增加，而在经鼻入路检查期间几乎保持不变。提示经鼻胃镜UT-EGD是一种安全的检查方法。
而在本组中，经鼻胃镜在发现上消化道癌及癌前病变48例(1.6%)，部分地区阳性率高达2.89%，38例(79.1%)为早癌或癌前病变，均高于一般风险地区1%，高发地区2.0%、消化道癌早诊率50%的标准，证实了经鼻内镜在筛查中的有效性。
经鼻内镜在胃癌筛查中的应用减少了患者的不适感，提高了患者耐受度，并且对心肺功能的影响较小，因此能在人群上消化道癌筛查中发挥更大的作用。
NOTES
*通讯作者。