1. 引言
脑卒中，作为一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率的特点，已成为全球性的重大健康问题。在众多脑卒中患者中，手功能障碍是极为常见且严重影响患者生活质量的后遗症之一[1]。手功能受损不仅导致患者手部精细动作如抓握、捏取、书写等能力下降，还极大地限制患者的日常生活自理活动，如穿衣、进食、洗漱等，给患者及其家庭带来沉重的负担。在常规康复治疗基础上，重复经颅磁刺激(rTMS)治疗逐渐成为改善脑卒中后手功能障碍的重要手段[2]。多项研究显示，接受rTMS治疗的患者，其手部肌肉力量、关节活动度以及部分精细动作能力均有不同程度的提升，例如在握力测试中，治疗后平均握力明显增加[3]。但是部分患者对rTMS治疗反应不佳，仍存在手部功能恢复缓慢、难以达到理想功能水平等情况[4]。近年来，联合头针疗法在脑卒中后手功能障碍治疗中崭露头角，并获得了一致的临床好评。基于此，探讨对脑卒中后手功能障碍患者予以重复经颅磁刺激搭配头针联合疗法的效果，现报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
研究对象均选自日照市中心医院收治的共60例脑卒中后手功能障碍患者，对其进行随机对照研究。分组：常规康复治疗的20例，命名为对照组；常规康复治疗联合重复经颅磁刺激治疗的20例，命名为经颅磁刺激组；在常规康复搭配重复经颅磁刺激治疗中，施以头针疗法的20例，命名为联合治疗组。每组病患各有20例，年龄最小、最大极值分别为37~68岁，均值(53.19 ± 10.47)岁，病程最短15天，最长54天，均值(34.02 ± 14.11)天。各组患者的上述相关数据对比P > 0.05，具有可比性(见表1)，本研究获我院伦理委员会审批(批号2023-016-001)。
Table 1. Comparison of general information between three groups
表1. 三组一般资料对比
组别 |
n |
性别 |
年龄(岁) |
病程(天) |
男 |
女 |
联合治疗组 |
20 |
12 |
8 |
53.11 ± 10.52 |
34.05 ± 14.08 |
经颅磁刺激组 |
20 |
10 |
10 |
53.20 ± 10.41 |
34.07 ± 14.12 |
对照组 |
20 |
11 |
9 |
53.18 ± 10.45 |
34.01 ± 14.10 |
x2/t |
- |
0.100 |
0.021 |
0.009 |
P |
- |
0.752 |
0.983 |
0.993 |
2.2. 纳入与排除标准
纳入标准：1) 符合中华医学会神经病学分会制订的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中的诊断标准[5]，并经头颅螺旋CT或头颅磁共振成像确诊的脑卒中患者；2) 年龄在30~75岁之间，性别不限；3) 病程在脑卒中发病后2~12周之间，病情稳定，能够耐受针刺及康复等治疗者；4) 首次发病，单侧病灶，病变部位为单侧皮质下脑卒中(基底核、丘脑、内囊、放射冠)者，并经过临床评估均存在不同程度的手功能障碍；5) 无认知功能和沟通障碍，简易智力量表(Mimi-Mental State Examination, MMSE) > 7分，痉挛程度 < 2级(改良Ashworth分级)者；6) 自愿参与本临床研究，并签署知情同意书者。
排除标准：1) 有意识障碍不能配合康复治疗者；2) 病情不稳定，进展性脑卒中或者继发性脑卒中；3) 患侧上肢既往有周围神经损伤或周围神经病变；4) 既往有癫痫病史或者家族史；5) TMS-MEP检测，运动诱发电位不能测出者；6) 严重心、肺、肾功能不全患者；7) 刺激位置颅骨缺损、体内有金属植入物、心脏支架或起搏器、恶性肿瘤等TMS治疗禁忌证者。
2.3. 方法
3组患者均接受常规康复治疗，经颅磁刺激组在常规康复治疗的基础上增加健侧低频rTMS，联合治疗组在常规康复治疗的基础上增加健侧低频rTMS和患侧头针治疗。
常规康复治疗：采用脑卒中偏瘫常规手功能治疗方案，包括作业疗法、神经促通技术、日常生活能力(ADL)训练和必要的矫形器应用等。常规康复治疗每日1次，每次训练30 min，每周训练5天，共4周。
重复经颅磁刺激方案：采用南京伟思产磁刺激仪(Magneuro 100F型)，圆形线圈，最大刺激强度为6.0Ｔ，以健侧大脑半球M1区为刺激部位，于M1区手功能静息阈值诱发部位，连续10次刺激中运动诱发电位 > 50 uV，不小于5次的最小刺激强度为MT，刺激强度90% MT，刺激频率1 Hz，刺激时间为10 s，间歇时间为2 s，总脉冲数1000，每天1次，每周5天，共4周。
头针治疗方案：按照中国针灸学会《头皮针穴位名标准化方案》，选取顶颞前斜线(前神聪至悬厘穴的连线)中2/5；顶颞后斜线(百会到曲鬓穴的连线)中2/5。每天1次，每周5天，共4周。针具：中研太和牌一次性无菌针灸针，规格：0.30 mm × 40 mm。操作：患者取仰卧位或坐位，取顶颞前斜线中2/5、顶颞后斜线中2/5，常规消毒皮肤，使用0.30 mm × 40 mm中研太和牌一次性毫针，以15˚~30˚角进针刺入帽状腱膜下，进针1寸左右，针感以患者自觉热胀痛或医者感觉指下沉涩而紧为度，施以频率约为200次/min的捻转手法，持续捻转1~2 min，间隔8 min行针1次，留针30 min。
2.4. 观察指标
1) Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer Assessment Scale, FMA)：主要评估患者肢体运动功能障碍程度。本研究采用Fugl-Meyer评定腕、手指部分，仅对腕稳定性、手指运动功能进行评分，包括腕5小项、手指7小项，共12小项，每项评分分为3级(0分、1分、2分)，满分24分。评分越低，表明手部运动功能障碍越严重。
2) 改良Barthel指数量表(Modified Barthel Index, MBI)：主要评估患者日常生活活动(Activities of Daily Living, ADL)水平，包括修饰、进食、穿衣、洗澡、大小便、转移、行走等10项，每项评分为5~10分，满分100分。≥60分，生活基本自理；41~59分，中度功能障碍，表明生活需要帮助；21~40分，重度功能障碍，表明生活依赖明显；≤20分，生活完全依赖。评分越低，表明日常生活活动能力越差，依赖程度越高。
3) TMS-MEP检测(运动诱发电位)：采用南京伟思产(Magneuro 100F型)磁刺激仪，以患侧大脑半球为刺激部位，圆形线圈中心置于Cz区，以患侧拇外展肌为记录靶肌，测定运动诱发电位，采集测试结果中的潜伏期和波幅，用于评定患侧大脑皮质兴奋性情况，为减少误差，每位患者每次测试的刺激部位与靶肌均相同。
2.5. 统计学方法
通过统计学软件SPSS 22.0整理本研究数值，对于计量资料采用( ± s)表示，计量资料满足正态分布及方差齐性，比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用Bonfeironi检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 组间治疗前后FMA及MBI评分比较
组间治疗前后FMA运动功能评分及MBI改良指数评分变化相比，重复经颅磁刺激搭配头针疗法的联合治疗组，两项评分指标在治疗前后变化明显，改善情况组间比较有统计学意义(P < 0.05)，见表2。
3.2. 组间治疗前后诱发电位TMS-MEP比较
治疗前后三组的诱发电位TMS-MEP变化情况，联合治疗组改善更为明显，组间比较指标水平差异显著(P < 0.05)，见表3。
Table 2. Comparison of FMA and MBI scores before and after treatment in three groups [n, ( ± s)]
表2. 三组治疗前后FMA及MBI评分比较[n, ( ± s)]
组别 |
n |
MBI |
FMA运动功能 |
联合治疗组 |
|
|
|
治疗前 |
20 |
58.71 ± 16.95 |
2.51 ± 1.13 |
治疗后 |
20 |
77.87 ± 18.53** |
6.22 ± 2.34** |
经颅磁刺激组 |
|
|
|
治疗前 |
20 |
59.01 ± 17.03 |
2.58 ± 1.14 |
治疗后 |
20 |
70.19 ± 18.22* |
5.16 ± 1.67* |
对照组 |
|
|
|
治疗前 |
20 |
59.22 ± 17.14 |
2.64 ± 0.95 |
治疗后 |
20 |
65.76 ± 17.95* |
4.13 ± 1.24* |
注：*表示组内与治疗前比较，P < 0.05；**表示联合组治疗后组间比较，P < 0.05。
Table 3. Comparison of TMS-MEP evoked potential before and after treatment in three groups [n, ( ± s)]
表3. 三组治疗前后诱发电位TMS-MEP比较[n, ( ± s)]
组别 |
n |
波幅/mV |
潜伏期/ms |
联合治疗组 |
|
|
|
治疗前 |
20 |
0.67 ± 0.21 |
29.18 ± 2.09 |
治疗后 |
20 |
1.43 ± 0.41** |
26.07 ± 2.31** |
经颅磁刺激组 |
|
|
|
治疗前 |
20 |
0.66 ± 0.20 |
29.27 ± 2.14 |
治疗后 |
20 |
1.31 ± 0.33* |
26.95 ± 2.27* |
对照组 |
|
|
|
治疗前 |
20 |
0.69 ± 0.18 |
29.41 ± 2.19 |
治疗后 |
20 |
1.17 ± 0.23* |
28.10 ± 2.25* |
注：*表示组内与治疗前比较，P < 0.05；**表示联合组治疗后组间比较，P < 0.05。
4. 讨论
据统计数据表明，约有80%的脑卒中幸存者会出现不同程度的手功能受损，rTMS利用时变磁场作用于大脑皮质，通过调节皮质兴奋性，促进神经可塑性变化，从而在一定程度上改善手部运动功能[6]。但是rTMS治疗的长期效果稳定性也有待进一步提高，一些患者在治疗结束后的随访过程中出现功能倒退现象[7]。而近年来临床兴起的头针疗法，则通过刺激头部穴位，调节经络气血的运行，协同重复经颅磁刺激与常规康复治疗，进一步增强对神经系统的调节作用，提高整体治疗效果，促进患者身体机能的恢复与改善[8]。与rTMS联合应用时，可能从不同机制协同作用于受损的神经通路，弥补单一疗法的不足，为脑卒中后手功能障碍的治疗开辟了新的方向，有望进一步提高患者的康复效果，改善其生活质量。
研究结果显示，联合治疗组在FMA手功能评分变化、MBI改良指数等方面均显著优于另外两组，表明联合疗法在改善脑卒中后手功能障碍方面具有显著优势。从神经生理学角度来看，rTMS可调节大脑皮质的兴奋性，促进受损神经通路的修复与重塑。其通过产生的磁场作用于运动皮质，影响神经元的兴奋性和突触可塑性，进而改善手部运动功能[9]。而头针疗法基于中医经络学说，针刺头部特定穴位能够疏通经络气血，改善脑部血液循环，调节脑部神经功能状态。二者联合应用可能产生协同效应，头针疗法从整体上调节经络气血，为神经功能恢复创造有利的内环境，rTMS则更直接地作用于大脑皮质运动区，两者相互配合，增强了对神经功能的调节作用，从而更有效地促进了手功能的恢复[10]。在MBI改良指数评分中，联合治疗组的显著改善体现了联合疗法对患者整体功能状态的积极影响。手功能的恢复是提高日常生活能力的关键环节，联合疗法更好地促进了手功能的恢复，使得患者在穿衣、进食、洗漱等日常生活活动中的表现得到明显提升[11]。这证实rTMS联合头针疗法不仅仅局限于手部局部功能的改善，更有助于患者重新融入日常生活，提高生活质量。
结果可见，联合治疗组在治疗后，TMS-MEP潜伏期明显缩短，且与对照组和经颅磁刺激组相比，差异显著(P < 0.05)。潜伏期的缩短意味着神经传导速度加快，这可能是由于联合治疗对神经纤维的修复和髓鞘再生起到了积极作用。rTMS促进了大脑皮层神经元的兴奋性恢复，使得神经冲动的发放更加及时，而头针疗法改善了神经传导的微环境，减少了神经传导的阻滞，两者共同作用使得神经冲动能够更快地从大脑皮层传递到手部肌肉，从而缩短了TMS-MEP潜伏期[12]。联合治疗组的TMS-MEP波幅在治疗后显著增高，相较于对照组和经颅磁刺激组，具有统计学差异(P < 0.05)。波幅的增高反映了运动神经元的兴奋性增强以及肌肉的反应性提高。rTMS增强了大脑皮层运动区对肌肉的驱动能力，头针疗法则通过调节经络气血，改善了肌肉的营养和代谢状态，使肌肉能够更有效地接收和响应神经冲动，从而导致TMS-MEP波幅的增加[13]。这种潜伏期缩短和波幅增高的变化，进一步证实了联合治疗在改善神经传导功能和手部肌肉功能方面的优势。
5. 结语
综上所述，对脑卒中后手功能障碍患者行重复经颅磁刺激治疗基础上搭配头针联合疗法的疗效可观，可有效改善手功能障碍，提高患者的日常生活能力，临床应用前景良好。一些不足在本研究中也存在，如病例样本量较少及分组不够细化等。下一步研究拟对患者年龄、病变性质、病灶位置等进行分层研究，同时，增加更多的客观指标，以期对脑卒中后手功能的康复效果进行深入探讨。
基金项目
山东省中医药科技发展计划项目：头针与rTMS同步运动疗法对脑梗死患者下肢运动功能恢复的临床研究(2019-0862)。
NOTES
*通讯作者。