小孔镜在白内障术前进行视力预测作用的研究

Study on Using Pinhole Glasses to Predict Vision before Cataract Surgery

摘要: 目的：评价术前通过小孔镜检查小孔视力来预测白内障术后最佳矫正视力的有效性。方法：采用随机病例对照研究，选择2022年12月~2023年12月不同类型白内障患者202例354眼，在手术前依照LOCS II晶状体混浊分类标准进行分级，且分为A、B两组。术前小孔镜下检查的小孔视力作为术后预测视力，并将其与术后1 m最佳矫正视力(the best corrected visual acuity, BCVA)对照分析。结果：A、B两组术后视力较术前明显提高(P < 0.01)，A组术前小孔视力与术后BCVA完全一致率87.78%；B组术前小孔视力与术后BCVA完全一致率(14.13%)，假阴性率85.87%。A组术前小孔视力与术后BCVA一致率明显高于B组(P < 0.01)。结论：术前小孔视力检查对白内障术后视力预测的准确性与白内障核硬度有关，术前小孔视力对于白内障核硬度I~IV级患者的术后视力有较好预测效果，对于核硬度V级及以上的白内障患者应综合多项临床检查进行评估。

Abstract: Objective: To investigate the value of Pinhole glasses for predicting postoperative visual acuity in patients with cataracts. Methods: A randomized case-control study was conducted. Total 354 eyes (202 cases) with different types of cataract were enrolled from December 2022 to December 2023, according to LOCS II the lens opacities were classified and the cases were divided into two groups: group A and group B. Pinhole visual was performed with Pinhole glasses, which was compared with the best corrected visual acuity (BCVA) on 1 month after operation. Results: The postoperative visual acuity of all patients was significantly higher than that before operation (P < 0.01). In group A, the rate of complete agreement between the preoperative pinhole visual acuity and postoperative BCVA was 87.78%; in group B, the rate of complete agreement between the preoperative pinhole visual acuity and postoperative BCVA was 14.13%, and the false negative rate was 85.87%. The consistent rate of preoperative pinhole vision and postoperative BCVA in group A was significantly higher than that in group B (P < 0.01). Conclusion: The accuracy of preoperative Pinhole visual in predicting postoperative visual acuity is related to the nuclear hardness of cataract. For cataract patients with nuclear hardness grade I to IV, Pinhole glasses are relatively reliable for predicting postoperative visual acuity before the cataract surgery. For cataract patients with nuclear hardness grade V, it should be combined with relevant clinical examination.

1. 引言

白内障目前是全球首位致盲眼病，随着白内障显微手术技术的不断发展，白内障手术已从复明手术时代进入屈光手术时代，医患双方对手术效果的期望值不断提升，提前预测术后视力非常重要，所以术前准确地预判术后可能达到的最佳视力成为一个重要课题。我们在临床中术前采用小孔镜检查小孔视力来预测白内障术后视力，取得较好效果，现报告如下。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

随机选取2022年12月~2023年12月入我院眼科行白内障超声乳化联合人工晶体植入术的各类白内障患者202例354眼，其中男性98例162眼，女性104例192眼，年龄58~88岁，平均(73.1 ± 14.5)岁。术前视力手动~0.5，其中年龄相关性白内障182只眼，并发性白内障94只眼，代谢性白内障78只眼。白内障合并糖尿病视网膜病变42只眼，高度近视眼底病变48只眼，年龄相关性黄斑变性22只眼，青光眼术后14只眼，视网膜静脉阻塞6只眼。排除伴有影响视力的严重眼部疾病，包括急性青光眼、葡萄膜炎活动期及角膜病等和手术过程中出现严重的并发症或意外，如后囊膜破裂，晶状体皮质及核落入玻璃体腔，脉络膜暴发性出血等的患者。

2.2. 分组

术前运用裂隙灯显微镜观察晶状体情况，根据晶状体混浊程度按照LOCSⅡ分类标准[1]进行分级且分组，A组为晶状体皮质及核混浊度I~Ⅳ级者以及后囊膜混浊度I~Ⅲ级者，共262只眼；B组为晶状体近完全及完全混浊者，包括晶状体皮质混浊度V级者及后囊膜混浊度Ⅳ级者，共92只眼。

2.3. 术前小孔视力检查方法

术前散瞳后在试镜架上置直径约1 mm小孔镜片进行小孔视力测量，即为术前预测视力(preoperative predictive visual acuity, PPVA)，非术眼严格遮盖。所有患者的术前小孔视力检查均由同一位技术熟练医师完成。

2.4. 手术方法

所有患者均行白内障超声乳化联合折叠式人工晶体植入手术。采用表面麻醉下2:30角膜缘作l mm侧切口，11:30角膜缘作3 mm角巩膜隧道切口，在粘弹剂的保护下，连续环形撕囊，进行水分离及水分层，超声乳化晶体核，清除残余皮质，囊袋内植入后房型可折叠型人工晶体，水密角膜切口。术后常规使用皮质类固醇及抗生素滴眼液滴眼。所有患者的术前晶状体核硬度的分级及其手术的实施均由同一位医师完成。术后随访6个月，记录术后第1 d，术后1 w、2 w、1 m、3 m、6 m的最佳矫正视力(best corrective visual acuity, BCVA)。

2.5. 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以$\overline{x}\pm s$ 表示，两组内手术前后视力变化比较采用u检验；两组间术前视力与白内障术后BCVA一致性的比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组手术前后BCVA变化情况

A组术前BCVA为0.22 ± 0.10，术后1mBCVA为0.65 ± 0.18；B组术前BCVA为0.03 ± 0.12，术后1mBCVA为0.52 ± 0.29，两组术后视力较术前明显提高，差异均有统计学意义(P < 0.01) (见表1)。术中和术后所有术眼均未发生明显并发症。36只眼术后出现不同程度角膜水肿及后弹力层皱褶，均于1周内完全改善。

Table 1. Comparison of preoperative and postoperative BCVA between Group A and Group B

表1. A、B两组术前和术后BCVA的比较

组别	眼数(只)	术前BCVA	术后BCVA	u值	P值
A	262	0.22 ± 0.10	0.65 ± 0.18	33.80	<0.01
B	92	0.03 ± 0.12	0.52 ± 0.29	14.98	<0.01

3.2. 两组术前小孔视力与术后BCVA一致性比较

术后1 m的BCVA与PPVA比较，完全一致为符合，反之为不符合。完全一致表示：BCVA = PPVA；不符合分为假阴性和假阳性两种，假阴性表示：BCVA > PPVA，假阳性表示：BCVA < PPVA。A组262眼中有230眼(87.78%)术前PPVA与术后BCVA完全一致，26眼(9.92%)假阴性，6眼(2.29%)假阳性；B组92眼中仅13眼(14.75%)PPVA与术后BCVA完全一致，假阴性79眼(85.87%)。A组术前小孔视力与术后BCVA一致率明显高于B组，两组差异有显著统计学意义(χ² = 188.62, P < 0.01)。

4. 讨论

白内障患者由于屈光介质混浊，术前患者的眼底往往不能观察得非常清晰，这导致了对术后视力的预测存在一定的困难。随着白内障手术技术的不断发展，选择手术复明的老年患者越来越多，术前对高龄，合并糖尿病性视网膜病变，年龄相关性黄斑变性，高度近视脉络膜视网膜病变等眼底病变的白内障患者，如何简单快速准确地预估白内障术后视力，建立患者合理的手术期盼值，具有极其重要的意义。

白内障患者术后视力改善的程度主要取决于患者视网膜视神经的功能，尤其是黄斑部的视功能。早期临床上白内障术前通过瞳孔对光反应、色觉检查、光定位检查等方法粗略评估视网膜情况，来判断手术效果，但由于这些方法都不能完全反映黄斑的功能，所以对术后视力的预测价值不大。视觉电生理检测为一种非创伤性的客观检测手段，F-ERG和F-VEP是视觉电生理检测的两种具体方法，二者对晶状体接近或已经完全混浊的患者术后视力具有一定的预测性，但其检查过程复杂、耗时费力，而且设备较为昂贵[2]，无法给出定量判断，所以临床运用受限。在这种情况下，如何定量地了解屈光介质混浊患者的视网膜功能，成为一个重要的临床研究课题，这样就出现了视网膜视力这个概念。视网膜视力主要是指排除屈光介质的干扰，直接测量视网膜上分辨二维空间细节的能力[3]。临床上主要通过视网膜视力计来检测视网膜视力，视网膜视力计是一种将特定图像或视标投射到视网膜，直接反应视网膜的功能状态，不论屈光状态如何，激光均能通过一定程度混浊的屈光介质，在视网膜上形成干涉条纹[4]。目前，临床上较为常用的视网膜视力计是德国HEING公司LAMBDA 100视网膜视力计，较多的临床研究表明，视网膜视力计虽然具有相对较高的预测准确率[5] [6]，但也存在一定的局限性，比如对患者的配合及理解力要求较高，检查时间较长，检查前患者的眼睛不能接受强光刺激等弊端[7]。

小孔视力检查是判断由屈光不正引起视力异常的简单有效的方法，将一个针孔镜片放在眼前一般能快速鉴别视力低下是否由屈光不正还是由其他眼病引起[8]。由于小孔视力检查在预判屈光不正方面高度的敏感性和特异性，小孔视力成为社区视力筛查简单快速的方法[9]-[11]。我们在临床工作中试用小孔镜检查白内障患者术前小孔视力，作为预测白内障术后视力的一种手段，并在长期的实践过程中发现此方法在预测白内障术后视力方面具有一定的临床价值。

小孔镜成像清晰的原理与针孔照相机类似，由于入瞳成像光束足够细，大大减少了眼内弥散光环的干扰效应，同时降低晶状体周边部引起的球面像差和色像差，从而提高视功能。设想瞳孔为aa大时，集合的光落在黄斑区域遮盖的面积为a’a’，包括了100个视锥细胞，当瞳孔缩小到1/5aa大时，这时集合的光落在黄斑区域遮盖的面积为1/25 a’a’，仅包括了4个视锥细胞。这说明相同成像，小孔下需要更少的视锥细胞参与，可以更大程度影响小孔视力预测准确性的主要因素是晶状体核的混浊致密程度，在轻度混浊的病例中，特别是散瞳后，光线可以从混浊区域的间隙和晶状体周边部穿过，在黄斑区形成可识别的条纹。在本课题中，A组术前PPVA与术后BCVA的符合率达87.78%，A组晶状体皮质及核混浊度I~Ⅳ级者核患者的预测相关性较好，提示术前小孔镜检查小孔视力是预估晶状体皮质及核混浊度I~Ⅳ级者的术后视力的一种比较有效可靠的方法。本研究中B组术前PPVA与术后BCVA的假阴性率达85.87%，可能原因是核硬度为ⅴ级及以上的白内障因晶状体核及皮质明显混浊，小孔镜下光线的透过性差而不能到达黄斑区域，从而影响患者的分辨能力，患者实际的黄斑功能仍有大部分没有参与检查，所以容易造成假阴性结果。因此，对于这部分患者不能完全依赖小孔视力预测术后视力，而应该结合以往病史，眼部B超及OCT，电生理等多项检查谨慎判断。另外，我们发现术前存在的眼底病变，也影响小孔视力预测的准确性，26眼(9.92%)假阴性均为合并眼底病变患者，其中12眼为老年性黄斑变性，8眼为高度近视眼底病变，6眼为青光眼合并视神经萎缩。A组6眼(2.29%)假阳性，均为糖尿病患者，术后血糖控制不佳，出现不同程度的黄斑水肿。

综上所述，术前小孔镜下检查小孔视力对于IV级核以下白内障的术后视力有一定的预测性，且操作简单，易重复，值得我们临床借鉴。

基金项目

上海建工控股集团有限公司重点科研项目(24ZGZS-01)。

NOTES

^*第一作者。

^*通讯作者。